（外科学专业论文）多孔金属钽棒治疗股骨头坏死的早期临床观察.pdf

；| | i i i1 i iii 11 1 11iii y 18 0 619 5 多孑l 金属钽棒治疗股骨头坏死的早期临床观察 研究生：温冰涛 专业：外科学 导师：贾庆卫教授 中文摘要 目的 探讨多孔金属钽棒在股骨头坏死( o s t e o n e c r o s i so ft h ef e m o r a lh e a d ， o n f h ) 治疗中的应用及其临床效果。 方法 对2 0 0 8 年9 月起在我科应用多孔钽棒治疗的15 例早期o n f h 患者的临 床资料进行回顾性研究。按照国际骨循环研究会( a s s o c i a t i o nr e s e a r c h c i r c u l a t i o no s s e o u s ，a r c o ) 分类的o n f h 病变i 期，i l 期患者；应用多孔钽 棒治疗早期o n f h 患者15 例( 15 髋) ，左侧7 髋，右侧8 髋，术前依临床 及影像学表现按a r c o 分期： ib 期2 例ic 期2 例i ia 期3 例i ib 期4 例i ic 期4 例。所有患者术前均摄患髋正位、蛙式位x 线片，行m r i 检查； 术前h a r r i s 评分7 2 8 9 分，平均7 6 8 分。术后3 ，6 ，l2 ，18 个月时随访， 临床评价包括：h a r r i s 评分、x 线片病情评价及骨长入的情况。 结果 15 例患者的术前、术后3 、6 、1 2 及l8 个月的h a r r i s 评分进行两两分析 结果显示术前h a r r i s 评分与术后3 、6 、1 2 、l8 个月的评分之间均有显著性 差异。手术前后x 线片分期比较，术后12 个月2 例i lb 期进展为i ic 期， 术后l8 个月2 例i ic 期进展为i i i 期，股骨头塌陷，需行t h a 。i 期病变治 疗改善率最佳，i ia 期、i ib 期改善率次之，i ic 期改善率最低，无变化及 加重患者均为激素性o n f h 病例。 结论 1 多孔钽棒植入手术能明显提高反映髋关节疼痛、功能、活动范围指标 的h a r r i s 评分； 2 多孔钽棒生物相容性良好，钽棒与骨松质界面可以见到骨组织长入； 3 对i i ic 期病变可有效防止股骨头塌陷； 4 本方法对i ic 期激素性股骨头坏死疗效差，应慎重考虑。 关键词股骨头坏死；多孑l 钽棒；治疗结果 l t h ee a r l yc l i n i c a lo b s e r v a t l 0 no ft h et r e a t m e n t o fo s t e o n e c r o s i so ft h ef e m o r a lh e a dw i t h p o r o u sm e t a lt a n t a l u mr o d g r a d u a t e ：b i n g t a ow a n g s p e c i a l i t y ： t u t o r ： o r t h o p a e d i c s q i n g w e ij i a a b s t r a c t o b j e c t i v e t oe x p l o r et h ec l i n i c a lu s ea n de f f e c t i o no ft h ep o r o u sm e t a lt a n t a l u mr o d i nt r e a t m e n to ft h eo s t e o n e c r o s i so ft h ef e m o r a lh e a d ( o n f h ) m e t h o d t h ec l i n i c a ld a t ao f15p a t i e n t s c l i n i c a ld a t aw e r es t u d i e dr e t r o s p e c t i v e l y f r o ms e p t e m b e r2 0 0 8a to u rh o s p i t a l i na c c o r d a n c ew