感染性休克治新进展.ppt

感染性休克诊治进展,一、概念,全身炎症反应综合征（SIRS）感染或非感染因素作用于机体所引起的全身炎症反应出现两种或两种以上的下列表现T38或36HR90次/分RR20次/分或PaCO232mmHgWBC12000/mm3或4000/mm3或幼稚型细胞10%,一、概念,全身性感染/脓毒症(sepsis)可疑/确认的感染+SIRS严重感染/严重脓毒症（severesepsis）全身性感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压感染性休克/脓毒性休克（septicshock）严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍,二、流行病学,10%15%ICU患者发生感染性休克病死率50%60%MODS,二、流行病学,病原菌细菌(G+、G)真菌其他1/3患者病原菌不明,二、流行病学,三、病理生理,发病机制,细菌内毒素炎症介质免疫功能紊乱凝血功能紊乱肠道细菌/内毒素移位基因多态性,细菌内毒素,内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（LPS）成分细胞壁的外膜细菌溶解时被释放脂多糖组成多糖链核心多糖脂质A有高度的免疫活性，与内毒素的大多数毒性作用有关,细菌内毒素,细菌的内毒素对感染性休克发生发展具有促进作用,内毒素,失控炎性反应免疫功能紊乱高代谢状态多器官功能损害,炎症介质,感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质,内源性炎性介质,血管活性物质细胞因子趋化因子氧自由基急性期反应物质血浆酶系统产物血纤维蛋白溶解,一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤,免疫功能紊乱,机体过度释放众多炎症介质，导致失控性全身炎症反应和免疫机能紊乱密切相关免疫功能紊乱的机制T细胞功能失调细胞凋亡与免疫无反应机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应，不同阶段二者作用主次不同早期以炎症反应为主晚期则以抗炎反应为主,凝血功能紊乱,凝血活化是脓毒症发病的重要环节内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径被内毒素激活的凝血因子也可进一步激活内源性凝血途径导致DIC重要器官的微血管内血栓形成器官功能衰竭凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活凝血功能障碍,肠道细菌/内毒素移位,肠道机体最大的细菌及内毒素储存库原因不明感染的来源地严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位/内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害,基因多态性,全身性感染患者的临床表现呈现多样性，遗传因素起了重要的作用基因多态性影响个体细胞因子产生水平、免疫应答反应强度、全身性炎症反应和感染性休克的发生与发展TNF基因多态性易感性、转归CD14启动子C159T基因多态性易感性相关TT基因型预后不良的高危标志物,血流动力学改变,感染性休克严重感染（severesepsis）的一种特殊类型以伴有组织灌注不足为主要特征分布性休克主要发生机制是血流分布异常,血流动力学改变,体循环阻力下降感染性休克的主要血流动力学特点炎症介质的直接和间接作用心输出量增高感染性休克的主要表现形式左心功能受到明显抑制肺循环阻力增加感染性休克时常伴有一定程度的肺动脉压力增高肺血液灌注的改变,通气/血流比例失调,氧合能力下降从循环和呼吸两方面影响氧输送组织血流灌注减少组织缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等,四、PIRO分级系统,PIRO分级系统,五、临床表现,临床表现,诊断标准,临床上有明确的感染有SIRS的存在收缩压90mmHg或较原基础值下降的幅度40mmHg至少1小时或血压依赖输液或药物维持有组织灌注不良的表现如少尿(120次/min)的患者,血管活性药,对去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论两者的主要差异是通对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP没有高质量证据显示那种儿茶酚胺优于另一种,Conclusion,正性肌力药物,出现心脏充盈压升高心输出量降低时，提示心肌功能障碍，应加用多巴酚丁胺已予液体复苏及应用了血管升压药物的前提下，心输出量仍然低，应使用多巴酚丁胺不建议把心脏指数提高至预定的高水平,皮质类固醇,感染性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全即使类固醇水平不低，对ACTH反应迟钝，对儿茶酚胺类升压药敏感性下降（相对肾上腺皮质功能不全）,皮质类固醇,皮质类固醇,对于已经充分液体复苏但仍需血管加压药才能维持血压的感染性休克病人，推荐静脉给予皮质类固醇氢化可的松200300mg/d7天，分34次给予或持续输注每日治疗剂量不应300mg氢化可的松不需要使用升压药时停用皮质激素不选用地塞米松（抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴）,血液制品,早期复苏6小时中，CVP已经达标，但ScvO2和SvO2值没有达标，输注红细胞Hct30%如组织低灌注缓解且无可使病情加重的因素(如冠心病、急性出血或乳酸酸中毒)，只当Hb7.0g/dL时才给予输血，目标Hb7.0-9.0g/dLEPO不推荐用于严重感染相关贫血的治疗，但可用于合并其他公认应给予EPO治疗疾病(如肾脏衰竭引起的红细胞生成障碍)的全身性感染病人,血液制品,在无出血或有计划的侵入性操作时，如凝血试验正常，不建议用新鲜冰冻血浆。对于严重感染病人血小板5109/L，无论是否出血都推荐输注血小板血小板530109/L，并有明显出血危险时，可考虑输血小板外科手术或侵入性操作需要高血小板计数50109/L,机械通气治疗,ALI/ARDS病人应避免使用大潮气量、高气道平台压；应给予小潮气量(6mL/kg)并维持吸气末气道平台压30cmH2O如需要降低气道平台压和潮气量，ALI/ARDS病人可耐受高碳酸血症(允许性高碳酸血症)应设置一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷如无禁忌，机械通气患者床头抬高3045度，以预防呼吸机相关肺炎,机械通气治疗,机械通气病人满足以下标准应行自主呼吸试验可唤醒血液动力稳定(无血管加压药)无新发的潜在严重情况对通气支持和PEEP的需要低所需要的FIO2可通过面罩或鼻导管安全给予自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管,严重感染的支持治疗,机械通气患者建议予镇静镇痛治疗镇静治疗可以间断镇静，或者持续镇静每日唤醒严重感染患者应避免使用神经肌肉阻滞剂，除非有明显的指征,严重感染的支持治疗,强化血糖管理，当血糖180mg/dL时，开始使用静脉胰岛素，血糖控制在150mg/dL对严重感染合并急性肾衰患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的血流动力学不稳定的患者建议使用持续肾脏替代治疗低灌注导致的高乳酸患者，PH7.15时不建议使用碳酸氢钠,严重感染的支持治疗,预防深静脉血栓形成使用低剂量普通肝素23次/日，或每日一次低分子肝素预防应激性溃疡使用H2阻滞剂使用质子泵抑制剂,集束化治疗,根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后早期立即开