传染病学病毒性肝炎精讲.ppt

病毒性肝炎(ViralHepatitis),温州医科大学附属六院丽水市人民医院,感染科,葛宇黎,教学大纲要求,（一）掌握病毒性肝炎病原的种类及临床表现。（二）熟悉病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则。（三）了解病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施。,课程安排,第一部分病原学第二部分流行病学第三部分发病机制、病理解剖及病理生理第四部分临床表现第五部分实验检查第六部分并发症第七部分诊断与鉴别诊断第八部分治疗、预后及预防,中国第一病！,概述,病毒性肝炎（viralhepatitis)是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。如：慢性乙肝以肝脏损害为主，但也可有皮肤、肾、胆、胰、心、关节等肝外损伤。,目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊。已、庚型和输血传播病毒是否引起肝炎尚无定论。甲戊型经粪口传播（急性感染），乙丙丁型经血液和体液传染（慢性感染多见）。临床表现以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主、部份病例出现黄疸。,病原分型：甲、乙、丙、丁、戊临床分型：急、慢、重、瘀、硬,第一部分病原学,1、基因组：微小RNA病毒。2、有核衣壳，无包膜。3、7个基因型，目前我国均为型。4、只有一个血清型5、只有一个抗原抗体系统-IgM为近期感染和标志（8-12周）-IgG为过去感染的标志（长期存在）6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染7、可终生免疫,一、甲型肝炎,二、HBV,三种病毒颗粒：小球形、柱形、大球形（Dane）完整HBV。42nm，有囊膜(HBsAg)，核心28nm，有核衣壳(HBcAg)。环状双股DNA，3182bp，有S、C、P、X四个编码区。亚型：HBsAg分10个亚型，以adradwayrayw为主。,1963年Blumberg,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBVDNA3.2kb,pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,2、抗原抗体系统HBsAgHBsAb(抗-HBs)HBeAgHBeAb(抗-HBe)HBcAgHBcAb(抗-HBc)PreS1抗PreS1PreS2抗PreS2,HBVm的临床意义,HBsAg：是病毒外壳成分，有抗原性，可诱发产生相应抗体，本身无感染性HBsAb：是保护性抗体，在接种疫苗后或在部分患者感染后产生HBeAg：是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性表示患者体内病毒正在复制HBeAb：是机体针对HBeAg产生的抗体，不是保护性抗体,HBVm的临床意义,HBcAg：是病毒的核心抗原，用一般方法在外周血中无法检出HBcAb：是机体针对HBcAg产生的抗体，其IgM型表示近期感染或病毒正在复制，IgG型需视其滴度进行判断PreS1与PreS2：HBV复制的标志抗PreS1与抗PreS2：保护性抗体,HBVm的临床意义,HBV-DNA：用PCR法检测，阳性结果表示病毒正在复制，患者传染性强,3、有核衣壳（HBcAg）和包膜(HBsAg)4、有10个亚型：主要为adr、adw、ayr、ayw；长江以北adr为主，以南adw、ayr为主。,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBVDNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,1、基因组：单股正链RNA，编码区包括核蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区，HCV-RNA是病毒感染和复制的直接标志。极易变异，同一病例存在准种特性。准种：感染者体内形成的一个优势株为主的相关突变株病毒群,三、丙型肝炎（HCV）,2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体，是感染标志。3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中国以1b型为主。,丙型肝炎病毒,HepatitisCVirus,5,3,1、基因组：单股环状闭合负链RNA、HDV-RNA是HDV感染的直接标志。2、核衣壳：HDVAg。3、包膜：HBsAg。,四、丁型肝炎（deltavirus，HDV）,4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、表达及引起肝损害。5、HDV抗原抗体系统：（1）HDVAg是唯一的一种抗原成分，为HDV感染的直接证据；（2）抗-HDV不是保护性抗体。,1、基因组：单股正链RNA。2、核衣壳：核壳蛋白。3、无包膜。,五、戊型肝炎（HEV）,4、HEV抗原抗体系统：（1）HEVAg：肝组织中可检出（2）抗-HEVIgM：近期感染标志抗-HEVIgG：高滴度或滴度有变化提示近期感染抗HEV阴性不能排除戊型肝炎5、HEV至少有两个基因型。,五型肝炎病毒简要对照,HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgM“2对半”抗-HCVHDAg抗HEVIgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG,第二部分流行病学,一、甲型肝炎（HAV）,1、传染源：急性期患者和隐性感染者，无病原携带状态。2、传播途径：主要经粪-口途径传播、密切生活接触。3、易感人群：抗-HAV阴性者。主要是幼儿、儿童和青少年。感染后可获得持久免疫。