i t ht h ei n t e r n a t i o n a lb o n e c y c l er e s e a r c hc o u n c i l ( a s s o c i a t i o n r e s e a r c hc i r c u l a t i o no s s e o u s ，a r c o ) c l a s s i f i c a t i o no fo n f hd i s e a s es t a g ei ，i ip h a s ep a t i e n t s ；a p p l i c a t i o no f p o r o u st a n t a l u mr o di nt r e a t m e n to fe a r l yo n f hp a t i e n t s15p a t i e n t s ( 1 5h i p s ) ， l e f ts e v e nh i p ，r i g h th i p8 a l lp a t i e n t ss u f f e r i n gf r o mh i ps u r g e r yp r o a c t i v ep r i o r o r t h o t o p i c ，f r o g - b i tx r a yf i l m ，l i n em r ie x a m i n a t i o n ；p r e o p e r a t i v eh a r r i ss c o r e 7 2 8 9 p o i n t s a na v e r a g eo f 7 6 8p o i n t s 3 , 6 ，1 2 ，18m o n t h sa f t e rf o l l o w u p ， c l i n i c a le v a l u a t i o n ，i n c l u d i n g ：h a r r i ss c o r e ，x - r a yf i l m sa n db o n ei n g r o w t h c o n d i t i o na s s e s s m e n to ft h es i t u a t i o n r e s u l t s 15p a t i e n t sw e r ee v a l u a t e db e f o r ea n da f t e r3 ，6 ，12a n d18m o n t h s ，h a r r i s s c o r ef o r2 2a n a l y s i ss h o w e dt h a tp r e o p e r a t i v eh a r r i ss c o r ea n dp o s t o p e r a t i v e 3 , 6 ，1 2 ，18 - m o n t hr a t i n g sw e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nt h e x - r a yf i l m sb y p h a s e sb e f o r ea n d a f t e rs u r g e r yc o m p a r e dt oa f t e r12m o n t h s ，t w oc a s e so fp h a s e i ibp r o g r e s s e dt oi icp e r i o d ，a f t e r18m o n t h s ，t w oc a s e so ft h ep r o g r e s so f p h a s ei i i i icp e r i o d ，t h ef e m o r a lh e a dc o l l a p s e ，n e e dt ol i n et h a s t a g e i d i s e a s et r e a t m e n tt oi m p r o v et h er a t eo ft h eb e s t ，i iap e r i o d ，i ibf o l l o w e db y av i e wt oi m p r o v i n gt h er a t eo f , i icav i e wt oi m p r o v i n gt h el o w e s tr a t e ，n o c h a n g ea n di n c r e a s et h ep a t i e n t sw e r es t e r o i d - i n d u c e d0 n f h c a s e s c o n c l u s i o n 1 p o r o u st a n t a l u mi m p l a n tc a ni n c r e a s et h eb a rr e f l e c t t h eh i p p a i n ， 2 f u n c t i o n ，r a n g eo fi n d i c a t o r sh a r r i ss c o r e ； 2 、g o o db i o c o m p a t i b i l i t yo fp o r o u st a n t a l u mr o d ，t a n t a l u mr o dc a nb es e e n w i t hs p o n g yb o n ei n t e r f a c eb o n ei n g r o w t h ； 3 、o ni i ico fl e s i o n sc a np r e v e n tt h ec o ll a p s eo ff e m o r a lh e a d ； 4 、t h em e t h o do ft h ei i co nt h ee f f i c a c yo ff e m o r a lh e a dn e c r o s i so ft h e p o o rs h o u l db ec a r e f u l l yc o n s i d e r e d k e yw o r d s f e m u rh e a dn e c r o s i s ；p o r o u sm e t a lt a n t a l u mr o d ；t r e a t m e n t 0 1 a t c o m e 英文缩写英文全称 o n f h a v n a r c o c p m s p s s s a n f h a p oa 1 a p ob m s c s m t h f r p ai 1 h c y c b p c y p 4 5 0 符号说明 中文全称 o s t e o n e c r o s i so ft h ef e m o r a lh e a d股骨头坏死 a v a s c u l a rn e c r o s i s a s s o c i a t i o nr e s e a r c hc i r c u l a t i o n o s s e o u s c o n t i n u o u sp a s s i v em o t i o n s t a t i s t i c a l p a t h a g ef o rt h es o c i a l s c i e n c e s t e ro i d i n d u c e da v a s c u l a rn e c r o s i so ff e m o r a lh e a d a p o l i p o p r o t e i na 1 a p o l i p o p r o t e i nb m e s e n c h y m a ls t e mc e l l s 股骨头缺血坏死 国际骨循环研究学会 持续被动运动仪 社会科学统计软件 激素诱发股骨头缺血性坏死 载脂蛋白a 1 载脂蛋白 b 骨髓内的间充质干细胞 m e t h y l e n et e t r a - h y d r o f o l a t er e d u 亚甲基四氢叶酸还原酶 c t a s e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r i n h i b i t o r - 1 纤溶酶原激活物抑制剂 h o m o c y s t e i n e c a m pr e s p o n s e p r o t - e i n b i n