肺炎总论及各型肺炎李德渊副高.ppt

掌握内容肺炎的病理生理改变一般肺炎和重症肺炎的临床表现毛细支气管炎，腺病毒肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎的临床特点及诊断肺炎的治疗原则熟悉内容：小儿肺炎的常见病原体及肺炎的病理变化了解内容：小儿肺炎的几种分类方法,讲授目的和要求,系不同病原体或其他因素所致的肺部炎症典型的肺炎临床表现为：发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿罗音,肺炎的定义,肺炎是5岁以下儿童的常见病，在世界范围内,每年有1.56亿肺炎患儿，其中1.51亿在发展中国家肺炎是引起5岁以下儿童死亡最常见的病因，每年约200万儿童死于肺炎,流行病学,按病理及X线分类按病因分类按病情分类按临床表现典型与否分类按住院48小时前、后发生的肺炎分类,肺炎分类,支气管肺炎：以细支气管为中心的肺组织炎症大叶性肺炎：一个肺叶或一个肺段范围内的肺泡炎症间质性肺炎：肺泡上皮细胞及血管内皮细胞之间结缔组织炎症,按病理及X线分类,感染性肺炎：细菌、病毒、支原体衣原体、原虫、真菌非感染性肺炎：吸入性肺炎、过敏性肺炎,按病因分类,不同年龄儿童肺炎常见病原,病毒性肺炎占1435%，混合感染占840%细菌是引起重症肺炎的常见因素，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起大多数肺炎患儿死亡,儿童肺炎常见病原,2010年南非第二十六届国际儿科大会,急性肺炎：病程1个月迁延性肺炎：病程13个月慢性肺炎：病程3个月,按病程分类,轻症肺炎（mildpneumonia）重症肺炎（severepneumonia）重症肺炎是一个与时俱进的概念当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎,按病情分类,典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）,按临床表现典型与否分类,社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎，又称医院内肺炎,按住院48小时前后发生的肺炎,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因、病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗几种病原体引起的肺炎,支气管肺炎,病因（causeofdisease）,易感因素病原体诱因,病因,解剖生理特点免疫功能特点,易感因素,细菌：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌多见病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、某些柯萨奇病毒多见支原体、衣原体其他：真菌等,病原体,气候不当、护理不当、通风不良某些疾病因素：先天性心脏病、佝偻病、营养不良等,诱因,光镜下肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润,病理,病理,正常,肺炎,病理,细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主,病理生理（pathophysiology）,病理生理,病原体,支气管粘膜充血、水肿,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿、肺不张,换气功能障碍,呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变,缺氧，二氧化碳潴留,通气功能障碍,毒血症,毒素,肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,脑水肿、中毒性脑病,水、电解质、酸碱失衡,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,循环障碍、DIC,呼吸衰竭,毒血症,消化道出血、肠麻痹,病原体,病理生理,肺炎基本病理生理改变,1.低氧血症（最基本改变）(1).炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍(2).有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8(3).管腔狭窄，进出交换的气体量2.高碳酸血症气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症3.毒血症病原体毒素入血毒血症感染中毒症状,临床表现(clinicalmanifestation),发热：热型不一，新生儿可出现体温不升咳嗽：频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰气促：频率快、三凹征阳性、鼻翼煽动紫绀：血氧饱和度85%肺部固定中细湿罗音：肺底，脊柱旁，深吸气末明显全身症状：精神、食欲差等,一般肺炎临床表现,重症肺炎定义的历史变迁,重症肺炎是一个与时俱进的概念50年代初：中毒性肺炎：患肺炎后临床中毒状态严重，除肺部患病外,其他器官和系统亦出现相应中毒症状1964年,在第六届全国儿科学术会议上首次制定了小儿肺炎并发心衰的诊断标准，中毒性肺炎包括心衰、中毒性肠麻痹、中毒性脑病的提法开始沿用,WHO定义2002年WHO儿童急性呼吸道感染防治规划对重症肺炎的定义：在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎,重症肺炎定义,如何看待定义？当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时,即可诊断为重症肺炎,重症肺炎定义,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎，心力衰竭，DIC中枢神经系统-中毒性脑病消化系统-中毒性肠麻痹，消化道出血,重症肺炎临床表现,呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律改变按血气分析I型呼衰：PaO250mmHgSaO2180次/分烦躁不安，面色青灰心音低钝，奔马律肝脏进行性肿大，尿少，双下肢浮肿微循环衰竭或DIC,重症肺炎临床表现-循环系统,中毒性脑病烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视球结膜水肿，前囟隆起昏睡、昏迷、惊厥瞳孔改变：对光反射迟钝或消失呼吸节律不齐，呼吸心跳解离脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高,重症肺炎临床表现-中枢神经系统,中毒性肠麻痹：腹胀、肠鸣音减弱或消失消化道出血：呕血、便血,重症肺炎临床表现-消化系统,并发症（complication）,脓胸（empyema）：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱脓气胸（pyopneumothrorax）：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，即造成脓气胸肺大泡（pneumatocele）：细支气管管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂形成肺大泡其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症,并发症,辅助检查（diagnosticexamination）,外周血白细胞计数血液学检查：CRP、PCT细菌培养：血、痰、胸腔穿刺液等病毒学检查：抗原、特异性抗体、PCR,辅助检查,肺炎表现：双肺中内带、中下野可见大小不等的斑片影或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张并发症表现：肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡时X线有相应的改变,辅助检查-X线胸片,辅助检查-X线胸片,正常胸片,支气管肺炎,辅助检查-X线胸片,正常胸片,大叶性肺炎,辅助检查-X线胸片,正常胸片,间质性肺炎,脓胸,脓气胸,肺脓肿,诊断与鉴别诊断（diagnosisanddifferentialdiagnosis）,诊断,症状：呼吸道症状、中毒症状,体征：呼吸频率、辅助呼吸、湿鸣,胸部X片,诊断,完整的诊断应包括：定位：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎定性：细菌性、病毒性、支原体严重度：重症肺炎合并症：有无,支气管炎支气管异物肺结核支气管哮喘,鉴别诊断,治疗（therapy）,对症治疗保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入氧疗：鼻导管、面罩、头罩对症处理：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻液体疗法支持治疗,治疗,控制感染病毒：目前无特效药，常用利巴韦林、干扰素细菌原则：根据病原菌选择敏感抗生素；早期用药；足量；足疗程；联合用药；重症静脉用药。常用抗生素：青霉素类；头孢菌素类；大环类酯类疗程：普通细菌12周或体温正常后57天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌体温正常后23周，肺炎支原体23周。,治疗,抗生素选用,治疗,重症肺炎处理心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物,治疗,肾上腺糖皮质激素应用指针全身中毒症状明显严重喘憋或呼吸衰竭伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克胸膜渗出,治疗,并发症治疗局部穿刺引流胸腔闭式引流,治疗,几种病原体引起的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒病理：毛细支气管充血、水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成上气道阻塞,毛细支气管炎,临床特点年龄、季节下呼吸道阻塞表现肺部体征：发作时肺部哮鸣音全身中毒症状轻胸部X线表现及病原学检查治疗：保持呼吸道通畅，B2受体激动剂或激素？预后：与哮喘的关系,毛细支气管炎,病因：腺病毒3、7、11、21型病理：主要为支气管炎和肺泡间质炎,腺病毒肺炎,临床特点年龄、季节起病急，发热时间长，呈稽留热型全身中毒症状出现早而重呼吸系