,二、乙型肝炎（HBV）,1、传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。慢性患者和病毒携带者作为传染源意义最大，其传染性与体液中HBV-DNA含量成正比。,2、传播途径：（1）母婴传播（2）血液、体液传播（3）其他途径,3、易感人群：抗-HBs阴性者。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性的家属、反复输血制品者、血液透析者、多个性伴侣者、接触血液的医务者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。,4、流行特征：（1）有地区性差异：我国为高度流行区。（2）有性别差异：男性高于女性。（3）无明显季节性。（4）以散发为主。（5）有家庭聚集现象。（6）婴幼儿期感染多见。,三、丙型肝炎（HCV）,1、传染源：急、慢性丙型肝炎患者和无症状病毒携带者。2、传播途径：包括输血及血制品、注射、针刺、器官移植、血液透析、密切生活接触、性接触和母婴传播。3、易感人群：人类对HCV普遍易感。,四、丁型肝炎（HDV）,1、传染源：与乙肝相似2、传播途径：与乙肝相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。3、易感人群：普遍易感。,五、戊型肝炎（HEV）,1、传染源：与甲肝相似。2、传播途径：与甲肝相似。但经粪便污染水源常引起暴发流行，由不洁食物或饮食常引起散发流行。3、易感人群：人类对HEV普遍易感。隐性感染多见，显性感染多发生于成年。,第三部分发病机制与病理解剖及病理生理,一、发病机理,1、HAV：引起肝细胞损伤的机制主要是细胞免疫。,发病机制,2、HBV：（1）HBV复制：HBV肝细胞核形成共价闭合状DNA（cccDNA）以cccDNA为模板，合成前基因组mRNA肝细胞浆合成负链DNA合成正链DNA完整HBV-DNA。细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个逆转录步骤（以前基因组mRNA为模板，合成负链DNA）。,发病机制,（2）肝细胞病变：a、免疫耐受状态无症状携带者。b、免疫功能正常急性肝炎。c、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、HBV基因突变逃避免疫清除慢性肝炎。d、超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体等重型肝炎。,发病机制,3、HCV：(1）HCV致肝细胞损伤的机制：a、HCV直接杀伤。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、细胞调亡。(2）HCV感染后慢性化的机制：a、HCV高度变异性，准种。b、HCV肝外细胞的泛嗜性。c、机体对HCV免疫应答水平低下。,发病机制,4、HDV:肝细胞损伤机制：（1）、HDV本身及其表达产物对肝细胞直接损伤。（2）、宿主免疫反应。5、HEV:肝细胞损伤机制为细胞免疫反应。,二、病理解剖,1、弥漫性肝细胞变性、坏死：（1）气球样变、嗜酸性变。（2）单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。2、炎症细胞浸润：以淋巴细胞为主。,3、间质增生：Kuffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤维化等。4、肝细胞再生。,三、肝炎的病理特征,1、急性病毒性肝炎：主要表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架正常。,图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急性肝炎,2、慢性病毒性肝炎：,炎症坏死：分为14级（G14）点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度桥接坏死（BN）：分3类汇管区-汇管区（P-P）BN汇管区-小叶中央区（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纤维化分为14期（S14）,2、慢性病毒性肝炎轻度：G1-2，S0-2中度：G3，S1-3重度：G4，S2-4,图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,肝纤维化,图无肝硬化时的纤维间隔,图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,a、急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，2/3以上肝细胞坏死，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，无肝细胞再生。b、亚急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死，面积1/2，可见肝细胞再生和纤维组织增生.C、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，出现亚大块或大块坏死。,3、重型肝炎：,图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成VP间的桥接坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,图肝硬化（大体照片）,图肝硬化（大体照片小视野）,图肝硬化（染色后低倍镜照片）,4、肝炎肝硬化,5、淤胆型肝炎：以毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留为特点。6、慢性无症状携带者。,四、病理生理,1、黄疸：以肝细胞性黄疸为主，伴有不同程度的肝内梗阻性黄疸。2、肝性脑病：、血氨及其他毒性物质的潴留。