介入微创治疗中射线防护.ppt

介入微创治疗中的射线防护,陕西中医学院第二附属医院介入放射科贺朝,射线种类射线：高速运动的氦原子核组成，电离作用大，贯穿本领小射线：高速运动的电子流，电离作用较小，贯穿本领较大射线：波长很短电磁波，电离作用小，贯穿本领较大X射线：高速电子轰击靶物质，产生电磁波,放射性概念,湘雅影像,CT设备,扫描部分计算机系统图像显示和存储系统,德国著名物理学家伦琴在1895年进行的一次物理现象研究中，偶然发现了X线。他在暗室中进行这项实验时，发现用纸板、木板、衣服及厚约两千页的书，都遮挡不住这种荧光。更令人惊奇的是，当用手去拿这块发荧光的纸板时，竞在纸板上看到了手骨的影像。,Roentgen,.,这是一种人眼看不见、但能穿透物体的射线。因无法解释它的原理，不明它的性质，故借用了数学中代表未知数的“X”作为代号，称为“X”射线。为此1901年伦琴荣获物理学第一个诺贝尔奖金。X射线是一种电磁波，属于不可见光，但其辐射吸收率极高，它在穿透皮肤、肌肉等软组织的同时，被组织接受的辐射能量是很强的。深圳的一项调查：在每年近1400万人次的门诊量中，约有156万人次接受了X光检查，而且是以胸部检查的人数为主，高达71.7。,（一）X线的危害,随着影像学增强器的使用，介入手术室医护人员经常受到X线的照射。骨科手术中使司械护士、巡回护士及所有接触X线的患者不可避免地受到放射性损伤。长期接受X线会对人体造成很多伤害，如：自主神经功能紊乱、造血功能低下、晶状体浑浊，精子生成障碍，甚至诱发肿瘤等。,1、X线损伤是患者及医护人员最常见的放射损伤。遭受损伤的细胞、组织、器官还可以引起机体继发性损伤，使机体产生一系列生物化学的变化、代谢的紊乱、功能的失调以及病理形态等方面的改变，损伤严重可导致机体死亡。2.X线辐射可能引起的临床症状有乏力、头昏、头痛、耳鸣、睡眠障碍、记忆力减退、多汗、心悸等；其次为消化道症状如腹痛腹胀；少数人牙痛，牙龈易出血，但无明显的皮肤出血点及瘀斑；部分人易感冒、腰痛、关节酸痛等。,长期接触低剂量辐射又不注意防护可引起皮肤损害，主要表现为皮肤、指甲的营养障碍。人体各组织对射线的敏感性大致有以下顺序：高度敏感组织:淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胃、肠上皮、性腺、胚胎组织。中度敏感组织:感觉器官(角膜、晶状体、结膜)内皮细胞(主要是血管)；皮肤上皮；唾液腺；肾、肝、肺组织的上皮细胞。,轻度敏感组织：中枢神经系统；内分泌系统(性腺除外)；心脏。不敏感组织：肌肉组织；软骨和骨组织；结缔组织。,造血系统对放射线最为敏感，早期有骨髓变化，是早期发现放射性损伤的最客观指标。X线辐射能对胎儿造成严重的影响，胎儿宫内有害效应可分为致死效应、致畸效应、致严重智力低下和致癌。,在妊娠2233周之前中等大剂量辐射，对人的胚胎影响可造成严重畸形。大多数胚胎被吸收或流产。在妊娠4412周之间照射，会导致大多数器官的严重畸形。在1116周进行照射：矮小症、小头畸形、智力迟钝、眼睛骨骼和生殖器的畸形。在1620周进行照射：轻度小头畸形、智力迟钝和生长发育不良。,在30周之后进行照射，不易引起导致早期生命严重障碍的明显结构异常，但可产生功能性障碍。为此国际放射防护委员会建议孕妇尽量避免做下腹部的骨盆部位的放射学检查。对育龄妇女及有生育计划的育龄妇女下腹部及盆腔的X线检查，最好控制在月经来潮后的10天内。对妇女节育器的X射线透视检查，应逐渐过渡到腹部X射线平片检查，并应用铅屏蔽物将曝光范围局限于盆腔部位。,常规的X射线检查中，伤害程度与放射剂量成正比，由于一次透视是一次拍片剂量的810倍，所以尽量采用X射线照片来代替X射线透视检查。