桥臂脑梗死教学查房.ppt

教学查房,23.09A组2019.03.20,患者宁某某，男，62岁以“突发头晕、视物重影5天，加重1天。”为主诉于2019-03-05入院。,现病史,缘于入院前5天无明显诱因下突发头晕，有视物旋转，伴视物重影，伴右侧耳鸣、听力下降，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴口角向左歪斜、右眼闭合不拢，伴言语含糊，说话吐字不清，偶有饮水呛咳，无抽搐、人事不省及大小便失禁，就诊罗源县医院，测血压152/106mmHg，查头颅CT平扫示“脑动脉瘤术后改变；左枕叶、左颞顶叶及右半卵圆中心多发软化灶”，考虑“脑梗死”，予“抗血小板、调脂、降压、营养神经”等治疗后，上述症状无明显好转。1天前头晕、视物重影加重，伴右肢活动不协调、行走不稳，遂转诊我院，为进一步治疗，拟“脑梗死”收入住院。,既往史,“高血压病”9年，服用“拜新同、代文、螺内酯”降压，半个月前自行停服药物。发现“心房颤动”1年，未抗凝治疗。,既往史,1年前诊断为“多发性脑梗死（左顶枕、颞岛叶）”，遗留右侧轻偏瘫，右侧偏身感觉障碍，出院后口服抗血小板、他汀等药物治疗，半个月前自行停服药物。1年前头颈CTA示左侧椎动脉颅内段远端及基底动脉扩张，基底动脉瘤形成；余双侧颈动脉及脑动脉粥样硬化改变，右侧椎动脉颅内段重度狭窄。在我院行“左侧椎基底动脉夹层动脉瘤血管内栓塞术”。,2018.6.22颅脑T2,2018.6.22颅脑T1,2018.6.22颅脑MRI,2018.6.22头颈CTA,2018.6.22头颈CTA,入院查体,T：36.0，P：67次/分，R：20次/分，BP：179/122mmHg。心律不齐，肺腹查体未及明显异常。专科体检：神志清楚，言语含糊。双眼球居中，眼球双侧外展露白3mm，平视有视物重影，向左、右平视见旋转性眼震，双瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。右侧颜面浅触觉和针刺觉减退。右侧额纹浅，右侧闭目弱，示齿右侧鼻唇沟浅。听力粗测右侧减退。右侧咽反射弱。伸舌居中。四肢肌张力正常；左侧肢体肌力5级，右侧肌力5-级；四肢腱反射（+）。右侧指鼻试验欠准确，右侧轮替试验笨拙，右侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征卧床不配合。右侧偏身痛触觉减退。右侧巴彬斯基征、欧本海姆征、戈登征阳性，余病理征未引出，脑膜刺激征阴性。,定位？定性？完善辅助检查？,定位诊断：,眩晕，眼震，定位于前庭神经、前庭神经核、前庭小脑联系纤维。右侧肢体共济运动障碍定位于右侧脊髓小脑束。双侧外展受限定位于外展神经、外展神经核。右侧周围性面神经瘫痪定位于右侧面神经核或核以下周围神经。右侧面部痛温觉障碍定位于同侧三叉神经、三叉神经脊束核受累或对侧三叉丘系、丘脑皮质束。右侧耳鸣，听力下降，定位于右侧蜗神经核、蜗神经或耳蜗。综合定位于后循环供血区，有累及脑桥，可能累及小脑?,定性诊断：,患者老年男性，以头晕、视物重影、共济失调为主要表现，有老龄、高血压、房颤、卒中病史等高危因素，考虑脑血管病，外院颅脑CT未见脑出血，考虑后循环供血区“脑梗死”。,NIHSS评分：7分CHA2DS2-VASc评分：4分HAS-BLED评分：3分,辅助检查：,血常规：白细胞计数10.1109/L，中性分叶核73.1%，中性分叶核计数7.4109/L，红细胞计数7.291012/L，血红蛋白152g/L，血小板计数204109/L。生化:总蛋白67g/L，白蛋白38g/L，直接胆红素8.6umol/l，甘油三酯0.91mmol/l，总胆固醇3.06mmol/l，高密度脂蛋白0.88mmol/l，低密度脂蛋白1.64mmol/l，载脂蛋白A0.85g/L，载脂蛋白B0.58g/L。N端-B型钠尿肽前体996.10Pg/ml。高敏C反应蛋白18.60mg/L。血凝全套:纤维蛋白原4.63g/L，余正常。血同型半胱氨酸、肌钙蛋白I、糖化血红蛋白、甲功正常。,辅助检查：,ECG：1、心房颤动伴长RR间期1.32s2、左心室高电压3、ST-T改变。双侧颈部动脉B超：双侧颈动脉内中膜增厚。双侧椎动脉未见明显异常。心脏B超：1、主动脉瓣回声增强伴反流+；2、室间隔及左室壁增厚；3、左室舒张功能降低。,辅助检查：,颅脑MRI:右小脑半球及小脑脚亚急性脑梗塞。左顶叶、枕叶变性软化灶。余腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性，脑萎缩。头颈CTA：基底动脉动脉瘤支架辅助栓塞术后术后改变,双侧椎动脉颅内段末端及基底动脉近端栓塞术后改变，周围见较多放射状金属伪影；余双侧颈动脉及脑动脉粥样硬化改变；右侧椎动脉颅内段可见局限性偏心性混合斑块及非钙化斑块，管腔局部重度狭窄约80-90%；左侧大脑中动脉M1段中段管腔局限性狭窄约40-50%；右侧大脑后动脉部分管壁模糊，管腔狭窄约60-80%。,颅脑DWI,颅脑DWI,颅脑ADC,颅脑ADC,颅脑T2,颅脑T1,颅脑T2-FLAIR,颅脑T2-FLAIR,头颈CTA,头颈CTA,责任血管？病因分型？诊疗计划？,小脑血供,SCA：小脑上动脉PICA：小脑后下动脉AICA：小脑前下动脉,小脑上动脉梗死,小脑后下动脉,小脑前下动脉,考虑此次责任血管为小脑前下动脉。,TOAST病因分型,大动脉粥样硬化性：颅内大动脉狭窄闭塞所致脑梗死，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）,多有“高血压、糖尿病、吸烟、高龄”等动脉硬化危险因素。心源性栓塞：起病急骤，神经功能缺损症状迅速达高峰，多有慢性房颤、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、冠心病等心脏疾患，心脏附壁血栓脱落阻塞脑动脉所致。梗死灶多表现为急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶，无相应颅内外大动脉粥样硬化证据，不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。,TOAST病因分型,小动脉闭塞性卒中：因穿支动脉闭塞所致孤立腔隙性梗死灶。载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。其他原因引起的缺血性脑卒中：如感染性血管炎、免疫性血管炎、动脉夹层、遗传性血管病等非动脉硬化性因素所致脑梗死。不明原因性缺血性卒中：需排除以上各种可能后考虑该病因。,TOAST病因分型,根据颅脑MRI上所见的梗死部位，考虑责任血管为小脑前下动脉。一般情况下基底动脉距起始部约1cm发出小脑前下动脉。患者此次卒中起病进展性加重，非迅速到达高峰，考虑为血管源性卒中，而非心源性卒中。患者既往基底动脉瘤支架辅助栓塞术后，近期自行停服抗血小板药物，考虑原位血栓形成引起AICA梗死，归类为其他原因引起的缺血性