床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用.ppt

床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用,临床检验的发展,临床检验始于19世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微镜检查尿液的结晶,细胞和管型等,或用化学试剂检查尿糖和尿蛋白随着检验项目的迅速扩展,检验技术需要相对集中而产生了医学的亚专业检验医学20世纪,检验服务的标准化,导致临床检验从床边到中心实验室的变化。20世纪后半期,急救医学迅速发展,快速检验在急诊科对危重病人的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验(bedsidetest,BST或病人身边检验nearpatienttest,NPT)。这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域的现场随即检验,从而产生了pointofcaretesting缩写为POCT,关于POCT床旁的心脏标志物检测肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用经验分享,概念,床旁检测技术（Pointofcaretesting，POCT）又称床旁即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时快速的提供准确的报告目前应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是心肌缺血标志物的检测心力衰竭标志物的检测,POCT的优势,检测过程由复杂变简单检测设备由庞大变小巧检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）结果保持准确尤其适合中心实验室不能24小时覆盖的区域（如急诊和ICU），而急诊首当其冲,POCT存在问题,部分试剂昂贵，妨碍推广如何进行质量控制医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题,POCT的前景展望,美国POCT是由认证/授权机构、POCT委员会、POCT协调员共同组织管理的，同时由FDA监管总的质量管理（Totalqualitymanagement，TQM）规则硬性规定，卫生保健提供者应同时注意对POCT十分重要的三个不同的“质量”方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性欧洲2019年一项的统计报告指出：POCT仪器和试剂销量为1.22亿欧元，到2019年已上升为25亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最高的产品我国著名检验学家丛玉隆教授（北京301医院）认为，“在未来510年内，POCT应该达到检查的7080以上，基本改变目前的检验格局”,关于POCT床旁的心脏标志物检测肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用经验分享,2000年急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：1,心肌缺血症状2,心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）3,心电图出现病理性Q波4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于其他生化标记物,AmHeartJ2019；148:574-581,心脏肌钙蛋白,骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T的升高43名马拉松选手奔跑3天后219名水兵经过29天高强度运动后,血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有心肌损伤和急性冠脉综合征,Mller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;2019.Rifaietal;AmJCardiol.2019Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;2019,肌钙蛋白T研究心脏特异性,2019ESCACSGuideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2019)28,1598-1660,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀疑急性冠脉综合症,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性X2,高危低危,非ST段抬高心梗高危不稳定性心绞痛,介入治疗非介入治疗,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,肌钙蛋白T应用2019ESCACS诊断流程,死亡率(%),JamesS.AmJMed2019;115:178-184.,FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估,TNT更优于TNI,对肾脏疾病患者的风险分层TNT更优于TNITNT是FDA认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用.TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检测而非TNITNT是稳定的分子相对于TNI.许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白标准化不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外TNI均会发生降解发现了多种TNI的形式,内容,关于POCT床旁的心脏标志物检测肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用经验分享,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,pro-BNP(aa1-aa108),BNP(aa77-aa108),NT-proBNP(aa1-aa76),BNP的生物化学由proBNP裂解为NT-proBNP和BNP,NT-proBNP和BNP比较,*rhBNP是人工基因重组的BNP,是心活素的主要成分,使用此药物导致BNP检测结果升高,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）TheProBNPInvestigationofDyspneaintheEmergencyDepartment(PRIDE)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）TheValueofNT-proBNPfortheEvaluationofAcuteCHF:AMulticenter,InternationalMeta-Analysisof1256SubjectsTheInternationalCollaborativeonNT-proBNP,PRIDE研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天,JLJanuzzietal.AmJCardiol2019;95:948-54,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,研究结果：599例完成随访209(35%)被诊断为急性心衰390例(65%)为非急性心衰355例既往无心衰史35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史,JLJanuzzietal.AmJCardiol2019;95:948-54,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1-Specificity(FalsePositives),Sensitivity(TruePositives),NT-proBNP与临床判断比较,p=0.006,两种方法联合与NT-proBNP,p=0.04两种方法联合与临床判断,p0.001,JanuzzietalAJC2019;,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,ICON研究研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：PRIDE研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那delaSantaCreuiSantPau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205),Januzzietal.EurHeartJ2019,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,At300pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV=62%NPV=99%Accuracy=83%,排除,JLJanuzzietal.AmJCardiol2019;95:948-954,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值；排除值：单一的排除标准保证相同的临床使用价值,NT-proBNP在HF中的应用急性心力衰竭诊断和排除,急性心衰,非急性心衰,ArchInternMed2019;166:315-320,NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。,无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低,NT-proBNP在HF中的应用急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估,NT-proBNP有助于判断ACS患者的一年病死率,JamesStefanKetal.Circulation2019;108:275-281,NT-proBNP在HF中的应用急性冠状动脉综合症的预后评估,内容,关于POCT床旁的心脏标志物检测肌钙蛋白T在急诊诊疗中应用NT-proBNP的急诊诊疗中应用使用经验分享,使用经验分享,引进罗氏cobash232心脏标志物检测仪的原因:之前我科室使用的一款仪器在存在ST段