安全生产许可证延期资料.doc

附件一：申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：重庆永世建筑劳务有限公司填报日期：2016年4月6日 重庆市城乡建设委员会制2 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用计算机打印，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按附件材料格式要求制作为电子文档，刻录成盘；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表及附件材料格式要求可在重庆市建设工程施工安全管理网（/cq_aq/）下载。企业法定代表人声明 本人 刘世刚 （法定代表人）身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称重庆永世建筑劳务有限公司注册地址（邮编）重庆市江北区红土地68号1幢7-1营业执照注册号915001057907096626组织机构代码经济类型有限责任企业设立时间2006年6月30日联系电真电话电子邮箱971766638职工年平均人数4原许可证编号(渝)JZ安许证字【2007】002257-02原发证时间2010年6月20日许可证有效期内是否被暂扣安全生产许可证无许可证有效期内是否发生过安全责任事故无资质类别及等级主项资质模板脚手架专业承包资质增项资质资质证书编号 二、企业主要负责人简况法定代表人姓名刘世刚性别男最高学历大专职务总经理职称助理工程师专 业建筑专业固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市城乡建设委员会发证时间2007年01月09日证书编号渝建安A（2006）0006321证书有效期2018年10月29日经 理姓名李爱东性别男最高学历本科职务经理职称工程师专 业建筑专业固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市城乡建设委员会发证时间2006年11月25日证书编号渝建安B（2006）0014907证书有效期2018年10月29日分管安全生产副经理姓名刘建梅性别女最高学历本科职务副经理职称助理工程师专 业建筑专业固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市城乡建设委员会发证时间2006年11月25日证书编号渝建安C（2006）0008995证书有效期2018年10月29日三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1刘世刚助理工程师建筑专业重庆市城乡建设委员会2007年01月09日渝建安A（2006）00063212018年10月29日注：级别一栏填写项目经理资质等级（一级、二级、三级） 四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名李爱东性别男最高学历本科职务经理职称工程师专 业建筑专业固定电动电全生产考核合格发证单位重庆市城乡建设委员会发证时间2006年11月25日证书编号渝建安B（2006）0014907证书有效期2018年10月29日专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1刘建梅建筑重庆市城乡建设委员会2006年11月25日渝建安C（2006）00089952018年10月29日2谢光学建筑重庆市城乡建设委员会2006年11月25日渝建安C（2006）00089922018年10月29日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1何兵焊接与热切割作业云南省安全生产监督管理局2011年10月13日T5102121968100721312020年10月31日2郭辉高处作业云南省安全生产监督管理局2009年10月24日T5102121971071061112020年10月22日六、安全生产许可证审批情况区县（自治县）建委审查意见负责人签字： （公章） 年 月 日市铁路、水利、交通、通信等专业工程行业主管部门审查意见负责人签字： （公章） 年 月 日市建委审批意见审批负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称重庆永世建筑劳务有限公司单位地址重庆市江北区红土地68号1幢