腹部损伤护理.ppt

腹部损伤AbdominalInjury,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP2/63,概论,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP3/63,定义及特点,腹部损伤：各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。腹部损伤特点:发生率高:战伤、工伤、交通事故、自然灾害均可造成。战伤中占5%8%，平时占各种损伤0.4%1.8%；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:死亡率可达10%40%，大出血和感染是死亡的主要原因。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP4/63,分类,根据体表有无伤口分：闭合性腹部损伤:开放性腹部损伤:根据损伤的腹内器官分：实质性脏器损伤空腔脏器损伤医源性损伤:各种穿刺、内窥镜、灌肠、刮宫、腹部手术等。,有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。闭合性腹部损伤具有更重要的临床意义。,有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有非穿透伤，穿透伤。可仅伤及腹壁，也可兼有内脏损伤，或内脏突出。,肝、脾、肾、胰、肾上腺。损伤排序：脾、肾、肝、胰,胃、肠、胆道、膀胱。损伤排序：小肠、胃、结肠、膀胱,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP5/63,小结分类,医源性损伤:各种诊治措施导致的腹部损伤。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP6/63,小结分类,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP7/63,病因,决定损伤严重程度的因素：致伤方式：战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴等。暴力特点：强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向。内脏状态：解剖特点、功能状态、病理改变。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP8/63,病理生理,病理变化取决于损伤类型、部位、器官和程度：实质脏器损伤：大出血脾破裂：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂。分级尚未达成统一标准，我国目前采用级分级法。肝破裂：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂。国内外尚无统一分级标准,国内通常采用级分级法。空腔脏器损伤：消化液、尿液、血液、细菌可导致低血容量性休克或感染性休克、肠麻痹。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP9/63,临床表现,闭合性腹部损伤单纯腹壁损伤：肿胀、疼痛、瘀斑、压痛。腹腔内脏挫伤：无明显临床表现。腹腔内脏破裂：实质器官破裂：腹腔内(或腹膜后)出血空腔脏器破裂：弥漫性腹膜炎开放性腹部损伤非穿透伤：伤口、出血。穿透伤：伤口、液体渗出、内脏突出；内脏损伤相关表现。,腹膜刺激征:腹肌紧张、压痛及反跳痛;腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消化道损伤，立即出现腹膜炎,下消化道损伤，腹膜炎出现较晚;70%有气腹征。,面色苍白、脉快、血压下降等。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP10/63,临床表现,实质脏器和空腔脏器可同时损伤，出血性表现和腹膜炎可同时存在。多发性损伤情况更为复杂。有时腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP11/63,辅助检查,实验室检查：三大常规。实质脏器破裂：红细胞、血红蛋、红细胞比容；胰腺损伤，血、尿淀粉酶；泌尿系损伤，血尿；空腔脏器破裂，WBC、N。影像学检查：超:实质脏器准确率在90%以上。(1cm=500ml)X线检查：胃肠道穿孔，膈下游离气体；肝脾破裂，膈肌抬高，活动受限。CT检查：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。诊断性腹腔穿刺与灌洗术：准确率90%以上。纤维腹腔镜检查：直视损伤。积血50ml便能检出。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP12/63,诊断性腹腔穿刺,穿刺点：多选脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处。穿刺抽出液的判断：实质脏器破裂：可抽得不凝固血液空腔脏器破裂：胃肠内容物、胆汁或尿液,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP13/63,腹腔穿刺,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP14/63,腹腔穿刺,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP15/63,腹腔穿刺抽液,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP16/63,诊断性腹腔灌洗术,方法：经诊断性穿刺置入的塑料管滴入5001000ml无菌生理盐水，借虹吸作用使液体流回瓶中。检查结果有下述任何一项，即属阳性：灌洗液有血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下：RBC100109/L或WBC0.5109/L;灌洗液中发现细菌；淀粉酶超过100Somogyi单位。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP17/63,腹腔灌洗,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP18/63,处理原则,现场急救:优先处理威胁生命的因素:ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂包扎伤口，补液迅速后送,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP19/63,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP20/63,处理原则,腹壁损伤闭合伤挫伤不需要处理。血肿可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创；应用抗生素、TAT。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP21/63,处理原则,闭合性腹部损伤，已确诊或高度怀疑有内脏损伤：镇静止痛，防治休克，急诊手术探查、处理。闭合性腹部损伤，不能明确有无内脏损伤：动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者，不使用镇痛剂禁食、胃肠减压，输液广谱抗生素开放性腹部损伤，合并内脏损伤：急诊剖腹探查：处理损伤脏器；清创、引流腹腔抗生素、TAT,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP22/63,剖腹探查术指针,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大；肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀；膈下游离气体；胃肠出血；RBC进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物；全身情况有恶化趋势；积极抗休克而情况不见好转或继续恶化。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP23/63,剖腹探查术,手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP24/63,常见实质脏器损伤,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP25/63,脾破裂(splenicrupture),脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏：长约1274cm重约150200克被9、10、11肋所掩盖血流量350L/d在闭合性腹部损伤中脾破裂占20%40%;开放性损伤中占10%左右。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP26/63,脾破裂(splenicrupture),脾破裂类型：包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)中央破裂(实质内破裂)真性破裂(实质+被膜)：约占85%主要危险：大出血，单纯伤10死亡率。