辐射强度排序：DSACTX线透视X摄片介入室工作人员受照剂量是常规X线工者的214倍。,（二）X线的安全防护,放射防护原则：正当化:权衡利弊合理化：合理检查、治疗最优化：在不影响诊疗效果的前提下，工作人员和病人所受的放射量尽可能保持最低量，可通过缩短照射时间、增加距离和利用辐射屏蔽来实现。,剂量限制：被照射的工作人员必须进行剂量检测。计量仪可精确显示工作人员接触的放射量，并每月检查计量仪记录值，特别应注意没有绝对安全的照射剂量。美国、日本等大多数发达国家都淘汰胸透检查，在为数不多的使用国家中，英国的使用频率仅为02，而我国则高达618！是发达国家！300多倍。,对射线高度敏感者一名患者在做过常规X光检查后，腹泻不止、严重头晕、白细胞骤然下降到每立方毫米2000个以下，比正常人少一半。,我国卫生部2002年11月3日发布的国家放射工作卫生防护管理办法明确规定（用放射射线)进行诊断、治疗时，应当按照操作规程，严格控制受照剂量，对临近照野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护。对孕妇和儿童进行医疗照射时，应当告知对健康的影响。,胸透防护郑州医院全空白英国小伙“较真”愤而离去,郑州某外语学校的英文外教约翰，是一名来自英国伦敦的小伙子。性格内向的他虽然到郑州才两年，但却有很多中国朋友，是学校里有名的“中国通”。不久前，约翰在上课时忽然感觉胸闷，并且咳嗽不止。上完课后，约翰来到省会一家知名医院。按照医生的建议，约翰交完检查费后到放射科进行胸透检查。,来到放射科门口，约翰不禁大吃一惊。他告诉记者，由于当天做胸透的人比较多，医生让每10人分成一组同时进入机房，然后逐一上机检查。约翰当即对大夫的做法提出强烈不满，并指责大夫的这种做法违反了相关规定。最后他索性排到了队伍的最后，要求医生为他单独检查。等所有人都检查过后，约翰独自一人走进了机房，但他没有直接走到胸透检查的仪器后面，而是透过机房玻璃向大夫指自己的脖子、眼睛和下身。,无奈之下，医生只得打开房门问他还有什么要求。约翰用中国话告诉医生，自己是来检查身体的，不是来洗X射线浴的，做胸透检查应该对受检者的甲状腺、眼睛和性腺做好防护。但医生告诉他:“医院根本没有专门给受检者准备防护器具，只有医生才有，受检者接触一两次不会造成身体的危害”约翰对医生的答复非常愤怒，他大声告诉医生:“射线的危害，医生应该比受检者更清楚。哪怕是被X光照上几秒钟，对身体都可能造成潜在严重病变，你的说法显然缺乏职业道德并且侵犯了受检者的知情权。”,由于该医院确实没有给病人准备的防护措施，最后约翰只得要求医院退还检查费用。谁知医院的规定又是“只进不出”，僵持了30分钟后，约翰只得悻悻而去，并且发誓再不到这家医院就诊。谁知接下来的遭遇更让约翰哭笑不得他跑遍了郑州市所有的医院，竟然没有一家医院给患者做胸透检查时有防护措施在接受记者采访时，约翰依然感觉很愤怒:“在我们国家做X光检查时，有专人告知受检者X射线对身体的危害，检查前必须要有严格细致的防护。,贵国卫生部也有严格的规定，他们(医院)为什么不去执行国家的规定呢？”但是令人感到震惊的是，目前大部分的医院都在违规操作，“病人无任何防护进行X射线检查”似乎已成惯例，而很少有人意识到其中的危害，事实上大多数的患者恐怕都不知道卫生部有这个规定存在。