九版内科学慢性阻塞性肺疾病.ppt

呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD),慢性阻塞性肺疾病全球防治创议,COPD概况,在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，我国COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。w,19.30%(1.4M),肿瘤,19.10%(1.4M),脑血管疾病,17.60%(1.28M),COPD,15.0%(1.0M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,死因%（2000年）,COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年）,MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.,常见的可治疗可预防的疾病特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限通常与暴露于有害颗粒或气体-PM2.5吸烟气流阻塞呈进行性发展不完全可逆性可伴有气道高反应,COPD定义,气流受限,COPD的气流受限呈不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义-金标准,病因和发病机制,尚未完全明确。外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。外因内因相互作用,病因,大气污染吸烟感染过敏因素机体本身的因素1.自主神经功能失调2.呼吸道防御免疫3.营养因素4.遗传因素,发病机制,炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他机制：自主神经功能失调营养不良气温变化机制综合结果：1.小气道病变2.肺气肿病变,发病机制-炎症,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8:吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-:诱导小气道纤维化,发病机制-氧化应激反应,氧化应激(OxidativeStress，OS)是指体内氧化与抗氧化作用失衡，倾向于氧化，导致中性粒细胞炎性浸润，蛋白酶分泌增加，产生大量氧化中间产物。氧化应激是由自由基在体内产生的一种负面作用，并被认为是导致衰老和疾病的一个重要因素。,发病机制-氧化应激反应,ROS包括超氧阴离子(.O-)、羟自由基(.OH)和过氧化氢(HO)等;ROS包括一氧化氮(.NO)、二氧化氮(.NO)和过氧化亚硝酸盐(.ONOO-)等。机体存在两类抗氧化系统，一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)等;另一类是非酶抗氧化系统，包括麦角硫因、维生素C、维生素E、谷胱甘肽、褪黑素、-硫辛酸、类胡萝卜素、微量元素铜、锌、硒(Se)等。,发病机制-氧化应激反应,香烟烟雾和其他吸入颗粒能产生氧化物COPD患者呼出气浓缩物,痰,血中氧化应激的标志物增加COPD患者内源性抗氧化物产生下降氧化应激反应增强对肺组织的不利影响细胞功能障碍或死亡激活炎症因子使抗蛋白酶系统失活刺激粘液高分泌,黏液分泌增多,NF-B,IL-8,中性粒细募集,TNF-,血浆漏出,支气管狭窄,异前列腺素,抗氧化剂,VitaminsCandE,N-acetylcysteine,Glutathioneanalogues,Nitrones(spintrap),O2-,H202OH.,ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,COPD的氧化应激反应,蛋白酶/抗蛋白酶失衡,COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的,发病机制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡,COPD的发病机制,病理,病理学（Pathology),表现为慢性气道炎症慢性支气管炎病理变化,支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血,病理改变,肺气肿病理变化小叶中央型：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，远端二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，囊装扩张的二级呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区全小叶型：呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织即肺泡管肺泡囊及肺泡的扩张，气肿囊腔较小，遍布肺小叶内混合型：两型同时存在一个肺内,病理学（Pathology),镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网,病理生理,特征：持续气流受限致通气功能障碍早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展,通气不足小气道、大气道阻塞肺组织弹性日益减退肺泡持续扩大通气功能下降，残气量增加肺气肿加重肺毛细血管大量减少生理无效腔气量增大通气/血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长。1、慢性咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,临床表现,4、气短或呼吸困难：是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。这是COPD的标志性症状，5、其他（全身症状）：食欲减退体重下降等。在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血,体征,早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸郭前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部份患者呼吸变浅，频率增快。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气期延长，部份患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,实验室和其他检查,实验室和其他检查,1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC70%可确定为持续气流受限。FEV180%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限肺总量（TLC）功能残气量（FRC）残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值肺总量（TLC）肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。男5.090.87L；女4.000.83L。异常结果：增加：肺气肿，老年肺。降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。,实验室和其他检查,2、胸部X线检查：早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部并发症及鉴别其他肺部疾病。3、肺部CT检查：CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。4、血常规有感染时：白细胞增高，核左移5、痰检痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,实验室和其他检查,6、血气分析pH：正常值为7.357.45，平均为7.4。动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。剩余碱（BE）3判断呼吸衰竭类型,COPD的诊断,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD的诊断依据,COPD的诊断,COPD诊断:根据危险因素接触史、临床评估及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限除外其他已知病因或具有特征病理改变气流受限疾病,稳定期病情严重程度评估,1、症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估。mMRC分级呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步走或爬坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟即需要停下来休息4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难,稳定期病情严重程度评估,2、肺功能评估：可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7，再依据FEV1下降程度进行气流受限的分级。肺功能分级患者肺功能FEV1占预预防值的百比（FEV1%pred）GOLD1级：轻度FEV1%pred80%GOLD2级：中度50%FEV1%pred80%GOLD3级：重度30%FEV1%pred50%GOLD4级：极重度FEV1%pred30%,稳定期病情严重程度评估,3、急性加重风险评估：上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%pred50%，均提示今后急性加重的风险增加。稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物患者综合特征肺功能分级上一年急性mMRC首选治疗药物评估分组加重次数分级A组低风险，症状少GOLD1-2级1次0-1级SAMA或SABA，必要时B组低风险，症状多GOLD1-2级1次1级LAMA或LABAC组高风险，症状少GOLD3-4级2次0-1级ICS加LABA,或LAMAD组高风险，症状多GOLD3-4级2次2级ICS加LABA,或LAMA备注：SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。,GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCombinedAssessmentofCOPD,2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,急性加重期病情严重程度评估,根据患者的症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标等，可以将AECOPD分为轻度、中度或重度等3个级别，并分别给予单独使用短效支气管扩张剂（SABD）；使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素；以及住院、急诊或ICU治疗。但这种分类方法主要依赖于医生的经验和患者报告，目前尚无统一且具临床适用性的客观标准，因此可操作性较差。,鉴别诊断,哮喘其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等。其他引起劳力性气促的疾病如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。其他原因导致的呼吸气腔扩大代偿性肺气肿老年性肺气肿气囊性病变（少见病）,常见并发症,1、慢性呼吸衰竭2、慢性肺源性心脏病3、自发性气胸,新版十大合并症,（1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。（2）骨质疏松症是COPD主要合并症，经常诊断不足。研究表明，COPD的早期即可存在骨质疏松。（3）肺癌常见于COPD患者，且为轻度COPD患者的最常见死因。（4）COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。（5）COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。（6）COPD并发肺动脉高压。,COPD十大合并症,（7）AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重AECOPD患者出现难治性低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。（8）临床上常见合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化，此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。（9）COPD患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因（10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。,稳定期（COPD)治疗,AcuteExacerbation,COPD治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。,减少危险因素：关键点,戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。,(一)、稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟。支气管扩张剂：是现有控制症状的主要措施。（1）2肾上腺素受体激动剂：短效，沙丁胺醇、特布他林。长效，沙美特罗、福莫特罗。（2）抗胆碱能药：短效，异丙托溴铵。长效：噻托溴铵。（3）茶碱类糖皮质激素。祛痰药：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。其他：罗氟司特大环内酯类（超说明书使用）,(一)、稳定期治疗,6.长期家庭氧疗（LTOT）:指征（1）PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。（2）PaO255-60mmHg，或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容大于0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,急性加重期（AE