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胸腰椎压缩骨折中西医结合护理查房,骨一科陶怡琴,病史汇报,床号：+13姓名：郑安凤性别：女年龄：59岁民族：汉族籍贯：四川成都供史：本人病史可靠程度：可靠入院时间：2018年11月26日,病史,主诉：摔伤致腰背部疼痛，活动受限4个月。现病史：患者于入院前3小时余因骑车时不慎被汽车撞倒，致腰背部着地，当即感颈部、胸背部疼痛，伴腰椎活动受限，不能站立及行走，受伤当时，患者无意识障碍，无黑蒙，感头晕、头痛，伴气紧、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹胀腹痛，于体位变动、负重时疼痛加重。患者随即经“120”送往我院急诊科，经CT检查考虑T11椎体骨折，建议MRI检查。急诊科以“胸11椎体骨折收入我科。自受伤以来，患者精神一般，未进食，大便未解，小便困难，体重无明显变化。既往史：既往体健，无其它传染病史，否认其他外伤，中毒，输血史，20年前因“阑尾炎”于当地医院行阑尾切除术；10年前因“胆囊结石”于当地医院行胆囊切除术。,护理查体,T：36.7P：89次/分R：19次/分BP：123/83mmhg神志清楚，精神良好，对答切题，查体合作，瞳孔等大等圆，颈部柔软，颈部棘突及棘突旁压痛，颈椎轻度活动受限：胸廓挤压试验阳性，胸部叩诊清音；腹部柔软，无压痛及反跳痛；脊柱全长无畸形，右侧胸背部皮肤擦挫伤，双下肢未见静脉曲张；胸腰背部棘突区及椎旁肌压痛，约胸11椎体棘突处即痛阳性，无下肢放射痛，左侧下肢感觉、痛觉较对侧和减退，鞍区感觉可：双下肢肌张为正常，双下肢屈髋肌力5级、伸膝肌力5级，踝背伸、踇背伸肌力左侧5级、右侧5级，踝关节、踇跖海断屈肌力右侧5级、左侧5级。双侧直腿抬高试验（一）、加强试验（-），股神经牵拉试验（一），双膝反射（+），双踝反射（+)，膝、踝反射阴性，病理征阴性，余生理反射正常。,护理查体,望：神清，精神可，发育正常，营养良好，表情痛苦推车入病房，舌质红，苔薄白闻：口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，齿龈无肿胀问：胸腰部疼痛，活动受限，大便未解，小便困难切：脉弦、双上肢未见异常，双下肢肌力及感觉正常病员生活自理能力评分30分，重度依赖，Braden压疮危险因素评分19分，跌倒/坠床危险因素评分2分，疼痛评分4分，中度疼痛。,胸腰椎压缩性骨折,胸腰椎压缩性骨折通常为高空坠落致足臀部着地，身体猛烈屈曲导致椎体前半部压缩。,损伤原因,1.间接暴力所致占绝大多数：以高处坠落、足臀着地而屈曲型损伤多见，也可因弯腰工作重物击打背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。2.直接暴力所致胸腰椎损伤较少见：多为工伤或交通事故直接撞击腰部或因弹击伤。3肌肉拉力：是因肌肉突然收缩而致横突骨折或棘突撕脱性骨折。4.病理性骨折：因骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等骨骼本身病变引起的骨折。（少见）,骨折分类,1、单纯性楔形压缩性骨折：脊柱前柱损伤，椎体成楔行，脊柱仍保持稳定。2、稳定性爆破型：前柱、中柱损伤。通常是高处坠落时，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体因受力、挤压而破碎。后柱不损伤，脊柱稳定。但破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管前方。损伤脊髓而产生神经症状。3、不稳定性爆破型：前柱、中柱、后柱同时损伤。由于脊柱不稳定，可出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。4、Chance骨折：椎体水平状撕裂性损伤。如从高处仰面落下，背部被物体阻挡，脊柱过伸，椎体横行裂开；脊柱不稳定。（屈曲牵张性骨折）,胸腰椎骨折临床表现,1、局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。2、骨折部位均有明显压痛及叩击痛。3、腰背部活动受限，肌肉痉挛。4、腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。5、神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度功能障碍。,影像学检查,(1)X线检查：有助于明确脊椎骨折的部位、类型和移位情况。(2)CT检查：用于检查椎体的骨折情况、椎管内有无出血及碎骨片。(3)MRI:有助观察及确定脊髓损伤的程度和范围。,治疗方法,非手术治疗适应症：稳定性骨折，脊髓无损伤或无受压者。手术治疗适用于不稳定型脊柱骨折，目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳定性。,中医病位病机,病因：外邪暴力，六淫侵袭病机：骨断筋伤，淤停筋膜，断骨未续，肝肾不足，筋痹骨瘘病性：实证病位:胸腰部,该病人属于血凝骨损型,中医辩证分型,诊疗计划,1.骨科护理常规，向患者及家属交待病情及治疗方案。2.完善三大常规、凝血、肝肾功、电解质、输血前全套、胸片、心电图、B超、MRI等相关检查。3.予消肿止痛，辅以中药封包等对症治疗。4.择期手术暂不服中药。5.中医调护：避风寒、慎起居、调饮食、畅情志。6.