,一、放射卫生监督、监测与管理的法律、法规、政府规章和相关标准体系1、法律中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国执业医师法放射性污染防治法中华人民共和国环境保护法2、法规放射性同位素与射线装置安全和防护条例3、行政规章放射工作人员职业健康管理规定,大型医用设备配置与使用管理办法放射诊疗管理规定放射防护器材与防护产品管理办法建设项目职业病危害分类管理办法放射诊疗许可证发放管理程序职业卫生技术服务机构管理办法职业病诊断与鉴定管理办法,指发生严重程度和机率都随剂量变化而变化的效应存在剂量阈值表现为眼晶体的白内障、皮肤的良性损伤、造血功能障碍、生殖系统的暂时不育和永久不育等,确定性效应(1),确定性效应(2)（阈剂量）,剂量阈值：只有当机体受到阈值以上的照射剂量时，效应才有可能发生；否则，效应就不会出现。确定性效应的发生在于有相当数量的细胞被杀死，而这些细胞又不能由活细胞的增殖来补偿，由此引起临床上可检查出的相应组织或器官的功能损伤。,确定性效应(3)（不同组织阈剂量）,一次照射长期照射（Sv）（Sv/年）男性暂时不育0.150.4男性绝育3.56.02.0女性绝育2.56.00.2眼晶体混浊0.52.00.1白内障5.00.15骨髓抑制0.50.4,随机性效应(1),发生机率（而非严重程度）与剂量大小有关的效应不存在剂量阈值表现为遗传效应和致癌效应,随机性效应(2)(不存在阈剂量),效应发生概率随受照剂量增加而增加，而严重程度与受照剂量无关的效应。只要机体受到电离辐射的照射，即使剂量很小，也有可能发生效应，只是发生率很低很低。当一个群体受到相同的照射剂时，某个个体可能发生随机性效应，而别的个体不发生，这种效应出现在谁的身上是随机的，对受照个体不能预选确定，但对群体出现的概率是可以预测的。,随机性效应(3),如果受照的躯体细胞没有被杀死，而是产生了变异，变异的细胞繁殖就可能导致癌症，称为致癌效应。如果生殖细胞受到损伤产生了变异，则可能向后代传递错误的遗传信息，引起某些后代出现遗传病疾患，称为遗传效应。,随机性效应(4),辐射致癌机制1。细胞突变和染色体畸变2。病毒活化3。免疫抑制4。细胞动力学变化与激素调节的改变,随机性效应(5),辐射致癌机制1。细胞突变和染色体畸变2。病毒活化3。免疫抑制4。细胞动力学变化与激素调节的改变,随机性效应(6),辐射致遗传效应日本原子弹爆炸幸存者的流行病学调查1。先天性缺陷、死产和新生儿死亡2。活产儿童平均寿命调查3。20岁以前发生恶性肿瘤的调查4。染色体异常5。蛋白质突变频率6。性比例7。儿童生长发育,随机性效应(7),天然辐射高本底地区的辐射遗传效应我国广东天然辐射高本底地区1980年调查1）发病率2）自然流产率3）多胎率4）性比例5）新生儿死亡率,随机性效应(8),职业照射生育率、不孕率、活产婴儿性比例自然流产率、多胎率、新生儿死亡率、20种先天畸形和遗传疾病调查总发生率,电离辐射生物效应的机理,原发作用：机体受到射线照射后，吸收了射线能量，其分子或原子发生电离和激发。直接作用间接作用继发作用：原发损伤的发展，引起一系列继发改变。,影响电离辐射生物效应的因素,照射剂量辐射类型剂量率照射方式照射部位和面积放射敏感性,影响电离辐射生物效应的因素-照射剂量,人体受不同剂量照射后损伤效应的估计剂量（Gy）损伤程度0.25不明显或不易觉察的病变0.250.5可恢复的功能变化,可能有血液变化0.51.0功能及血液变化,不伴有临床征象1.02.0轻度骨髓型急性放射病2.04.0中度骨髓型急性放射病4.06.0重度骨髓型急性放射病6.010.0极重度骨髓型急性放射病10.050.0胃肠型急性放射病50.0脑型急性放射病,影响电离辐射生物效应的因素-照射方式,同一剂量的照射，在分次给予的情况下，其损伤效应低于一次给予的效应，分次越多，每次间隔时间越长，则损伤效应就越小。