雅博司在肝胆疾病介入有效治疗中实际应用.ppt

雅博司在肝胆疾病介入治疗中应用朱晓黎MD生化全套（07-10）：TBIL19.7mol/L，ALT17U/L，AST37U/L，AB31g/L，BUN5.8mmol/L，Cr67mol/L，GLU6.46mmol/L血凝常规（07-14）：APTT156sec，TT40.4sec，PT100sec。肿瘤全套：CA12535.4U/mL输血全套：阴性,TIPS术后血氨增高,胸腹增强CT（2014-07-14）：两上肺肺大疱；右中肺胸膜下小结节。肝硬化，脾肿大。食道下段及胃底部静脉曲张。脾脏内多发小囊状影，考虑脉管瘤。前列腺钙化。入我科后予凝血酶原复合物纠正血凝，同时予抑酸、保肝、补液、支持对症治疗。,TIPS术后血氨增高,2014-07-17行TIPS，置入8mm6cm裸支架一枚，微导管超选至LGV，填塞2枚6mm*20mm塔形弹簧钢圈，术后安返病房。术后急查血常规、血凝常规、血氨，予雅博司10.0+NS250mlBID降血氨，注意生命体征及患者不适主诉。术后第2天，患者出现口腔异味伴轻度反应迟钝及乱语，血氨予以雅博司20.0+NS250mlBID后症状改善。,TIPS术后血氨增高,TIPS术前CT,2014-07-17TIPS术,2014-07-17TIPS术,2014-07-22随访,复查B超：门静脉主干内径14mm，门静脉主干及支架内血流通畅；门静脉矢状部内异常回声，考虑栓子。,TIPS术后并发肝性脑病,男，39岁，半月内呕血一次，5年前南京军区总院肝活检提示肝硬化，CT提示肝硬化、脾肿大、胃底静脉曲张。血氨8.7mol/L；2012-10-12行TIPS+LGVE，术前术后运用雅博司，未出现肝性脑病，好转后出院，一月后因肝性脑病在当地医院瑞甘静滴治疗治疗好转，后长期口服瑞甘颗粒冲剂。2013-9-10因脾肿大行PSE术。,2012-9-20术前CT,2012-9-20术前CTA,2012-10-12TIPS,术后CTA,2013-9-10PSE,TIPS术后并发肝性脑病,PSE术后，2012-10-27、2013-02-27出现两次昏迷，当地医院予以对症处理后，症状缓解1月患者出现肝性脑病，血氨103umol/L；口服瑞甘无法控制。2013-09-14血氨：105.2mol/L；2013-11-6行TIPS分流道缩减术，术后2013-11-07）复查血氨(急)：40.9mol/L；2013年12月患者再次出现昏迷，于当地医院对症治疗，2014-01-07患者因无明显诱因下出现行走困难再次入院，血氨74umol/L，1月23日再行TIPS分流道缩减术，术后恢复可，2014-01-26，血氨：46.5mol/L；未出现肝性脑病，目前随访中。,2013-11-6TIPS缩减术,2014-1-23TIPS缩减术,2014-5-23随访,2014-5-23随访,肝性脑病,是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。,【肝性脑病的发病机制】,氨中毒(ammoniaintoxication)学说,血氨增高的原因：氨清除不足（主要）,肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,氨的清除：,protein,NH3,NH3,urea,Normalmetabolism,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,BloodNH3,Liverfailure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血NH3,ShuntingCirculation门-体分流,【肝性脑病的发病机制】,氨中毒(ammoniaintoxication)学说,氨对脑组织的毒性作用：干扰脑细胞能量代谢使脑内神经递质发生改变氨对神经细胞膜的抑制作用,肝性脑病的分期,一期(前驱期):轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变化。二期(昏迷前期):一期症状加重,可出现:行为异常、嗜睡、精神错乱.经常出现扑翼样震颤等.三期(昏睡期):有明显的精神错乱、昏睡、肌张力等症状.四期(昏迷期):神志丧失,不能唤醒,没有扑翼样震颤等.,肝性脑病的治疗原则,寻找和去除诱因；减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；适当的营养支持及维持水电解质平衡；根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案,中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会,肝性脑病的药物治疗,门冬氨酸-鸟氨酸（L-ornithine-L-aspartate，LOLA）LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨。临床研究显示，与安慰剂对照组相比，静脉注射LOLA可明显降低肝性脑病患者空腹血氨、餐后血氨水平，并改善其精神状态分级。LOLA也可以改善轻微型肝性脑病，在降低轻微型肝性脑病患者血氨、改善智力测验成绩及健康相关生活质量等方面，与乳果糖及益生菌同样有效。最近的Meta分析结果显示，LOLA能降低血氨从而对肝性脑病及轻微型肝性脑病患者有益。,中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会,TIPS术前：雅博司1020g+5%GS500mlivttQdTIPS术后无血氨增高者：雅博司20g+5%GS500mlivttQdTIPS术后有血氨增高者：雅博司1020g+5%GS500mlivttBidorQ8h.严重者总量不超过100g。,雅博司在TIPS中用量,2014-5-23随访,症状：偶尔会有恶心，少数病例出现呕吐。处理：总的来说，上述症状都是一过性的，不需要停止治疗。减少药物使用剂量或减慢输液速