d i n g c y to c h r o m e p 4 5 0 同型半胱氨酸 e l e m e n tb i n d i n g 环磷腺苷效应组件黏合蛋白 p r o t e i n 4 细胞色素p 4 5 0 酶 月i j吾 股骨头坏死( o s t e o n e c r o s i so ft h ef e m o r a lh e a d ，o n f h ) 又称股骨头缺血 坏死( a v a s c u l a rn e c r o s i s ，a v n ) ，是由于股骨头血运受到破坏，导致股骨头骨 细胞发生坏死的一种病理状态，为骨科常见且治疗困难的疾病。我国于2 0 0 6 年综合国际骨循环研究学会及美国骨科医师学会建议，将o n f h 定义为：股 骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分坏死及随后的修复，继而导致 股骨头结构改变、塌陷、关节功能障碍的疾病一1 。 o n f h 多见于3 0 5 0 岁的中青年，其中6 0 以上的病例为双侧病变，男 女比例约为4 ：1 。美国每年新增股骨头坏死病例1 5 2 万例，而在亚洲国家， 特别是中国、日本、韩国，由于过量饮酒和滥用激素，发病率更高3 “1 。 多年来虽然国内外学者做了大量的研究工作，但是股骨头坏死的病因和 发病机制仍然不完全清楚。可能导致o n f h 的原因很多，常见的如创伤、过 量饮酒、滥用激素；以及一些血液性疾病等，部分原因不明的为特发性。 肾上腺皮质激素( 简称激素) 自19 4 8 年开始用于临床以来， 已知激素对 人体有多种不良反应，包括发生骨坏死。皮质激素是导致股骨头坏死的最常 见原因。j o n e s 5 】指出因皮质激素应用不当而引起的股骨头缺血性坏死，占非 创伤性股骨头缺血性坏死病例的2 1 3 。但是服用多大剂量的皮质激素会导致 坏死目前尚无定论，k o o 等【6 】在一项2 2 例皮质激素导致股骨头坏死的研究 中发现，从服药到m r i 发现坏死，强的松的总剂量平均为5 9 2 8m g ( 1 8 0 0 一15 5 0 5m g ) 。g r i f f i t h 等【7 】发现2 5 4 例s a r s 患者中l2 例( 5 ) 出现 股骨头坏死，其中强的松 3g 坏死率为13 ，并指 出强的松累积使用量( 或其当量的其他激素) 是导致坏死的最主要原因。服 用皮质激素多长时间后是股骨头坏死的危险时期已有明确的界定，一般认 为是在服用激素的12 个月以内。g o h e l 等8 1 和p l o t k i n 等【9 1 的研究发现过量 的激素能加速体内和体外培养的骨细胞的凋亡。w e i n s t e i n 等【lo j 对5 例激 素、3 例酒精中毒、1 例外伤、5 例镰状细胞病所致的o n f h 手术切除 股骨头标本采用t u n e l 技术进行凋亡细胞检测，发现激素引起的o n f h 切片有大量骨细胞凋亡，酒精所致o n f h 切片中有少量凋亡细胞，其他因 素所致o n f h 切片中未发现凋亡细胞。 酒精也是另一个常见原因。h i r o t a 对1 18 例非激素性股骨头坏死和2 3 6 例健康对照者进行回顾性研究，发现偶尔饮酒( 8 m l ，相对危险比13 1 ) 的饮酒者股骨头坏 死发生率要比对照组高，他们还发现了明确的剂量与坏死之间的关系( p 0 0 0 1 ) ，每周乙醇摄入量( 3 2 0m l 、3 2 0 - - 7 9 9m l 、8 0 0m 1 ) 的饮酒者，其相 对危险比分别为2 8 、9 4 、1 4 8 。 遗传性凝血机制混乱可能也是股骨头坏死的一个危险因素。有研究表明 股骨头坏死与易血栓形成和低纤溶活性相关 12 1 ，m o n t i1 2 】分析了9 个凝 血因子，发现股骨头坏死组8 2 患者( 3 7 4 5 ) 至少有1 个凝血因子异常， 而对照组只有3 0 ( p 3 0 0 0 。结果发现：1 级的5 髋无一例出现塌陷，2 级9 髋中的6 髋 在l5 个月发生塌陷，3 级的1 6 髋到3 6 个月时均发生塌陷，4 级的7 髋到12 个月均发生塌陷。生存分析显示4 组间有显著性差异( p 均 2 4 0 0 的属于高风险组。