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糖尿病新进展.,糖尿病热点回顾,提纲,改善胰岛微环境治疗糖尿病糖尿病冠心病患者治疗性激素与糖尿病含糖饮料与糖尿病糖尿病与肿瘤,改善胰岛微环境治疗糖尿病,胰岛细胞代谢,胰腺来源于胚胎时期胰腺背段和腹部胚芽胰岛细胞质量动力学变化受代谢因素的影响，通过其新生或再生、凋亡或坏死保持动态平衡成年胰岛正常细胞是缓慢更新的组织，大鼠增生率3%左右，其目的对抗细胞的正常丧失、体重的增加和胰岛素抵抗的功能性负担,胰岛细胞质量动力学变化受代谢因素的影响，通过其新生或再生、凋亡或坏死保持动态平衡，而当凋亡占优势时,细胞急剧减少,功能缺陷,导致2型糖尿病的发生。阻止细胞破坏、促进细胞再生长是治疗糖尿病的重要措施。,胰岛微环境,葡萄糖毒性血管内皮细胞功能紊乱炎症因子胰岛细胞凋亡脂代谢紊乱氧化应激(线粒体、内质网）胰淀粉素,恢复细胞数量,改善胰岛素抵抗：噻唑烷二酮、二甲双胍调脂、降压早期胰岛素治疗抗氧化应激GLP-1及类似物PDX-1干细胞移植其它移植,骨髓干细胞移植,来源于骨髓的干细胞在患者胰岛微环境中可促进内源性细胞团的再生,Case1,C-PeptideLevelsandInsulinIndependenceFollowingAutologousNonmyeloablativeHematopoieticStemCellTransplantationinNewlyDiagnosedType1DiabetesMellitus,JAMA.2009;301(15):1573-1579,糖尿病冠心病患者治疗,ARandomizedTrialofTherapiesforType2DiabetesandCoronaryArteryDisease,Firsthypothesiswasthatpromptrevascularization(eithersurgicalorcatheter-based)wouldreducelong-termratesofdeathandcardiovascularevents,ascomparedwithmedicaltherapyalone.Secondhypothesiswasthatastrategyofinsulinsensitization(withatargetlevelforglycatedhemoglobinoflessthan7.0%)wouldreducelong-termratesofdeathandcardiovascularevents,ascomparedwithastrategyofinsulinprovision,NEnglJMed2009;360:2503-15.,性激素与糖尿病,SexHormoneBindingGlobulinandRiskofType2DiabetesinWomenandMen,Hormonebindingglobulin(SHBG)wasthoughttobethebindingofcirculatinghormonesSHBGmaydirectlymediatecell-surfacesignaling,cellulardeliverymaintenanceofglucosehomeostasis.,StudyPopulation,TheWomensHealthStudy,begunin1993,isarandomized,double-blind,placebo-controlled,2-by-2factorialstudyoflow-doseaspirinandvitaminEfortheprimarypreventionofcardiovasculardiseaseandcancerin39,876femalehealthprofessionalsintheUnitedStateswho,atenrollment,were45yearsofageorolderanddidnothavediabetes,Duringa10-yearfollow-upperiod,Conclusions,Lowcirculatinglevelsofsexhormonebindingglobulinareastrongpredictoroftheriskoftype2diabetesinwomenandmen.TheclinicalusefulnessofbothSHBG,含糖饮料与糖尿病,ThePublicHealthandEconomicBenefitsofTaxingSugar