《感染性心内膜炎》.ppt

感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis,IE),中山大学附属第一医院高血压血管病科杨震,一、概述,1、定义：为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。2、分类：A、按病程：急性亚急性（中毒症状、病程、感染迁移、病原体）B、按基本心脏情况：自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者,3、流行趋势:瓣膜脱垂、退行性变和静脉药物滥用目前已逐渐成为IE最常见的致病因素(在发达国家二尖瓣脱垂最常见).风心病相关IE所占比例下降.医源性获得性IE比例增加.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染较前增加.草绿色链球菌感染较前减少.,4、IE病源学特征,65%为链球菌(其中50%为草绿色链球菌,20%为肠球菌)25%为葡萄球菌亚急性：链球菌，肠球菌，表皮葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌，肺炎球菌等,亚急性:主要发生在有基础心脏病者（一）血流动力学因素器质性心脏病：心脏瓣膜病（二尖瓣及主动脉瓣）先心病（室间隔缺损、PDA）赘生物形成常在低压腔一侧在压差小时、血流缓慢时少见如心房颤动、心力衰竭,1、发病机制,二、自体瓣膜心内膜炎,（二）非细菌性血栓性心内膜炎是细菌定居瓣膜表面的重要因素心内膜内皮受损胶原纤维暴露血小板微血栓、纤维蛋白沉着非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物）常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区,（三）短暂性菌血症循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上，IE即可发生。口腔创伤-草绿色链球菌消化道和泌尿道创伤-肠球菌和G-皮肤和远离心脏部位感染-葡萄球菌,（四）细菌感染无菌性赘生物取决于（1）菌血症的频度和细菌的数量（2）细菌的粘附能力,急性IE:主要发生在无基础心脏病者,机制尚不清楚，有如下特点：主要累及正常瓣膜（主动脉瓣常受累）循环中细菌量大、毒力强高度侵袭性和粘附能力强,2、病理(1)心内感染和局部扩散赘生物，瓣叶破损、穿孔、腱索断裂；局部扩散，瓣环或心肌脓肿,化脓性心包炎。(2)赘生物碎片脱落致栓塞组织器官梗死、脓肿,动脉管壁坏死，细菌性动脉瘤。(3)血源性播散迁移性脓肿(4)免疫系统激活脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎,正常主动脉瓣,IE主动脉瓣,全身感染表现早期三个表现：发热、全身乏力、食欲不振后期三个体征：面色苍白，杵状指，脾肿大。与感染有关的三项检查：贫血，血沉增快，血培养阳性。,3、临床表现,血管损害及栓塞表现皮肤及粘膜病损:出现瘀点、指（趾）甲下线状出血、Janeway损害。脑血管病损：脑膜脑炎、脑出血、脑栓塞肾栓塞：肾梗死，局灶梗塞性肾小球肾炎其他栓塞：肺栓塞，冠状动脉栓塞，脾栓塞，四肢动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞。,甲下线状出血,Janeway损害,对感染免疫反应的表现血沉,脾大Oslersnodes,Rothspots肾小球肾炎:常伴高球蛋白血症和低补体血症关节炎和心包炎CIC(+):80%患者,是与无IE的败血症患者相鉴别的重要指标.RF(+):50%的亚急性IE患者,有效抗生素治疗后其效价可下降.,Oslersnodes,Roth斑,心脏病变体征固有心脏病的体征杂音变化，或出现新的杂音(瓣膜关闭不全).感染致瓣膜破坏和穿孔，腱索断裂.超声心动图:心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现.,TEE二尖瓣后叶赘生物,4、并发症,心脏：心力衰竭、急性心梗、心肌脓肿、化脓性心包炎、心肌炎细菌性动脉瘤主动脉、脑、内脏和四肢迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统神经系统脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球性肾炎、肾脓肿,5、特殊类型IE,葡萄球菌IE：起病急骤,病情凶险,通常由耐酶金黄色葡萄球菌所致,可引起严重的瓣膜破坏和关闭不全,迁移性脓肿多见.G-菌IE：常引起亚急性IE,主要为绿脓杆菌,肠杆菌等.