随着计算机技术在医学 领域的广泛应用，h e r n i g o u 等【6 5 】使用特殊软件测量坏死病灶的面积，乘以 m r i 扫描的层厚，即为每一层坏死部位的体积，所有层面计算的结果相加， 得出o n f h 病灶的体积，为应用m r i 图像测量o n f h 病灶体积准确性提供 了理论基础。 股骨头坏死的分期对于选择最佳的治疗措施、判断治疗效果具有重要意 义。目前常用的有f i c a t a r l e t 6 6 】法、宾夕法尼亚大学( u n i v e r s i t yo fp e n n s y l v a n i a ) 6 7 1 j 手1 国际骨循环研究学会( a s s o c i a t i o nr e s e a r c hc i r c u l a t i o no s s e o u s ， a r c o ) 6 8 】分期法。 股骨头坏死一旦明确诊断，如果不采取积极有效地治疗措施，病情进展 将会发生股骨头塌陷。治疗方案的制定应根据坏死的分期、坏死范围、患者 年龄、关节功能、职业等综合考虑。目前尚缺乏有效的治疗方法，治疗方法 包括非手术治疗，介入治疗和手术治疗。 非手术治疗包括应用活血化瘀中药、降脂药物、葛根素、抗凝药物、增 加纤溶药物、二磷酸盐药、高压氧、磁疗和震波等。 1 中医辨证施治 滕义和等【6 9 】将股骨头无菌性坏死分为三型：肾阳虚型：治宜补肾壮骨， 活血通络。方用熟地、肉苁蓉、山药、地龙、鸡血藤、牛膝。血瘀型：治 宜活血化瘀，强筋壮骨，药用熟地、肉苁蓉、地龙、鸡血藤、三棱、莪术、牛 膝。络脉瘀阻型：药用丹参、当归、红花、川芎、陈皮、郁金、玄胡、枸 杞子、熟地、龟板。 2 降脂药物 李挺松等7 0 1 通过联合口服普伐他汀诱导兔激素性骨坏死的实验，发现治 疗组髓腔内血栓形成减少，骨细胞吞饮脂滴减少，细胞凋亡指数显著降低，证 明了普伐他汀在实验中可以干预、阻断骨细胞坏死和凋亡，防止激素性股骨头 坏死。p r i t c h e t 等7 1 】观察2 8 4 例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素 的同时即服用他汀类药物，经过平均7 5 年的随访后，仅有3 例患者( 1 ) 发生 骨坏死，结果提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。 3 抗凝药物 耿志辉等【7 2 】通过用罂粟碱、尿激酶和低分子肝素联合治疗股骨头坏死 患者5 8 例9 4 髋( f i c a ti 期l6 髋，i l 期4 3 髋，i i i 期2 9 髋，期6 髋) ，术后血 管造影头上支、头下支和其分支血管的再通率分别为8 5 7 、6 0 、8 8 3 ， 并发现血管管径增粗，相互i 日j 吻合支增加。患髋关节疼痛、活动和行走的改善 率分别为9 1 5 、8 0 9 和6 4 2 ，但期患者情况最差，没有任何改善。 4 血管扩张药 1 6 d i s c h 和m e i z e r 等7 3 7 4 1 的临床研究通过对股骨头坏死和骨髓水肿的病 人应用伊洛前列素治疗，早期股骨头坏死的17 例经过1 年随访，临床评分和影 像均有明显改善，但远期效果尚待进一步研究。 5 二磷酸盐药 通常认为二磷酸盐类能抑制破骨细胞活性，并因此能减少骨的吸收，按 照骨的再吸收增加则导致股骨头塌陷的这一学说，理论上二磷酸盐能延缓股 骨头坏死的进展。l a i 等【7 5 】通过对4 0 例s t e i n b e r gi i 期和i i i 期的患者进行研 究。经过最少2 年的随访，阿伦磷酸盐治疗组中只有2 例出现股骨头不完整。 对照组中的2 5 髋却有1 9 髋( p 0 0 0 1 ) 。治疗组有1 髋最后需行全髋置换术， 而对照组l6 髋( p o 0 0 1 ) 。 6 高压氧 采用高压氧治疗是根据气体在液体中的溶解度与其分压成正比的原理， 可提高股骨头微环境中物理溶解度氧的浓度，增加血氧弥散量和弥散距离， 改善病变区血流，为病变组织的再生和恢复功能提供物质基础。p e s k i n l 7 6 1 通 过实验证明，高压氧可阻止兔缺血性坏死的股骨头塌陷。