-SweetenedBeverages,Amongthe91,249womenintheNursesHealthStudyIIwhowerefollowedfor8years,theriskofdiabetesamongwomenwhoconsumedoneormoreservingsofsugar-sweetenedbeveragesperdaywasnearlydoubletheriskamongwomenwhoconsumedlessthanoneservingofsugar-sweetenedbeveragespermonth,糖尿病与肿瘤,40,病例数：总n=127031，其中各种人胰岛素（n=95804）、门冬胰岛素（n=4103）、赖脯胰岛素（n=3269）、甘精胰岛素（n=23855）研究方法：回顾性登记研究数据来源：德国最大的法定健康保险基金（AOK）肿瘤随访的时间：平均观察时间1.63年，其中人胰岛素1.7年，门冬胰岛素1.44年，赖脯胰岛素2.10年，甘精胰岛素1.31年（p40，2000年后起始口服药或胰岛素治疗按单独使用二甲双胍或磺脲类，二甲双胍+磺脲类，胰岛素为基础治疗分组胰岛素组进一步按甘精胰岛素，长效人胰岛素，双时相人胰岛素,双时相胰岛素类似物分层数据来源：卫生信息网络数据库（THIN)主要终点：出现任何实质肿瘤或乳腺癌，结肠癌，胰腺癌和前列腺癌,2型糖尿病患者中降糖治疗对癌症风险的影响,SDRNEpidemiologyGroup(2009).UseofinsulinglargineandcancerincidenceinScotland:AstudyfromtheScottishDiabetesResearchNetworkEpidemiologyGroup.Diabetologiainpress.A/cancer_files/090818Colhounacceptedpaper.pdf.Accessed29June2009,英国研究：,所有患者中，2,106名患者出现了首次实质肿瘤事件(1.1%的年发生率)单用二甲双胍组0.9%单用磺脲类组1.6%二甲双胍联合磺脲类组1.1%胰岛素为基础治疗组1.3%,英国研究：肿瘤发生情况,胰岛素类似物和人胰岛素相比，没有增加癌症风险,4篇文章主要局限性,登记回顾性研究非前瞻性研究这四项研究结果相互不一致缺乏重要危险因素的基线对照家族史，吸烟等样本量小观察时间非常短1-3年,发表在柳叶刀杂志上的述评使用甘精胰岛素患者的肿瘤发生风险在5项研究中的比较,StuartJPocock,*LiamSmeethInsulinglargineandmalignancy:anunwarrantedalarmpublishedonlineJuly20,2009DOI:10.1016/S0140-6736(09)61307-6,大家很熟悉的被利用的唯一的研究CorrelationofreceptorbindingandmetabolicandmitogenicpotenciesofinsulinanalogsdesignedforclinicalusesSaos/B10KurtzhalsPetal.Diabetes.2000;49:999-1005,此表整合了4个研究的数据，不完全是几种胰岛素类似物之间头对头的比较，细胞系和实验条件不同测定地特胰岛素与IGF-1受体的亲和力时使用了不同的方法，是在有白蛋白（或血清）的存在下进行有丝分裂检测时将导致地特胰岛素失活，致有丝分裂潜能和代谢能力被低估。特意去掉了A21Gly这一行的数据：A21Gly是甘精胰岛素进入体内之后发挥作用的主要代谢产物，而A21Gly无论是与IGF-1受体的亲和力还是促有丝分裂的潜能都要低于人胰岛素。,关于来得时致癌性的释疑,1.自2000年上市，全球已有超过600万的糖尿病患者使用来得时2.7项体外实验未见甘精胰岛素增加促有丝分裂作用3.两年动物实验未见甘精胰岛素有致癌作用4.大量临床研究提示甘精胰岛素无致癌性5.唯一有不同结论的体外研究，不能证实甘精胰岛素增加有丝分裂,总结：来得时的安全性被大量体外，动物及人体实验所证实,体外体内，骨肉瘤细胞，不能反映生理状况研究中的胰岛素是超高浓度整合了4篇文章结果，非头对头研究地特胰岛素的检测方法使其有丝分裂活性可能被低估,RECORD,二甲双胍,磺脲类,+罗格列酮(继续二甲双胍),+磺脲类(继续二甲双胍),+二甲双胍(继续磺脲类),+罗格列酮(继续磺脲类),单药治疗人群,随机分配到二联治疗,严重不良事件恶性肿瘤,126(5.7%),前列腺,恶性肿瘤,结肠,乳腺