大鼠一次全身照射10Gy，则死亡率100%，若10Gy分10次给予（每次1Gy），则死亡率降至90%，若分20次给予（每次0.5Gy）,则死亡率降至30%。,影响电离辐射生物效应的因素-照射部位与面积,由于机体的不同部位对辐射的敏感性不同，即使在照射剂量和剂量率都相同的条件下，损伤效应也是不同的。全身损伤程度以照射腹部最严重，其次是盆腔、头部、胸部和四肢。当照射的其它条件相同时，受照面积越大，损伤效应越显著。,影响电离辐射生物效应的因素-人体组织的放射敏感性,高度敏感组织-淋巴组织、胸腺组织、骨髓组织、胃肠上皮、性腺、胚胎组织中度敏感组织-感觉器官（角膜、眼晶体）、内皮细胞、皮肤上皮、唾液腺、肾肝肺组织的上皮细胞轻度敏感组织-中枢神经系统、内分泌（除性腺）、不敏感组织-肌肉组织、软骨和骨组织,放射性疾病的分类,按射线作用于机体的途径分为外照射放射病内照射病和内.外混合性辐射所致的放射病.按射线作用持续时间的长短和病情的缓急可分为急性放射病和慢性放射病.按射线作用于机体的范围,分为全身性放射损伤和局部放射损伤.按损伤因子可分为单纯放射损伤和复合型放射损伤(同时或相继受到包括放射因素在内的两种或两种以上致伤因素的作用所引起的机体损伤).,法定15种放射病诊断标准,国家最新颁布的放射性疾病诊断准,2002年卫生部为配合国家职业病防治法的实施,出台了下列15个放射性疾病诊断标准,法定15种放射病诊断标准,外照射急性放射病诊断标准GBZ104-2002外照射亚急性放射病诊断标准GBZ99-2002外照射慢性放射病诊断标准GBZ105-2002内照射急性放射病诊断标准GBZ96-2002放射性肿瘤诊断标准GBZ97-2002放射性白内障诊断标准GBZ95-2002放射性皮肤疾病诊断标准GBZ106-2002,法定15种放射病诊断标准,放射性甲状腺疾病诊断标准GBZ101-2002放射性性腺疾病诊断标准GBZ107-2002放射性直肠炎诊断标准GBZ111-2002急性放射性肺炎诊断标准GBZ110-2002放射性膀胱炎诊断标准GBZ109-2002外照射放射性骨损伤诊断标准GBZ100-2002放冲复合伤诊断标准GBZ102-2002放烧复合伤诊断标准GBZ103-2002,国内常见的放射性疾病的诊断,根据国家放射性职业病诊断组统计,1991至1999年间,由省级放射病诊断组鉴定的放射性职业病病例545例,病种主要为慢性放射病.放射性白内障.慢性放射性皮肤损伤及放射性肿瘤等四种疾病.另外,由放射事故所致的急性放射病病例也时有报道.,外照射急性放射病的诊断,定义:外照射急性放射病是指人体一次或短时间(数日)内受到大剂量外照射引起的全身性疾病.诊断原则:外照射急性放射病的诊断必须依据受照史、现场受照个人剂量调查及生物剂量估算结果、临床表现和实验室检查所见,结合健康档案加以综合分析,对受照个体是否造成放射损伤及伤情的严重程度作出正确的判断.,外照射急性放射病,机体短时间内受到1Gy以上外照射作用分型骨髓型1-10Gy（1-2Gy轻度、2-4Gy中度、4-6Gy重度、6-10Gy极重度）胃肠型10-50Gy：患者一般在2周内死亡脑型50Gy：照后几小时或1-3天内死亡骨髓型主要临床表现：造血障碍、出血、感染、水电解质平衡紊乱,外照射慢性放射病的诊断,定义:外照射慢性放射病是指放射工作人员在较长时间内连续或间断受到超剂量当量限值的外照射,达到一定累积剂量后引起造血组织损伤为主并伴有其它系统改变的全身性疾病。诊断原则:外照射慢性放射病目前尚无特异性诊断指标,必须根据受照史、个人剂量档案、受照累积剂量当量、临床表现和实验室检查,结合健康档案进行综合分析,排除其他因素和疾病方能作出诊断.