r e i s 等【7 7 1 通过高压 氧对早期的股骨头坏死患者12 例( 16 髋) 进行治疗10 0d ，结果13 髋的m r i 示无异常 7 体外冲击波 欧洲最早用体外冲击波治疗早中期的股骨头坏死，其治疗原理主要是冲 击波的直接效应和流空效应。与修复重建骨组织治疗股骨头坏死密切的是空 化效应，空化效应是指冲击波在人体组织内的传导通路中，介质含有小气泡 时，气体就以极高的速度膨化。该效应可以使受冲击部位组织微循环加快， 增加细胞吸氧功能，起到改善病变处的血液微循环的作用，使疾病愈合。 体外冲击波可：刺激血管再生和成骨活性因子的表达，适当能量标准的冲 击波作用于股骨头，可刺激血管再生，良好的血供则可促进坏死区死骨的 替代及骨折的愈合。冲击波除了刺激血管再生外，还与大量血管形成及促 血管生长因子的形成有关，从而使局部血管再生而改善血循环并促进细胞 增生。诱导骨生长。骨冲击波实质上是一种压力干扰，冲击波导致组织 发生微创，微小骨折及血肿形成，诱导血管化发生，增强膜内化骨及加速 软骨化骨。改变组织结构及重建骨骼。经高能冲击波作用后，正常和死 1 7 的骨组织会同时被击碎，击碎的正常骨组织中的血液和骨髓将会渗入到击碎 的坏死骨组织中，坏死骨组织中的间质祖细胞，在冲击波刺激下，开始分 化、增值、最终替代了坏死的骨组织，达到治疗的目的。h a u p t 7 8 1 通过动 物实验证实，高能冲击波可以激活成骨细胞，从而促进新骨形成。w a n g 等7 9 】 通过用体外冲击波对2 3 例患者( 2 9 髋) 治疗后，平均2 5 个月的随访发现 7 9 体外冲击波组的h a r r i s 髋关节评分提高，而腓骨瓣移植组则只有2 9 。 介入治疗 介入治疗是治疗股骨头缺血性坏死一种新方法，章培建等认为股动脉灌 注治疗股骨头缺血性坏死比静脉治疗更有效，其机理在于溶解血栓和脂栓，再 通已阻塞血管，促进了v e g f 等细胞因子的分泌，从而加速股骨头的再血管 化和再骨化进展。林新晓等经导管对旋股内、外动脉选择地注入尿激酶5 0 万u ，低分子右旋糖酐5 0 m l ，复方丹参注射液或云南灯盏花注射液3 0 4 0 m l ， 治疗股骨头缺血性坏死5 0 髋，经疗效评定认为：介入治疗近期临床效果令 人满意。史跃等采用介入法在溶栓的基础上，经旋股内动脉灌注m s c 悬液， 通过对股骨头缺血性坏死3 0 例3 个疗程的治疗，发现股骨头坏死区表现为 狭窄闭塞血管再通或明显出现侧支循环血管，同区域血管明显增多、增粗并 延长，静脉回流通畅，股骨头血管染色区域明显增大，坏死股骨头囊变区缩 小，骨质增生硬化明显，股骨头坏死区域逐渐缩小。 手术治疗 非手术治疗和介入治疗可能获得一定的疗效，但多数患者不得不接受人 工全髋关节置换术8 们。但对于年轻的股骨头坏死的病人一生中要面临着做 2 3 次人工全髋关节置换术的问题，因而能减缓人工全髋关节置换成为骨科 医生需探讨的问题。在这种要求之下发明了很多保留股骨头的手术，其中包 括髓芯减压术联合或不联合植骨、带血管腓骨移植、异体腓骨移植， 髓芯 减压联合骨形态蛋白( b m p ) ，髓芯减压联合间充质干细胞( m s c s ) ，髓芯减压 联合内支撑物，骨瓣移植及截骨术等。 1 单纯减压术 f i c a t 和a r l e t 为活检诊断股骨头坏死提出的髓芯减压术，用血管造影 发现减压前后股骨头血流量改变和骨内压力解除，才假设此术式能用来治疗 1 8 股骨头坏死。该手术的目的是降低股骨头内的压力，改善股骨头血液供应， 缓解髋关节的疼痛。c a s t r o 等l j 将2 2 项髓心减压和8 项非手术治疗股骨头 坏死研究进行了比较，统计分析表明股骨头坏死早期病例，髓心减压的效 果明显好于非手术治疗( p o 0 5 ) 。近年来，研究发现采用细针多次钻孔能 使股骨头塌陷率明显降低。s m i t h 等【82 j 回顾性研究了19 7 9 年19 9 1 年的 12 篇相关文献，对10 2 髋患者进行了平均3 8 个月的随访治疗，结果证实髓 芯减压术的效果满意为：i 期为7 8 ，i i 期为6 2 ，i i i 期则为4 l 。k i m 等 i s 3 报道比较了用直径3 5 m m 的细针多次钻孔与传统粗套筒钻孔，平均随 访3 年，股骨头塌陷率明显降低( 14 3 v s4 5 ，p = 0 0 3 ) 。