、支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。、假性神经递质假说。3、出血：凝血因子减少、血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）等。,4、急性肾功能不全：肾小球滤过率、肾血浆流量降低，引起的急性功能性肾功能不全。5、肝肺综合征：肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流引起低氧血症和高动力循环症。6、腹水：、早期：钠潴留。、后期：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液增多。,四、病理生理,第四部分临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期,一、分型,1、病原学分型：甲，乙，丙，丁，戊，未定型2、临床分型a、急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型。b、慢性肝炎：轻度；中度；重度。c、重型肝炎：急性；亚急性；慢加急性；慢性。d、淤胆型肝炎e、肝炎肝硬化,二、临床表现,（一）症状疲乏(fatigue,tirefeeling)食欲减退（poorappetite)厌油(Fearsgreasyfood或Tiresoftheoil)肝大(Theliveristumescent)黄疸(jaundice),（二）体征慢性肝病面容肝掌（palmarerythema)蜘蛛痣（spiderangioma)肝脾肿大(hepatosplenomegaly),1、急性肝炎：、急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期；、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为消化道症状，而无黄疸。,急性黄疸型肝炎典型病程,1.潜伏期1550天，平均30天，常无自觉症状，传染性最强。2.黄疸前期发热畏寒症状重，恶心厌食全身乏。持续57日。3.黄疸期症状好转，黄疸出现，转氨酶升高。持续26周。4.恢复期平均1个月。,1、急性肝炎：、急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期；、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为消化道症状，而无黄疸。,甲型肝炎：起病较急乙型肝炎：起病较缓丙型肝炎：症状较轻丁型肝炎：与乙型肝炎同时感染或重叠感染戊型肝炎：比甲型重，妊娠期死亡率高,有以下不适,乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部隐痛等，尿色逐渐加深呈浓茶样应怀疑病毒性肝炎！,2、慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年；或原有慢性肝炎基础或HBsAg携带史而因同一病原再次发病；病史长短无法确定，或发病时间虽少于半年，但经病理检查或综合分析符合者慢性者，也可诊断为慢性肝炎。,慢性肝炎分度轻度病情较轻，肝功1-2项轻度改变。中度介于轻重之间。重度症状体征明显，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉高压者。,慢性肝炎,慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT正常3倍3-10倍10倍胆红素17.1-34.234.2-85.585.5白蛋白3534-3332A/G1.5-1.31.2-1.00.9球蛋白2122-2526PTA79-7170-6160-40,3、重型肝炎：、该型是最严重的一种类型，病死率高，各型肝炎均可引起。诱因：重叠感染、妊娠、过度疲劳、大量饮酒、肝损药物、合并感染及其他疾病、机体超敏反应等,、主要临床表现：极度乏力；严重消化道症状，中毒性鼓肠；黄疸迅速加深，血清胆红素高于171mmol/L，或每天升高超过17.1mmol/L；出血倾向；肝性脑病；肝肾综合症；肝浊音界进行性缩小；肝臭；扑翼样震颤及病理反射阳性；PT显著延长，PTA40。,、重型肝炎的分类：急性重型肝炎：发病2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状亚急性重型肝炎：发病15天-26周出现肝衰竭症状；脑病型；腹水型慢加急型重症肝炎：慢性肝病基础上出现急性肝衰竭慢性重型肝炎：在肝硬化基础上出现慢性肝功能失代偿,、重型肝炎的分期,4、淤胆型肝炎临床表现：“三分离”（黄疸深，但消化道症状不明显，ALT、AST升高不明显，PTA下降不明显）；“梗阻性黄疸”表现（黄疸加深同时有全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色，ALP、-GT和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或消失）。,5、肝炎肝硬化：根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为：活动性及静止性肝硬化。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性（早期）和失代偿性肝硬化。早期诊断困难，须依靠病理、B超、CT诊断，肝功能为Child-A级，可有门脉高压征。,肝炎肝硬化,代偿性肝硬化无明显肝功能衰竭表现门脉高压表现(门、脾V增宽、食道V曲张)但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。白蛋白35g/L、胆红素35mol/L、凝血酶原活动度60%,肝炎肝硬化,失代偿性肝硬化有明显门脉高压表现肝功能明显异常或衰竭，如Alb35g/L、A/G1、胆红素35umol/L、PTA60%。