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新兴路学校学生特异体质情况调查表学生姓名性 别出生年月日特 异 体 质 情 况 说 明其 它 说 明联 系 人 姓 名有 效 手 机 号 码其 它 联 系 方 式父亲（ ）母亲（ ）家庭详细住址：家长签字：（ ） 年 月 日说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息,便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。 新兴路学校 政教处 2012/11/28 新兴路学校学生特异体质情况汇总表 班级: 班主任: 填表时间:序号学生姓名家庭住址家长联系电话是否加入意外伤害保险备注父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲父亲母亲
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