功能性垂体腺瘤诊疗进展.ppt

垂体瘤诊治,垂体(pituitarygland),位于蝶鞍内的重要内分泌腺体；平均重量600750mg左右，大小1.2*1.0*0.5cm分腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）；腺垂体受下丘脑激素的调节分泌GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH；神经垂体储存下丘脑分泌的ADH；,垂体疾病的诊断流程（1）,内分泌功能状态的判断-定性诊断涉及哪个(些)内分泌轴的疾病？内分泌轴或靶腺功能状态？亢进？低减?定位诊断病变的部位？（MRI/CT/视野等）病变性质的确定肿瘤？增生？炎症？自身免疫性疾病？,垂体腺瘤,特指来源于腺垂体细胞的肿瘤；患病率高（1025），有临床治疗意义的较少（11064）；良性肿瘤占绝大多数；垂体腺瘤仍保持与下丘脑部分生理联系；分泌与生理状态下结构一致的激素；,垂体腺瘤的流行病学资料,占颅内肿瘤的10%25%；尸检或影像学垂体腺瘤检出率17%25%；临床垂体腺瘤：PRLoma40%50%GHoma15%20%ACTHoma15%20%NFPA20%TSHoma低于1%,垂体腺瘤分类,功能：无功能性/功能性垂体腺瘤形态大小：微腺瘤/大腺瘤生长方式：侵袭性/非侵袭性腺瘤组织学：超微结构：临床病理学：,垂体腺瘤发病机制,单纯下丘脑激素分泌异常不致病；垂体腺瘤细胞周期调控蛋白异常：如细胞增殖抑制因子的基因表观遗传学沉默；Reticulin网络的缺陷可导致细胞在形态学上从增生到腺瘤；GNAS、FGFR-4、PTTG等基因缺陷与垂体腺瘤的发生密切相关,Natureclinicalpracticeendoandmetab,2006,2(4):221,垂体腺瘤发病机制,遗传因素：有明确基因定位的综合症：MEN-1、McCune-Albrightsyn、Carneysyn已知与垂体瘤相关的基因缺陷：Ghoma（GNAS）、PituitaryAdenoma（PTTG1）、PRLoma（Hst）原癌基因激活：ras、p53、PKC、抑癌基因失活：Rb环境因素：射线雌激素？,垂体腺瘤相关原癌/抑癌基因,ActaNeuropathol2006，11：17,垂体腺瘤发生机制示意图,Natureclinicalpracticeendoandmetab,2006,2(4):221,PRL瘤流行病学背景,人群发病率1-7/万人；20-50岁女性患者多见，男女比例1:10；50岁患者男女发病率类似；由于症状隐匿，男性患者大腺瘤更多见；,垂体PRL瘤的诊断,临床表现：血清PRL水平升高；影像学检查：MRI腺垂体分泌功能以及高PRL血症并发症的评价：骨密度、视力、视野等潜在合并MEN1可能：胰腺、甲状旁腺,垂体PRL瘤的临床表现（1）育龄女性患者,月经紊乱：稀发、闭经，不育；泌乳：触发或自发、单侧或双侧、持续或间断；体重增加；E2减少症状：乳房子宫萎缩、性欲减退等骨量减少；,性功能减退：性欲减退、阳痿、不育、无精胡须生长减慢、减少；乳房发育、泌乳：少于1/3患者，触发泌乳；睾丸软而小；体重增加；肌肉量减少骨量减少；,垂体PRL瘤的临床表现（2）男性患者,常见于大腺瘤；头痛、视野缺损、视力下降：累及颅神经：眼睑下垂、瞳孔光反射消失、复视、眼球运动障碍等；垂体正常分泌功能受损：可能的垂体瘤卒中表现：部分PRL-GH混合瘤：可合并肢大的表现,垂体PRL瘤的临床表现（3）压迫和正常垂体功能减低表现,垂体PRL瘤的影像学检查,MRI是早期发现和诊断垂体瘤的有利武器：直接征象：平扫T1WI，低信号；T2WI，高信号；延迟于正常垂体组织强化；间接征象：垂体上缘局部隆起鞍底倾斜垂体柄偏斜,垂体PRL瘤治疗目的,纠正高PRL血症，改善相关临床症状；去除或显著缩小垂体肿瘤；解除垂体肿瘤对视交叉、颅神经的压迫；恢复腺垂体功能；预防病情的复发或进展；,垂体PRL瘤的治疗方法,内科药物治疗；外科手术治疗；放射治疗；其他探索性治疗方法；,垂体PRL瘤的药物治疗,现在若还是建议对垂体泌乳素瘤首选手术治疗是不可思议的，多巴胺激动剂治疗由于其效果显著且副作用少已经得到公认。