可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血等并发症。,第五部分实验室检查,一、实验室检查,1、血常规：、急性肝炎：白细胞总数正常，淋巴细胞相对增多；、重型肝炎：白细胞可升高，红细胞、血红蛋白下降；、肝炎肝硬化伴脾功能亢进：血小板、红细胞、白细胞减少。,2、尿常规：、肝细胞性黄疸：尿胆红素（+），尿胆原（+）；、溶血性黄疸：尿胆原（+），、梗阻性黄疸：尿胆红素（+）。,3、肝功能检查：、血清酶测定：、ALT：是最常用指标，急性肝炎时，ALT明显升高；慢性肝炎和肝硬化时，ALT轻、中度升高或反复异常；重型肝炎时，可出现“胆酶分离”现象。、AST：多存在于肝细胞线粒体中，肝病时，AST常伴随ALT升高而升高。与肝病严重程度正相关。,、其他酶类：LDH、-GT、ALP在患病时也可升高，后两者明显升高时，常提示肝内或肝外胆汁排泄梗阻。、胆碱酯酶：其活性降低与肝细胞受损程度正相关。,、血清蛋白测定：慢性肝炎和肝硬化病人出现白蛋白下降，-球蛋白升高，A/G比例下降或倒置。、胆红素：含量与肝受损程度正相关。、PTA：重型肝炎时PTA40%，PTA高低与肝损程度负相关。、血氨：肝性脑病时可有血氨升高。,4、其他生化指标：、重型肝炎：常有低血糖，低蛋白，低血浆胆固醇及低Na、低K、低Cl、低Ca、低Mg、低P等。、肝肾综合症时，可出现高K。、AFP：原发性肝癌；肝炎活动时，AFP有不同程度的升高，宜动态观察。,5、病原学检查：HAV：、抗HAV-IgM是HAV近期感染的标志，是诊断HAV的主要依据；、抗HAV-IgG为保护性抗体，单份抗HAV-IgG阳性表示受过HAV感染，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人。,HBV：、HBsAg与抗HBs：HBsAg阳性提示HBV现症感染。但HBsAg阴性不能完全排除HBV现症感染；抗-HBs为保护性抗体，抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力。、HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性提示HBV复制活跃，且有较强传染性；抗-HBe阳性提示HBV复制减少或停止，如HBV前c区基因变异，HBV复制仍活跃。,、HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示HBV处于复制状态，有传染性；抗-HBc阳性：高滴度抗-HBcIgM提示急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作，高滴度抗-HBcIgG提示现症感染，低滴度抗-HBcIgG提示过去感染。、HBV-DNA：反映HBV复制最直接、最特异、最敏感的指标。,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：HBeAg抗-HBe,“转阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率HBVDNA阴转率HBsAg转阴,一般类型,、HCV：HCV-RNA是反映HCV感染和复制的直接指标；抗HCV是HCV感染的标志。,、HDV：HDVAg阳性是HDV感染的直接标志HDV-RNA是诊断HDV感染的最直接依据。抗HDVIgM是HDV现症感染的标志抗-HDIgG高滴度提示HDV感染持续存在。,HEV抗-HEVIgM提示近期HEV感染的标志;抗-HEVIgG提示近期HEV感染的标志，持续时间较抗-HEVIgM久。HEVRNA,二、影像学检查,1、上腹部B超；2、上腹部CT检查；3、肝脏MRI检查.,肝硬化（再生结节）,三、胃镜,观察食道胃底静脉曲张情况对上消化道出血、食道胃底静脉曲张的内镜下治疗有实用价值,化验单举例,姓名：章某某年龄：48岁性别：男诊断：肝硬化分析项目结果单位参考范围总蛋白79.10g/L6286白蛋白33.90g/L3555谷丙转氨酶141.00IU/L340谷草转氨酶224.00IU/L340碱性磷酸酶99.00IU/L15112谷氨酰转肽酶75.00IU/L240总胆红素26.90mol/L5.122直接胆红素13.30mol/L0.18球蛋白45.20g/L2335白蛋白/球蛋白0.751.52.5谷草/谷丙1.590.11.5,姓名：金某某年龄：38岁性别：男诊断：慢性重症肝炎分析项目结果单位参考范围总蛋白53.30g/L6286白蛋白30.08g/L3555谷丙转氨酶85.00IU/L340谷草转氨酶391.00IU/L340碱性磷酸酶139.00IU/L15112谷氨酰转肽酶42.00IU/L240总胆红素233.40mol/L5.122直接胆红素150.20mol/L0.18球蛋白22.50g/L2335白蛋白/球蛋白1.361.52.5谷草/谷丙4.600.11.5直胆/总胆0.640.10.6,第六部分并发症,一、肝性脑病(hepaticencephalopathy)二、上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)三、肝肾综合症(hepatorenalsyndrome)四、感染(infection),五、肝肺综合症(hepatopneumonicsyndrome)六、肝癌(carcinoma)七、电解质紊乱(electrolyteimbalance)八、门脉血栓形成(portalveinthrombosis),第七部分诊断与鉴别诊断,诊断,诊断：流行病学史+临床表现+辅助检查注意诊断的证据：支持证据，确诊证据举例-乙型肝炎1、家庭聚集史；2、肝炎表现；3、肝功能+乙肝三系；4、HBV-DNA；5、肝活组织检查。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸：肝外梗阻性黄疸其他原因引起的肝炎：其他病毒引起的肝炎：感染中毒性肝炎：药物性肝损害：酒精性肝炎：血吸虫性肝病：肝豆状核变性（Wilson病）,第八部分治疗、预后及预防,治疗,各型肝炎的治疗原则,以充足的休息，营养为主；辅以适当的药物；避免饮酒、过劳及使用损害肝脏药物。