严律南肝脏移植的胆道重建.ppt

,肝脏移植的胆道重建四川大学华西医院肝脏移植中心严律南,1979年开始肝移植的动物及临床试验（国内第一批）历经三代人20年的创造性劳动,1999年终获完全成功,1979.10西南地区首例肝移植1979-19835例1990-19953例1999.26例200017例29例.520例,72例,80例,1999.2-2002.5连续72例男：56例女：16例年龄：11-68岁平均40.18岁良性疾病50例（69.44%）恶性疾病22例（30.56%）,72例并肝硬变56例77.8%术前HBsAg(+)47例（65.3%）HBVDNA（+）19例（26.4%）并急性肝衰18例（25.0%）Child分级A17例B8例C47例UNOS分级19例43例10例,1.乙肝肝硬化34例2.肝癌22例3.肝内胆管结石2例4.肝包虫病4例5.酒精性肝硬变1例6.多囊肝、多囊肾1例7.布加氏综合征2例8.先天性肝内胆管扩张3例9.硬化性胆管炎2例,肝移植原发病种类,共计72例,城市规划面临的挑战（1）面临取消城乡户籍二元制的冲击；（2）面临土地所有制多样化的冲击（城市乡村部分土地实行私有化趋势）；（3）面临人口数量素质巨大压力,城市化压力；（4）面临资源短缺冲击（水、土地资源）；（5）面临生态安全及环境污染加大压力；（6）面临开发区热到硅谷热、光谷热的冲击、大学园区热（高科技与高新技术）；,（7）面临旅游产业高速发展的巨大冲击；（8）面临高新技术农业（生态农业、观光农业）的冲击；（9）面临经济全球化、加入WTO、市场经济的冲击；（10）面临人们思维多元化、追求个性化，多元文化、消费超前化的巨大冲击。(11)汽车进入家庭的影响；（12）信息革命的巨大影响。（生产方式、生活方式以及社会变革对城市规划的压力）,72例手术史1-3次21例1次18例2次2例3次1例ABO血型相符2例相容20例,72例随访4-45月住院死亡6例，存活66例（91.67%）随访期死亡6例，存活60例（83.33%）,1、两组生存分析表时间间隔总数死亡失访累计生存率标准误95%可信区间-非HCC组0447780.83720.05630.68860.91894832040.83720.05630.68860.918981228060.83720.05630.68860.9189121622060.83720.05630.68860.9189162016050.83720.05630.68860.9189202411030.83720.05630.68860.918924288040.83720.05630.68860.918928324010.83720.05630.68860.918932363020.83720.05630.68860.918936401010.83720.05630.68860.9189HCC组0420071.00000.0000.4813350.71430.13940.35030.89778125030.71430.13940.35030.897712162020.71430.13940.35030.8977-,2、两组合并分析结果时间间隔总数死亡失访累计生存率标准误95%可信区间-04677150.88240.04180.76900.94214845390.81700.05300.68430.897981233090.81700.05300.68430.8979121624080.81700.05300.68430.8979162016050.81700.05300.68430.8979202411030.81700.05300.68430.897924288040.81700.05300.68430.897928324010.81700.05300.68430.897932363020.81700.05300.68430.897936401010.81700.05300.68430.8979,主要分析结果(总例数：67例),亲体肝移植5例资料,高杰术前CT示病变情况及术中切除的标本照片,病肝大小32cm19cm18cm，重2550g,供体高炳文术前的MRCP及动脉造影图像,高杰术中肝静脉血流情况,高杰父子术后1周照片,表1肝移植后并发症统计表,胆道并发症分类及原因,胆漏,早期（术后30天以内）,晚期（术后30天以后）拔T管后2例,吻合技术缺陷,胆管急性缺血（肝A吻合缺陷）,4例,胆管狭窄,吻合狭窄,非吻合口处狭窄,手术因素,局部缺血,供肝热缺血损伤慢排,冷保存时间过长CMV感染,胆道上皮损伤肝动脉血栓形成,血管损伤原发性硬化性胆管炎,胆道重建方式,胆道对端吻合,胆肠Roux-en-y吻合,置放T管,不放T管,置放支撑管,不放支撑管,手术要点,胆道对端吻合置放T管血供30%自上而下（右肝A）70%自下而上（胃十二指肠A）注意供受体胆管尽量少游离供体用肝总管尽量靠近肝门，受体亦用肝总管张力注意长短适度，即要无张力，又要不过长T管由受体置入，通过吻合口，不宜过粗，不能挤压吻合口缝合间断外翻，针距过距1mm缝线：5/0prolene,3/0丝线，6/0PDS,胆道对端吻合不用T管优点预防了T管过粗，T管长臂处漏等因素预防了拔T管漏减少了胆道远期并发症（胆道狭窄、胆泥等）预防了胆道感染的发生条件术前排除受体总管下端梗阻因素术中总管正常，未用探子探查下端胆道吻合满意、技术过关,胆肠Roux-en-y吻合供体肝总管尽量靠近肝门，以保证血供胆肠吻合以3/0丝线间断外翻缝合尽量不置内引流管，胆管过细者置2-3cm长适当粗细导管支撑,胆漏的处理早期胆漏保持通畅的引流有腹膜