m o n t l 8 4j 髓芯 减压治疗对相关文献的12 0 6 髋与非手术治疗8 19 髋进行对照研究，认为 髓芯减压比保守治疗更有效。虽然该术式广泛用来治疗股骨头坏死，但其是 否能改变股骨头坏死的病程仍不清楚，也有学者认为髓芯减压疗效较差甚至 是没有明显疗效，s i m t h 等【8 2 j 对1 14 髋进行评估，结论是当新月征出现后， 行该手术的疗效明显下降，f i c a ti 期的满意率为5 9 ，但是有新月征或出 现塌陷后的患者的疗效满意率为o 2 0 。 2 髓芯减压联合骨形态蛋白( b m p ) 研究显示，股骨头坏死患者股骨近端成骨祖细胞的活力及数量均低于正 常人，b m p 能够诱导未分化间充质干细胞向软骨母细胞和骨母细胞分化【85 。， 一些学者因而假设将可分化为骨细胞的间充质细胞配合髓芯减压术植入到 股骨头的坏死区域可能有治疗作用。m o n t 等【8 6 j 对2 3 例患者通过股骨颈开 窗改良孔道技术和b m p 的移植，3 6 个月的随访发现2 1 髋中18 髋的h a r r i s 评分大于8 0 ，且病情无进展，证明该方法疗效显著。王永松等【87 j 采用股骨头 钻孔髓芯减压植入b m p 、骨膜骨颗粒联合抗凝药物治f i c a ti 、i i 、i i i 期股 骨头缺血性坏死16 例( 2 0 髋) ，经过1 年的随访观察，优良率为9 4 。赵 建彬等f 8 8 1 采用髓芯减压自体骨与b m p 植入治疗缺血性股骨头坏死3 6 例 4 1 髋，取得了良好的效果。其中，植入的b m p 增强了骨髓基质细胞的诱导 成骨能力，促进和加快了正常骨与植入骨间“爬行替代”的骨重建过程。另 外，应用人工生物材料代替骨移植的研究也有报道。w o o d 等1 8 9 使用聚甲基 丙烯酸对l9 例f i c a ti i i 期患者施行此手术，随访6 个月至2 年，成功率为 8 0 。苏云等1 9 0 l 通过动物实验证实，磷酸钙骨水泥是b m p 的理想载体，磷 1 9 酸钙骨水泥b m p 复合材料转导成骨和诱导成骨活性大于单纯磷酸钙骨水 泥组对股骨头坏死具有良好的修复作用。 3 髓芯减压联合间充质干细胞( m s c s ) m s c s 具有干细胞的共性，能够自我增殖并具有多向分化潜能，为条件 成骨细胞f 9 1 1 。h e r n i g o u 等【9 2 1 用单纯自体骨髓移植治疗股骨头缺血性坏死， 共治疗116 例18 9 侧i 期的股骨头缺血性坏死，疗效满意。g a n g j i 等 【9 3 1 对13 例( 18 髋) 的a r c oi 、i i 期的患者随机分为单纯髓芯减压组和髓 芯减压+ 自体单核骨髓移植组，经过2 4 个月的随访发现，联合治疗组比单、 纯减压组在病人主观症状上明显改善，单纯减压组中的8 髋中有5 髋在影 像学上有进一步的破坏，而联合治疗组只有1 髋出现病情进展，并且生存 分析证明，联合治疗组能有效的延长股骨头塌陷。y a n 等1 9 4 1 髓芯减压后移植 m s c s 治疗股骨头坏死，髋关节疼痛在3 周左右即有缓解，肢体功能在6 个月左右丌始恢复，此时髋关节h a r r i s 评分升高明显，由5 8 7 4 分升至7 5 5 4 分，达到良好标准，其中a r c oi 、i i 期病例的改善较为明显。章建华等 【9 5 】应用髓芯减压加自体多能干细胞、脱钙骨基质( 含b m p ) 植入用于临床治 疗早期股骨头坏死均取得较好疗效。不过单纯应用髓芯减术加骨髓干细胞移 植并不能提供良好的机械填充作用，且可能有b m p 降解过快的问题，故认为 可根据坏死灶的大小，在髓芯减压术加骨髓干细胞移植的基础上植入一定量 的自体骨或生物材料效果会更理想。 4 髓芯减压联合内支撑物 考虑到单纯髓芯减压后股骨头力学性能降低，使股骨头本来已经薄弱的 软骨下骨更容易塌陷，近年来联合内支撑物的应用在临床上取得了很好的疗 效。v e i l l e t t e 等1 9 6 1 对s t e i n b e r gi i i i 期的5 2 例患者共5 8 髋( i 期1 髋、 i i 期4 9 髋、i i i 期3 髋) 进行了髓芯减压加多孔钽条植入手术，术后随访4 8 个月，其中有9 髋( i i 期6 髋、i i i 期3 髋) 最后行全髋关节置换手术，余 股骨头均存活良好。