临床特点为赘生物大,全身栓塞发生率高.真菌性IE：多见于心脏手术后或长期静脉应用抗生素者,起病急骤,赘生物大而脆,容易导致股动脉等较大动脉发生栓塞.人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎(见后).,6、实验室检查,常规检验1.血液:WBC升高、核左移、血沉快2.尿液检查:血尿、蛋白尿免疫学检查丙种球蛋白增高、补体降低、RF(+)、CIC(+)X线检查仅对心力衰竭和肺梗死等并发症诊断有帮助.心电图一般无特异性,瓣环脓肿见传导阻滞.血培养诊断IE最重要的方法.超声心动图经胸超声：敏感50%-70%经食管超声：敏感性95%,7、诊断（Duke标准）,主要诊断标准血培养阳性心内膜受累证据次要诊断标准易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者发热,体温大于38血管现象自身免疫现象致病微生物感染证据排除超声心动图的次要标准,IE确诊,2个主要标准1个主要标准+3个次要标准5个次要标准,IE疑诊,1个主要标准+1个次要标准3个次要标准,什么情况下应想到IE有基础心脏病，发热2周人工瓣膜置换术后出现发热预料不到的卒中新发生的瓣膜关闭不全,怀疑IE时应做什麽检查,血培养用抗生素前已用抗生素停药2天-7天24h内取血至少3次每次厌氧、需氧培养基每次取静脉血10-20ml超声心动图经食管超声或经胸超声,IE鉴别诊断,亚急性:急性风湿热SLE结缔组织病左房粘液瘤结核病,急性:败血症（金黄色葡萄球菌，淋球菌,肺炎球菌,G-杆菌）,8、治疗,1.抗微生物治疗原则(1)早期应用.(2)充分用药:杀菌药、大剂量.(3)静脉用药:保持高而稳定的血药浓度.(4)病原微生物不明时，经验性治疗.(5)病原微生物明确时，根据药敏试验和最小抑菌浓度指导用药.(6)足够疗程:一般需46周,顽固病例可延长至8周.,药物选择,内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。致病菌不明确者的经验性治疗急性：新青霉素加庆大霉素。亚急性：青霉素加庆大霉素。已知致病菌的治疗：药敏试验,治愈标准及复发,治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约510，多在停药后6周复发。复发原因：治疗前病程长，抗生素不敏感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心内膜的损害。,2.外科治疗外科瓣膜置换术适应证,严重瓣膜反流致心力衰竭不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染积极应用抗生素情况下，发热和菌血症持续8天以上局部感染扩散征象二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗情况下赘生物体积增大,9、预防,有下列易患因素者，接受有创手术或检时预防性应用抗生素:1.人工瓣膜置换术后2.有IE史3.体-肺循环分流术后4.心脏瓣膜病5.先天性心脏病,三、人工瓣膜心内膜炎,1、分类：早期，晚期早期：葡萄球菌为主、急性起病晚期：链球菌常见、亚急性起病2、治疗抗生素：疗程延长(6-8W)+庆大霉素手术：（1）因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭（2）真菌感染（3）充分抗生素治疗后持续有菌血症（4）急性瓣膜阻塞（5）X线发现人工瓣膜不稳定（6）新发生的心脏传导阻滞,TEE二尖瓣赘生物(人工瓣)二尖瓣关闭不全(人工瓣),四、静脉药瘾者心内膜炎,多见于年轻男性金葡菌常见，来源于皮肤三尖瓣为主，其次为主动脉瓣、二尖瓣常有转移性感染灶新青霉素加妥布霉素,教学目的与要求掌握感染性心内膜炎的定义及分类。掌握自体感染性心内膜炎的病因和发病机制。掌握自体感染性心内膜炎的临床表现、并发症、实验室检查、诊断要点和治疗原则。了解人工瓣膜心内膜炎的临床特点