严密观察病情变化，据病情变化及时调整治疗,中医特色施治,治则“活血化瘀，消肿止痛”,护理诊断及相关施护,施护,二、疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关1：给予患者正确的体位，指导其卧硬板床休息，避免腰部过度扭转，指导并协助病员轴线翻身。2：保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔3：适度调节病房是光线亮度，避免刺激肆：心理疏导，指导放松的技巧分散注意力4:遵医嘱予以中药封包（胸腰部）以活血化瘀，舒经活络，消肿止痛。,施护,一、排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等因素有关患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。诱导无效者给予导尿，做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染,施护,壹：予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通贰：向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好的例子,三、焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关,壹：为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境贰：加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖叁：指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员,施护,四、生活自理能力下降:与活动障碍有关,五、有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关壹：定时协助抬臀预防压疮贰：向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时协助其轴线翻身叁：保持床单位平整干燥，及时更换肆：床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部伍：加强巡视，严格交接班,施护,术后护理,一般护理去枕平卧、禁食禁饮6小时；心电血氧监测，密切观察患者生命体征的情况。保持患者各种管道的通畅，密切观察伤口有无渗血情况，保持床单元的整洁干燥。,术后护理,1.排尿困难：与患者长期卧床有关患者卧于床上，不适应体位改变或因术后疼痛不敢用力排尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染,术后护理,2.感染与手术致组织创伤、伤口感染有关遵医嘱应用抗生素，严格执行无菌操作。术后严密观察伤口的情况，观察引流管是否通畅，一般引流的颜色为血性液体，如引流量多、稀薄、色淡，患者自诉有头痛等情况，可能为脑脊液漏出，应及时采取头低脚高位，遵医嘱予患者正压引流,护理措施,3营养失调低于机体需要量早期应给予清淡、易消化、富有营养的食物，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚昧、辛辣及易胀气的豆类食物，忌饮牛奶。中、后期患者因骨折修复，机体消耗较大，饮食应富有营养和钙质。宜按照健脾和胃、补益肝肾、强筋壮骨之原则来调理饮食，如骨头汤、甲鱼汤、核桃等，并适量增加水果及蔬菜，预防便秘。,术后护理,4.观察下肢的感觉运动，预防下肢静脉血栓由于手术中内固定材料的应用，手术牵拉以及其它原因可能会造成脊髓损伤，因此应密切观察下肢的感觉运动情况及大小便情况。发现患者大小便功能障碍，须及时汇报医生采取相应措施，术后早期功能锻炼，促进下肢功能恢复，防止下肢静脉血栓形成。,护理措施,5.潜在并发症泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮通过气压治疗促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。为防止褥疮的形成，做好解释工作，帮助患者翻身，取舒适体位。功能锻炼可充分发挥脊椎前纵韧带和椎间盘的牵动力，并使腰背肌起着夹板作用，有利于腰背功能的恢复,出院指导,出院后，绝对卧床休息两月，加强营养，加强护理，两个月内不可负重行走，何时下地视门诊复诊而定，加强直腿抬高、腰背肌功能锻炼、踝泵运动。遵医嘱按时服用药物，定期进行复查随访,患者术后进行腰背肌功能锻炼的原则如下。（1）胸腰椎术后的功能锻炼计划要因人而异，根据年龄、病情、手术方式及患者的身体状况及耐受性决定康复训练的强度，切不可盲目追求锻炼强度。（2）任何功能锻炼都要遵循“循序渐进”的原则，数量由多到少，时间由短到长，强度由弱到强，次数逐渐增加，以双下肢腰背肌肉无明显酸痛感为适度。（3）腰背肌功能锻炼的两种锻炼方法如下。仰卧位锻炼1、五点支撑法：患者采用仰卧体位，利用五点（头、双肘、双足）为支点，尽量将臀部抬离床面，腰背部尽量悬空，以达到锻炼腰背肌的目的。此方法简单易学，每次持续5-10S，然后放下休息5-10S，此为一组运动，再重复上述动作，如此反复5-10组为一次，每日2-3次。2、四点支撑法：此法难度较大，适用于青壮年。患者用双手及双足支撑，使全身腾空后伸，呈拱桥形。3、三点支撑法：仰卧位，上肢放于胸前，采用三点（头、双足）为支点，腰背部尽量后伸，使背悬空。该方法是在五点支撑