急性脑血管病社区管理.ppt

常见脑血管疾病的中西医诊疗及转诊指征,瑞康医院神经内科谭文澜教授,概念,概念,脑血管疾病(CVD)是指由各种病因导致的急慢性脑血管病变的总称。急性脑血管病又称脑卒中，是指由于急性脑循环障碍所致的局限或弥漫性脑功能缺损的脑血管事件。,概念,概念,CVD是临床上最常见的急危重证疾病之一，发病率、死亡率、致残率均较高。19861990年间流行病学调查结果显示，脑卒中发病率为109.7217/10万，患病率为719745.6/10万，死亡率为116141.8/10万是目前人类疾病三大死亡原因之一,脑血管疾病分类,表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,简表),(1)颈内动脉系统(前循环),颈内动脉依次眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。供应眼、大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶及基底节等的血液,脑血液供应,1.脑动脉系统,依次分出椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑后下动脉供应大脑半球后2/5即枕叶颞叶内侧丘脑内囊后肢后1/3全部脑干小脑,脑血液供应,1.脑动脉系统,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,2.丰富的侧支循环调节35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,三.药物治疗,(3)降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,三.药物治疗,四.手术治疗,治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA&发生卒中风险,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,脑血栓形成CerebralThrombosis,CT,是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%,概念,脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT),是脑梗死最常见的类型,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉,1.动脉粥样硬化,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等),病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良夹层动脉瘤等,少见病因-红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜药源性(可卡因安非他明)弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等,存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,病理&病理生理,再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage),脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,病理&病理生理,2.病理生理,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓,减轻再灌注损伤应积极进行脑保护,临床表现,脑血栓形成一般临床表现,一一般特点1.多中老年人，常在安静或睡眠中发病2.病前可有TIA3.起病较慢，数小时甚至12天达高峰。3.意识清楚&轻度意识障碍,可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1.颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半球完全性失语非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2.大脑中动脉闭塞综合征,3.大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现运动性失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4.大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞双眼对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5.椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命眩晕呕吐四肢瘫共济失调消化道出血肺水肿昏迷&高热,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,1.神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶,图8-6CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)DWI发病2h内可显示病变,图8-7MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成,1.诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,一般治疗,西医治疗,1.防止误吸；2.加强护理，防治褥疮、肺部感染、尿路感染3.保持呼吸道通畅，必要时气道支持和辅助通气；4.维持水电解质平衡及心肾功能；5.注意观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化；6.保证入量及营养。,治疗,(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症,血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后2448hBp220/120mmHg可服用卡托普利,感染：意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎预防尿路感染&褥疮,治疗,(1)对症治疗,水肿：发病后48h5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250500ml，12次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量,上消化道出血：预防：常规静脉用抗溃疡药。出血：局部止血药。,深静脉血栓形成：卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,12次/d,治疗,(1)对症治疗,治疗,(1)对症治疗,血糖：控制血糖(8.3mmol/L以下)过高&过低均加重缺血性脑损伤11.1mmol/L宜用胰岛素,水电解质平衡紊乱：低钠血症、高钠血症、低钾血症。,(1)对症治疗,治疗,吸氧、通气支持：病情危重者,发热：体温调节中枢受损、感染、吸收热、水肿,治疗,(1)对症治疗,癫痫：不预防治疗，如有发作可对症治疗。卒中两周后如有发作，应长期服药治疗。,心脏损伤：脑心综合征,治疗,(2)超早期溶栓治疗,尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带,1)静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量70，而神经功能缺损与之相关者。,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(7)外科治疗,早期进行,个体化原则,治疗,(8)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会,第五节脑栓塞CerebralEmbolism,概念,栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%,各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍,1.病因,心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死心房粘液瘤心脏手术,病因&病理,非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1.病因,来源不明:约30%的脑栓塞,病因&病理,2.病理,与脑血栓形成基本相同约30%脑栓塞合并出血,脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰,临床表现,与脑血栓形成基本相同,临床表现,临床表现,大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源,肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)肾栓塞(腰痛血尿)肠系膜栓塞(腹痛便血)皮肤栓塞(出血点&瘀斑),常伴,1.CTMRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案,辅助检查,2.ECG确定心肌梗死风心病房颤脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,辅助检查,骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1.诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,一般治疗进食易消化食物，保持情志和顺，忌过量运动。,西医治疗,2.病因治疗气栓患者取头低左侧卧位，行高压氧治疗防颤采用抗心律失常药和电复律脂肪栓肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂，有助于脂肪颗粒溶解；感染性栓塞-选用足量有效的抗生素,3.抗凝治疗预防再栓塞或栓塞继发血栓形成可用肝素,治疗,脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH,原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的10%30%,概念,高血压合并小动脉硬化-最常见病因,病因&发病机制,1.病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压使细小动脉发生玻璃样变性，纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。豆纹动脉、旁正中动脉自脑底部动脉呈直角发出，承受压力较高的血流冲击，易破裂出血。在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。,病因&发病机制,2.发病机制,脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层,1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多活动激动时发病剧烈头痛呕吐不同程度意识障碍血压明显升高临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,(1)基底节区出血,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍,头痛呕吐失语症脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见,临床表现,(2)脑叶出血,顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血-Wernicke失语精神症状枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3)脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷（网状激活上行系统）四肢瘫（锥体交叉）去脑强直发作双侧针尖样瞳孔（交感神经）呕吐咖啡样胃内容物(联系下丘脑的呕吐中枢纤维)中枢性高热(联系丘脑下部调节体温的纤维)中枢性呼吸障碍（呼吸中枢）通常在48h内死亡,小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐同侧共济失调无肢体瘫痪,临床表现,(4)小脑出血,临床表现,(5)原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)（酷似蛛网膜下腔出血）头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征可完全恢复,预后好,大量脑室出血（酷似脑干出血）起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔病情危笃,迅速死亡,临床表现,(5)原发性脑室出血,CT检查-首选,图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死,辅助检查,2.MRI检查,辅助检查,2.MRI检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,辅助检查,3.数字减影脑血管造影(DSA),检出,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位,1.内科治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制(ICP，维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(200/110mmHg)180/105mmHg时不降,脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿,(2)控制血管源性脑水肿,治疗,对高血压性脑出血作用不大凝血障碍：针对性止血肝素（鱼精蛋白）华法林（维生素K1）,(3)止血药,治疗,是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。,（4）亚低温治疗,治疗,感染肺部感染口腔&呼吸道护理尿路感染会阴护理、留置尿管及膀胱冲洗,3并发症防治,治疗,应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱/雷尼替丁/洛赛克,上消化道出血去甲肾上腺素/云南白药/胃镜直视下止血,(5)并发症防治,治疗,稀释性低钠血症（抗利尿激素分泌减少尿排钠）10%的脑出血患者发生血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001000ml/d缓慢纠正低钠,补钠912g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,(5)并发症防治,治疗,脑耗盐综合征心钠素分泌过高低血钠症输液补钠,(5)并发症防治,治疗,痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定1020mg,i.v缓慢注射苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例),(5)并发症防治,治疗,中枢性高热物理降温,(5)并发症防治,治疗,下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)勤翻身被动活动抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d,(5)并发症防治,治疗,尽快清除血肿，降低颅内压，挽救重症患者生命早期减少血肿对周围组织压迫，降低致残率。,2.外科治疗,治疗,基底节出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水。重症脑室出血(脑室铸型)导致梗阻性脑积水,(1)手术适应证,治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量,3.康复治疗,治疗,蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH,蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔,概念,病因&发病机制,1.病因,颅内动脉瘤:约占50-70%动静脉畸形:约占10%,多见于青年人，90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,粟粒样动脉瘤可能与遗传、先天发育缺陷有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径57mm易出血,3mm较少出血,病因&发病机制,2.发病机制,脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱，处于破裂临界状态。激动&不明诱因可导致破裂,病因&发病机制,2.发病机制,动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管,临床表现,头痛：突发异常剧烈全头痛,伴呕吐脑膜刺激征:颈强、Kernig征和Brudzinski征眼部症状；玻璃体出血精神症状；欣快、谵妄,常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色,临床表现,脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)发生于血凝块环绕的血管，严重程度与血量相关可有局灶性体征：波动性轻偏瘫或失语高峰期-病后35d-死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA,临床表现,图8-12CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH,二、头颅MRI和MRASAH急性期因MRI检查可能诱发再出血，通常不采用。MRA对直径35mm动脉瘤检出率达84%100%，但由于空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和穿通支