垂体腺瘤临床治疗指南,垂体PRL瘤治疗药物,麦角（ergot）衍生物：溴隐亭（Bromocriptine）卡麦角林（Cabergolin）培高利特（Pergolide）非麦角衍生物：诺果宁（Qunigolide）,多巴胺激动剂作用机制,通过与其在垂体PRL细胞上D2受体结合达到抑制腺苷环化酶活性的作用，进而抑制PRL分泌。通过与下丘脑多巴胺受体结合增加PIF分泌，进而抑制垂体PRL的分泌。通过抑制细胞的分泌、基因转录、PRL合成的作用使肿瘤细胞体积缩小。通过使血管纤维化和部分细胞的坏死、以及抗有丝分裂作用使肿瘤体积缩小。,应用最早及最广泛的DA激动剂溴隐亭,甲黄酸2溴a麦角隐亭1967年发现，1971年开始临床观察口服吸收良好，血浆半衰期3-4h最大作用在5-8h，持续作用8-12h90-96%与血浆蛋白结合90%经胆汁排泄，6%经肾脏排泄,多巴胺激动剂的不良反应,消化道症状：恶心、呕吐、便秘头痛、头晕、困倦、兴奋、幻觉等分次、小剂量与餐同服可以使更多的患者耐受不良反应并坚持药物治疗，治疗剂量2.5mg15mg，但80%以上的患者使用低于7.5mg的剂量能够降低PRL水平，并使肿瘤缩小；,卡麦角林（Cabergoline）,新型麦角生物碱衍生物，更高的D2受体选择性和亲和力；抑制PRL分泌作用更强：高于溴隐亭40倍；作用时间长：60-120小时，每周1-3次用药；不良反应发生率更低：3%左右,垂体PRL的手术治疗,药物抵抗或者药物不耐受的患者；没有条件长期接受药物治疗和随诊的患者；垂体瘤卒中；。,垂体PRL瘤的放疗,由于疗效和安全性的限制，放疗不作为PRL瘤的首选治疗；放疗和定位技术的进展没有使疗效显著提高：传统放疗的缓解率0%23%；手术结合传统放疗缓解率25.3%-36.3%单剂量定位放疗缓解率20.8%31.4%,垂体PRL瘤放疗的不良后果,垂体功能低减：10年内半数以上患者发生脑血管意外；颅内恶性肿瘤：2%（10年），2.4%（20年）视神经的损害；1%神经功能障碍：局部脑组织的坏死（0.8%）软组织的反应,库欣综合征的定性诊断方法,临床表现（症状体征）实验室检查血F昼夜节律消失24小时UFC小剂量地塞米松抑制试验不被抑制胰岛素低血糖试验：血F50%,库欣综合征的定位诊断方法,ACTH水平测定大剂量地塞米松抑制试验IPSS影像学检查,岩下窦静脉插管取血试验（IPSS),意义：1、鉴别垂体还是异位ACTH综合征；2、有助于术前确定病灶在垂体位置；判断1、IPS:P2:1支持垂体性2:1支持异位ACTH综合征2、注射DDAVP后IPS:P3:1支持垂体性3:1支持异位ACTH综合征3、双侧IPS比较：2:1或3:1（刺激后）,库欣综合征的影像检查,肾上腺：CT、B超、MRI垂体：MRI、CT、PETCT胸部：CT111In-奥曲肽显象骨骼系统：平片、核素显象,库欣综合征的鉴别诊断,单纯性肥胖（儿童青少年）代谢综合征PCOS外源性类固醇引起的类库欣抑郁焦虑症、强迫症等,需筛查库欣综合征的患者,与年龄不相称的异常临床表现(e.g.骨质疏松，糖尿病、高血压)具有多项进行性加重的提示为库欣的症状体重增加但身高不增的儿童青少年肾上腺意外瘤考虑为腺瘤可能性大的患者,血皮质醇(F)测定的诊断价值,影响皮质醇测定的因素,RIA和ELISA会被皮质醇代谢产物或合成糖皮质激素所干扰HPLC和LC-MS/MS会被卡马西平和非诺贝特干扰测定；不同方法测定的结果间不具可比性；雌激素可使血CBG浓度升高，应在检查前6周停药。相反，CBG或白蛋白的降低可使血F的测定值降低GFR低于60ml/min时会出现UFC明显降低的假阴性结果,1mg过夜小剂量地塞米松抑制试验,更高剂量的DEX(1.5或2mg)并未增加准确性。既往服药后血清F的切点值为5ug/dl(140nmol/L)，特异性可超过95，但可将15的库欣病患者判定为阴性。降低切点至1.8ug/dl(50nmol/L)敏感性可超过95，特异性约80。,DST定性定位诊断的敏感性和特异性,库欣病的治疗方法,手术治疗：仍为首选药物治疗：缓解