,治疗方法,基础治疗：饮食、休息药物治疗：保肝、抗病毒、免疫治疗人工肝支持治疗肝移植细胞治疗,一、急性肝炎,一般为自限性疾病，以一般治疗及对症治疗为主，不需抗病毒治疗，但急性丙型肝炎应早期应用普通干扰素或聚乙二醇干扰素治疗，疗程24周。,二、慢性肝炎,(1)一般治疗：适当休息，合理饮食，心理辅导。(2)药物治疗：如改善和恢复肝功能药物；免疫调节；抗纤维化；抗病毒治疗。,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的5个病例:HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率,诊断HCC的比例（%）,LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,慢性肝炎抗病毒治疗目的：抑制病毒的复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少肝纤维化，肝衰竭，和肝细胞癌。,抗病毒治疗疗效判断,完全应答：HBVDNA或HCVRNA阴转、ALT正常、HBeAg血清转换无应答：HBVDNA或HCVRNA、ALT、HBeAg均无应答部分应答,干扰素抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征HBV复制血清ALT异常治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活检证实为慢性肝炎,血清胆红素升高2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,类流感综合征骨髓抑制神经精神症状失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷(酸)类似物抗病毒药,核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦等。,治疗的疗程根据患者情况而定:HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换后继续用药1年以上;HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需长期应用。核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。,核苷（酸）类抗病毒疗程,三、重型肝炎,1、一般和支持疗法绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。,2、促进肝细胞再生胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：其疗效尚有争议。肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注1020g/d。,3、并发症的防治:肝性脑病的防治氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁)。恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：支链氨基酸防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除诱因：脑水肿，放腹水，电解质紊乱,并发症的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等；内镜下治疗继发感染的防治：合理使用抗生素肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）；必要时采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,4、重型肝炎的抗病毒治疗重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBVDNA104拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。,5、人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝。,人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%40%之间和血小板50109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者。妊娠晚期。,人工肝支持系统治疗的并发症,出血插管处出血消化道出血皮肤黏膜出血凝血灌流器凝血留置管凝血低血压,继发感染与人工肝治疗管路有关的感染血源性感染失衡综合征溶血空气栓塞过敏反应,6、肝移植,肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。适应证：各种原因所致的中晚期肝衰竭，内科治疗效差者；各种类型的终末期肝硬化。禁忌证肝（干）细胞移植,图肝移植术所摘除的病肝,图肝移植术所移植的供体肝,四、淤胆型肝炎,早期同急性黄疸型肝炎黄疸持续不退，可考虑使用激素,五、肝硬化,参照慢性肝炎、重型肝炎治疗脾功能亢进的治疗脾动脉部分栓塞术（PSE）脾脏切除术,预后,急性肝炎,甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,重型肝炎,预后不良，病死率50%70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。,淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间稳定。活动性肝硬化预后不良。,预防,控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCVRNA阴转慢性患