诊断要点:受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP27/63,脾脏损伤:分级,级:脾裂伤长度5.0cm，深度5.0cm；级:脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，脾段血管受累，但未累及脾门；级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂；级:脾血管主干离断或粉碎性破裂。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP28/63,脾脏损伤分级与治疗方法选择,非手术治疗粘合凝固止血缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎脾动脉结扎全脾切除自体脾组织移植,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP29/63,脾脏损伤:保守治疗,适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP30/63,保脾原则,先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP31/63,脾脏损伤:手术方法,脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP32/63,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP33/63,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP34/63,病例,患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则,1.诊断:外伤性脾破裂失血性休克依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP35/63,脾脏损伤:延迟性脾破裂,外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP36/63,病案思考,男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依据、治疗要点,诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP37/63,脾脏损伤:暴发性感染OPSI,OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童死亡率：50%80%主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP38/63,肝破裂(liverrupture),肝脏体积大，重量大，质地脆，易受伤。肝血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高。肝破裂类型：包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)中央破裂(实质内破裂)真性破裂(实质+被膜)诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。,占腹部损伤15%20%,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP39/63,肝破裂(liverrupture),处理原则早期手术:有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法缝合(suture)、填塞(packing)肝动脉结扎(hepaticarteryligation)切除(resection)、补片修补(meshhepatorrhaphy)肝门阻断(inflowocclusion),2019/12/6,AbdominalInjury,WLP40/63,肝损伤修补术,1.剪去创缘碎片2.间断褥式缝合3.大网膜覆盖止血,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP41/63,肝外胆道损伤,损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP42/63,胰腺损伤(injuryofpancreas),受伤机会少，约占腹部损伤的1%2%。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高达20%。诊断要点:上腹部受伤史休克、腹膜刺激征血、尿、腹液淀粉酶高超和CT提示,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP43/63,胰腺损伤(injuryofpancreas),治疗原则全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤手术方法胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。,手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP44/63,常见空腔器官损伤,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP45/63,胃损伤（gastricinjury）,损伤特点:穿透伤多。诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线显示膈下游离气体。治疗原则:止血、清创、修补。手术方法:胃修补术胃部分切除术注意:不要遗漏胃后壁,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP46/63,十二指肠损伤(injuryofduodenum),损伤特点:损伤机会少，仅占腹部损伤的3.7%5%合并伤多，容易遗漏，死亡率高，战伤中死亡率40%，平时伤死亡率12%30%诊断要点:上腹或右上腹受伤史术前不易确诊，术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP47/63,十二指肠损伤(injuryofduodenum),治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP48/63,小肠破裂（ruptureofsmallintestine）,损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。诊断要点:早期即有腹膜刺激征。治疗原则:手术为主手术方法:修补术肠切除吻合术,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP49/63,肠切除术指征,缺损过大或长的纵行裂伤；多处破裂集中在一段肠管上；肠管严重挫伤，血运障碍；肠壁内或系膜缘大血肿；系膜严重挫裂伤或撕脱。需注意短肠综合征。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP50/63,结、直肠损伤(colonruptureandrectalinjury),损伤特点:多为开放伤、合并伤；血运差，污染重直接外力:横结肠、乙状结肠损伤多挤压:盲肠伤骨盆骨折：多伤直肠腹膜反折以上直肠伤，表现与结肠伤相同腹膜炎腹膜反折以下直肠伤，表现为直肠周围感染。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP51/63,结、直肠损伤(colonruptureandrectalinjury),治疗原则:尽早手术手术方法：常用手术方法结肠造口或外置肠管回纳时机：,全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；肠道准备完善。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP52/63,护理Nursing,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP53/63,护理评估,术前评估：健康史：受伤时间、地点、致伤因素、伤后病情变化，急救经过及措施。身体状况：了解生命体征变化，有无腹膜激征、移动性浊音、气腹征、肠鸣音减弱或消失，直肠指检有无阳性发现等。身体其它部位有无损伤。辅助检查：血常规、血尿淀粉酶、影像学、腹穿等心理-社会情况：病人心理，家属理解和支持程度。术后评估：麻醉方式、手术种类、引流情况，术后康复情况。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP54/63,护理诊断/问题,体液不足：与腹腔内出血、渗出、呕吐及禁食有关。疼痛：与腹部损伤，消化液、血液刺激腹膜及手术切口有关。焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激和担心预后有关。潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿、暴发性感染（OPSI）。,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP55/63,护理目标,病人体液平衡能得到维持病人自述疼痛缓解，舒适增加焦虑/恐惧程度缓解或减轻未发生并发症或并发症被及时发现和处理,2019/12/6,AbdominalInjury,WLP56/63,护理措施,现场急救：首先处理危机生命的情况解除窒息，维持呼吸道通畅；止血、输液抗休克，维持循环。暂时包扎腹壁伤口，妥善保护脱出脏器有复合伤，如骨折，应妥善固定诊断明确,酌情止痛;诊断未明,禁用强止痛药迅速转送,2019/12/6,AbdominalInjury,