危重病人的病情观察及护理.ppt

危重病人的观察与护理,陆川县人民医院护理部,主要内容,病情观察危重病人的概念、特点.病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术危重病人的护理,急危重病人抢救制度危重患者护理质量管理制度危重患者转科交接制度危重患者病情变化风险评估和安全防范制度危重病人护理常规不同能级护理人员分管相应级别患者的规定,我院制定的与危重病人相关制度、规范,自学,危重病人的概念,危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人，大致分为四类：年老体弱型神志不清型高热谵妄型休克型,危重病人的特点,无论哪一型的危重病人都有共同的特征1.多有不同程度的意识障碍2.一般都是卧床病人3.病情重、身体虚弱4.病情变化快、有时在几分钟内即可死亡5.一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化6.多有食欲不振或不能进食,病情观察,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,一、意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法,二、病情观察的方法,三、病情观察的内容,1.一般情况的观察；2.特殊系统的观察；3.心理状态的观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。,三、病情观察的内容1,一般情况的观察(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠,三、病情观察的内容1,一般情况的观察（7）皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿，多表现为下肢水肿先出现；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,三、病情观察的内容1,一般情况的观察（8）呕吐物物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。（9）引流液注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,呕吐物的观察(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他情况。,三、病情观察的内容3,意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分析的变化。,16,意识障碍,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,三、病情观察的内容4、5,心理状态稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。,最重要的,在日常护理工作中护士应做到,1、表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。2、在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。3、对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。4、保证与患者的有效沟通。5、鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。6、尽可能多的采取“治疗性触摸”。7、鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。8、减少环境因素刺激：“四轻”。,第二节危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术基础生命支持技术BLS人工呼吸器的使用危重病人的护理,一、抢救工作的组织管理,1立即指定抢救负责人，组成抢救小组2制定抢救方案3制定抢救护理计划4做好查对工作和抢救记录5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁8做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实9.抢救记录在抢救结束后6小时内完成,二、常用抢救技术1,基础生命支持BLS：又称为现场急救，是指专业或非专业人员进行徒手抢救。包括三个主要步骤:即开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压。主要目标是向心、脑及全身重要脏器供氧，延长机体耐受临床死亡的时间。1、BLS内容包含有心肺复苏术(CPR)、基本创伤救命术(BTLS)和哈姆立克法等技术。2、如何判断呼吸、心跳停止3、BLS实施步骤4、BLS有效指征5、复苏过程中的并发症,二、常用抢救技术1,2、如何判断呼吸、心跳停止：意识消失，呼吸行为停止，大动脉（颈动脉、股动脉）搏动不能触及，ECG示：停搏、室颤、心电机械分离。3、BLS实施步骤：4、BLS有效指征：5、复苏过程中的并发症,人工呼吸器,目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。,使用人工呼吸机的病人,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险与意识障碍有关。6尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁与意识障碍等有关。8便秘与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑与面临疾病威胁有关。,危重病员的支持性护理,1.严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其他情况，了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时正确的采取有效救治措施。2.保持呼吸道通畅，定时做深呼吸或轻拍背部以助痰液排出；昏迷病人应将头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张。3.卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。（1）根据病情采取合适体位（2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入或机械通气（3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌根后坠（4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设备备用状态,4.快速评估，建立静脉通道、吸氧、心电监护、留置导尿、保暖、鼻饲管置管、做好各种标本采集、协助相应检查、必要时协助医生气管插管。5.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路滑脱、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时需完整复述无误方可执行。7.保持病人大小便通畅，有尿潴留者采取诱导排尿，必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。8.视病情予以饮食护理，保持水、电解质平衡及满足机体需求；禁食病人可予以肠外营养支持。9.按时翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，保持床单元整洁，使用减压器具避免压疮发生。,做好病人三短六洁，五到床头三短：头发、胡