临床药师如何看血流感染与血培养的关系.ppt

血流感染与血培养,ICU获得的常见感染,肺炎47%,下呼吸道感染18%,血流感染12%,泌尿道感染18%,其他5%,EPIC：10038例ICU患者有4501例发生感染(44.8%),Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.,EPIC研究:致病菌EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare,金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌12.7%肠球菌属11.7%不动杆菌属9.3%克雷白菌属8.1%链球菌属7.1%,重症监护病房（ICU）感染,美国ICU病床数占医院总病床数的8%但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45%ICU的医院感染率比一般病房高510倍ICU的耐药菌分离率高，感染难治,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,内科ICU常见感染的部位,心血管5%,眼耳鼻喉3%,肺炎30%,皮肤软组织3%,血流16%,尿路30%,胃肠道5%,下呼吸道6%,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,外科ICU常见感染的部位,心血管4%,眼耳鼻喉3%,肺炎33%,皮肤软组织3%,血流13%,尿路18%,胃肠道4%,手术切口15%,下呼吸道6%,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：原发性血流感染(N=4394),RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,占所有病原菌的%,革兰阳性菌,真菌,革兰阴性菌,CNS=凝固酶阴性葡萄球菌；NNIS=美国全国医院感染监测系统,血流感染与血培养的规范实践,什么是血培养？,血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物(细菌或真菌)是否已经侵入患者的血液。,完整的血培养过程,医师开出医嘱护理人员收集样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,为什么血培养很重要?,菌血症和真菌血症早期诊断阳性血培养：证实有感染性的病原体鉴定病原体优化抗菌药物治疗改善预后,血培养现状阳性检出率低（10%）,血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,血培养现状假阳性率高,皮肤消毒不彻底采血操作不规范,血培养的临床实践欠规范,问题一：血培养的指征是什么?,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(36)或体温过低(36)休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,优化血培养流程、提高检出率,采血时机采血份数采血量,问题二：怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间(分钟),体温,血培养,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间？,尽可能在患者寒战或开始发热时采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2007）,问题三：应该采几份血液标本?,基本概念,成人“一份”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一套”注意：一次穿刺采血，算“一份”，采集第二份应从另一个穿刺点获得。,采血份数,WeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983,采血份数,Cockerill,CID2004,采血份数,Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548,应该采几份血液标本?,每位患者采血最少2份，3份更好初发患者，不要只采1份标本,问题四：标本须间隔多久采集?,标本须间隔多久采集?,同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3份血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2份血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1份，连续采集3份标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2份血培养。,问题五：应该采集多少血液?,采血量（ml）与检出率的关系,Overall/Mayo,要采集多少血液?,采血量是影响灵敏度最关键因素一份标本2个瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采两份血，2份4个瓶子，共40ml,问题六：关注导管相关血行感染,导管相关血行感染：筛选指征,在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关血行感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少2对血培养，其中至少1对来自外周静脉，并做好标志，另外的1对则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集2对血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（FollowingVortex或超声降解）,病原体，还是污染菌？,是否具备CNS感染的危险因素83岁高干病房美平+西普乐机械通气,病原体，还是污染菌？,是否具备提示菌血症的临床特征体温38低血压白细胞升高或减少、核左移是否伴有合并症,结合实验室诊断菌血症标准？,病原体，污染菌？,总是代表真菌血症：金黄色葡萄球菌肺炎链球菌大肠埃希菌以及其它一些肠杆菌铜绿假单胞菌白色念珠菌,病原体，污染菌？,总是代表着真正的感染：化脓链球菌无乳链球菌产单核细胞李斯特菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌流感嗜血杆菌脆弱拟杆菌其