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浙江省疑难病例讨论,杭州市第一人民医院内分泌科,病史特点,患者何*，男，78岁主诉：反复咳嗽咳痰50天，加重伴发热10天,现病史,患者50天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无畏寒发热，就诊于当地医院，查血常规WBC19.8*109/L，肺部CT提示“右肺散在感染灶”，以肺部感染收治入院，给予抗感染治疗半月（具体不详），好转出院。,现病史,10天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.3，伴咳嗽、乏力、全身酸痛，痰不易咳出，无胸闷气促，当地医院复查肺部CT提示双肺感染性病变，病灶范围较前片扩大。遂来我院急诊就诊，查血常规WBC7.2*109/L，N78.2%，为进一步治疗收住入院。,既往史,既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性肝病、肾病等疾病，否认肝炎、结核等传染病。否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认长期药物使用史。,个人史：出生于浙江杭州，20岁吸烟，已戒烟15年，农民，小学文化。婚育史：22岁结婚，妻子及子女体健家族史：父母已故，死因不详。8兄弟2姐妹健康状况不详。否认家族遗传疾病。,体格检查,体格检查：BMIT37.4，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神软，口唇无紫绀，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。,辅助检查,（富阳第二人民医院2015.9.3）血常规WBC19.8*109/L，上腹部B超：肝多发囊肿，左肾囊肿。胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎。（富阳第二人民医院2015.9.21）肺部CT：右肺散在感染灶（富阳第二人民医院2015.10.20）肺部CT：双肺感染性病变，病灶范围较前片扩大（我院2015.10.20）血常规WBC7.2*109/L，N78.2%，Hb94g/L，白蛋白34.5g/L。,初步诊断,肺部感染慢性浅表萎缩性胃炎肝囊肿左肾囊肿,入院进一步辅助检查,血常规：白细胞7.7*109/L,中性粒细胞74.1%,血红蛋白94g/L,血小板209*109/L，CRP90mg/L。血沉38mm/h尿常规：蛋白+-大便常规阴性,生化：白蛋白25.6g/L，肌酐61umol/L。肿瘤指标：正常乙肝E抗体阳性，核心抗体IgG阳性,辅助检查,免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM正常。补体正常血管炎抗体：阴性。自身抗体：阴性痰培养：白色念珠菌中量痰找抗酸杆菌：阴性,甲状腺功能,T32.07ug/L（0.6-1.8）T4187.5ug/L（45-109）FT312.43pmol/L（3.5-6.5）FT465.05pmol/L（11.5-22.7）TSH5%);c.嗜酸性粒细胞增多(1500/mm3)。淋巴结肿大。HHV-6再激活。典型DIHS具备上列全项;非典型DIHS具备15项,其中第4项也可表现为其他脏器重度损害。,DRESS与甲状腺,DRESS综合征后可出现长期的免疫系统紊乱，抑制性T细胞功能失调，细胞毒T细胞被激活，针对自身腺体产生抗体，因此需要注意关注内分泌腺体如甲状腺的功能状态。,ActasDermosiliogr.2011;102(7):537-540,DRESS致甲状腺功能亢进,病例一：1名39岁女性患者因DRESS综合征接受激素治疗10个月，停用激素后出现Graves病，使用卡比马唑片和受体阻滞剂治疗。,AnnDermatolVenereol2011;138(8-9):580-5,DRESS致甲状腺功能亢进,病例二：1名31岁女性DRESS患者使用激素治疗后好转，6周后发生亚急性甲状腺炎，同时DRESS复发，后使用激素和优甲乐治疗。,AnnDermatolVenereol2011;138(8-9):580-5,DRESS致甲状腺功能亢进,病例三：15岁女性因痤疮使用米诺环素，4周后出现发生药物超敏反应综合征，停药7周后出现Graves病，TPOAb、TGAb和TRAb阳性，7个月后发生1型糖尿病。同时还出现自身抗体阳性，包括SSA和SM抗体。,ArchDermatol.2009;145(1):6366.,DRESS致甲状腺功能亢进,病例四：2014年北大一院皮肤科报道1例伴甲状腺损害的药物超敏反应综合征。甲状腺功能：T332.45T4205.7FT339.86FT448.87TSH0.01。甲状腺相关抗体、甲状腺B超和摄碘率均正常。心得安治疗,中国麻风皮肤病杂志，2014年1月第30卷第1期,DRESS致甲状腺功能减退,202例由抗惊厥药物和磺胺类药物导致的药物超敏反应综合征中，有5例在4-8周后出现甲减。甲减较甲亢更常见。,ClinPharmacolTher1992;51(1）：56-67,DRESS治疗,停用可疑药物糖皮质激素强的松每日0.5-1mg/kg，维持6-8周减量对口服糖皮质激素类药物症状仍加重的患者，可选用大剂量冲击给药重症的可患者行静脉滴注丙球（10-20g/日3天）或者行血浆置换疗法。,合并甲状腺功能异常处理,甲状腺功能减退优甲乐甲状腺功能亢进TRAb阳性抗甲亢药物TRAb阴性受体阻滞剂,患者12.9复诊,皮疹消退，皮肤有脱屑嗜酸性粒细胞3.2%血肌酐67umol/L甲状腺功能正常：T30.86ug/L，T492.6