t s a o 等【9 7 】也对9 8 例股骨头缺血性坏死患者共1 13 髋 进行了相同的手术，术后4 年股骨头的存活率高达7 2 5 ，影像学分析显 示没有病例出现异常的骨密度，没有假体松动及放射性透光线的表现，治疗 效果令人满意。梅荣成等i 9 8 】采用空心钛合金支架结合脱钙骨基质和自体松质 骨对l3 例( 15 髋，f i c a t 期i 期2 髋、i i 期l0 髋、i i i 期2 髋) 成人股骨头坏 2 0 死患者进行治疗，经过14 3 6 个的随访，结果优良率为9 3 3 ，全部患者均 恢复正常工作和生活。 5 骨瓣移植 骨瓣移植分为不吻合血管的骨瓣移植和吻合血管的骨瓣移植两种。 5 1 不吻合血管的骨瓣移植在治疗未塌陷或塌陷早期，关节软骨尚未受 损的股骨头坏死有以下优点：髓心减压、去除坏死骨，提供结构骨支撑，有 利于软骨下骨的修复和重建。r i j n e n 等【9 9 1 用传统髓心减压去除坏死骨后，打 压植骨( 同种异体和自体松质骨) 恢复股骨头的球形结构，对2 7 例( 2 8 髋) 损害面积较大的股骨头坏死进行前瞻性研究，平均随访4 2 个月( 2 4 - - 一 1 19 个月) ，最终只有8 髋( 2 9 ) 需行t h a ，存留的2 0 髋中，9 0 只有轻 微或没有疼痛，7 0 影像学上没有进一步加重。 5 2吻合血管的骨瓣移植传统的骨移植均为死骨移植，而带血管蒂 的骨瓣或骨膜瓣移植由于带有血管蒂，可保持持其活力，移入的血管能较快 的与受区相应的血管交通，增加了股骨头的血运，支撑了头软骨，避免了进 一步塌陷。赵德伟等1 0 0 1 应用带旋股外侧血管横支及升支、臀中肌支双血管 蒂大转子骨瓣转移术治疗股骨头缺血性坏死3 2 例( 3 2 髋) ，f i c a ti i 期1 5 侧，i i i 期l7 例，术后平均随访2 5 个月，术后h a r r i s 髋关节功能评分明显 提高，临床成功率为9 0 6 ，影像学成功率为8 7 5 。b e r e n d 等 1 0 1 1 用吻合血 管腓骨瓣移植治疗股骨头已塌陷的病例( 18 8 例2 2 4 髋) ，平均随访4 3 年 ( 2 1 2 年) ，成功率为6 4 5 。他认为最终是否需要行t h a 取决于坏死区域 的大小和塌陷的程度。对于早期股骨头坏死的病例，吻合血管的骨瓣移植可 以取得良好的效果。对于那些坏死区域较大，但尚未塌陷的病例，骨瓣移植 可能比单纯的髓心减压效果更好。但对于股骨头已塌陷的病例，吻合血管的 骨瓣移植效果不是很理想。 6 截骨术 截骨术目的是将坏死的部位从负重区移出而由健康骨支撑的关节面替 代，改变其生物力学环境，防止股骨头迸一步塌陷。目前的截骨方式有两 种：粗隆问内外翻成角截骨术和粗隆间旋转截骨术。 6 1旋转截骨对于一些手术指征选择j 下确的病例，可以获得较好的治 疗效果，但其手术难度较大，截骨处不愈合率较高【1 0 2 1 。p a v l o v c i c 等1 0 3 1 研究 了2 7 例行转子间旋转截骨的患者，f i c a ti i 期1 1 例，i i i 期l9 例，期2 例。术后3 年内有9 例出现股骨头塌陷，另有6 例在术后3 8 年内出现股骨 头塌陷，8 年后有13 例开始出现骨关节炎早期表现，有4 例术后无任何影 像学改变。 6 2内外翻成角截骨术报道的术后3 2 6 年成功率在4 0 9 6 不 等，对于那些年轻活动量较大、没有激素服用史、术前活动度较好、早期股 骨头坏死尚未塌陷且单侧受累的患者效果最好 1 0 4 】。但截骨术手术技术难度 高，术后愈合时间较长，术后并发症发生率高，且增大了日后行全髋手术难 度，限制了其临床应用。 鉴于以上所述，联合采用多孔钽棒植入和髓芯减压治疗股骨头坏死，既 可提供软骨下骨结构性支撑，延缓股骨头塌陷，推迟髋关节置换术的时间， 又可避免带血管腓骨移植和无血管植骨技术所带来的病损。我科自2 0 0 8 年9 月起应用多孔钽棒治疗早期o n f h 患者15 例，经18 个月随访的回顾性研究， 现将结果报告如下。 材料与方法 一、一般资料 病例入选标准：按照国际骨循环研究会( a s s o c