病因：从事外照射的职业人员中，由于防护条件差或不遵守防护规定，造成长期受到超限量照射。,放射性皮肤疾病的诊断,定义:急性放射性皮肤损伤:是指身体局部受到一次或短时间(数日)内多次大剂量(X,射线)外照射引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡.慢性放射性皮肤损伤:指由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性皮肤溃疡.,放射性白内障的诊断,定义：放射性白内障是指由X射线、射线、中子及高能射线等电离辐射所致的晶状体混浊.诊断原则:晶状体有明确的一次或短时间(数日)内受到大剂量外照射,或长期超过晶状体年剂量限值的外照射历史(有剂量档案),个人剂量监测档案记录显示累积剂量在2Gy以上,经过一定时间的潜伏期,晶状体开始混浊;具有放射性白内障的形态特点;排除其它因素所致的白内障;并结合健康档案进行综合分析,方可诊断为放射性白内障.,我国放射防护的发展简史,1、初创阶段（19491957年）国家把原子能科学技术的发展列为重点项目，1957年2月卫生部首次把接触电离辐射工作者所患疾病列为职业病，各使用放射源的单位自已进行防护管理，这一阶段基本上处于自发管理阶段。2、发展阶段（19581965年）我国已建成第一座研究性核反应堆，能生产33种放射性同位素，已建立了核工业体系，1958年7月卫生部成立了射线防护处，1960年国务院第93次会议，批准发布了放射性工作卫生防护暂行规定，同年在各省成立卫生防护机构，1963年卫生部、劳动部、二机部向国务院报告，对二机部所属厂矿院所建立“营养保健制度”，1964年卫生部、国家科委发布了放射性同位素工作卫生防护管理办法，1964年10月16日我国第一颗原子弹爆炸成功，1965年国务院批准在全国建立45个承担核试验监测任务和放射卫生防护的监测站。,2、防护措施,有研究显示：在完全无防护条件下，离放射源球管最近的司械护士，晶状体、性腺、甲状腺三个敏感器官中晶状体最容易受到射线损伤.(1)基础防护措施:手术间的面积应不小于30m2，方便，设备的摆放和运输，便于无菌操作的执行，手术床可透过X光。,手术间六壁（还包括地板、天花板）应设有足够厚度的屏蔽防护(含有铅层的门和墙)，手术室外的，辐射剂量应低于3uGy。,（2）个人防护装置的使用：对于术中需进行C型臂检查以及床旁照射的手术，工作人员应穿铅衣、戴铅皮手套、佩戴护目镜和含铅围脖。,铅防护服的防护性能用铅当量（mmPb）表示。（即用铅做比较标准），防护效果用同种屏蔽效果的铅的厚度来表达。连体铅衣的前部是1.0mmPb背部是0.25mmPb铅围脖和铅帽是0.35mmP,比利时疾控中心制定出铅防护服的淘汰标准，如果满足下面任何一个条件即被淘汰：1、铅衣全身破损区域总面积超过10cm2；2、铅衣生殖区域破损面积超过0.2cm2；3、铅围脖全部破损面积达0.03cm2。,我国在实际工作中多以使用年限过长、外观难看、表面破损污染、无法修复、材料老化、衣身硬化等简单标准进行淘汰，缺乏客观性、科学性。由于没有相应的国家标准，目前医院所用铅防护衣存在重购买、轻管理的现状。导致不合格、超期服役的铅防护衣存在，对医护人员和患者的健康安全存在较大威胁。,铅防护服的正确使用及保存方法,存放时不能简单堆放，应避免皱褶和压痕。悬挂时注意双肩平衡，铅衣架不能有锋利缘，避免划破铅衣。铅衣表面有血迹、污物时，及时清理。,照射时能暂时回避的工作人员暂时离开工作区，手术间还应配备可移动的含铅屏蔽屏风，可阻挡95的X射线。具体防护措施:距离防护：距离对于射线防护有极大的作用，工作人员与给病人透视的C型臂