创伤救护.ppt

创伤救护,南京军区总医院急诊中心唐文杰,创伤的分类：根据创伤的发生机制，创伤分为钝器伤和锐器伤两大类。,(1)钝器伤(Blunttrauma)典型代表是交通伤，还包括坠落伤、重物砸伤、工业机械绞榨伤、钝器打击伤等。,(2)锐器伤Penetratingtrauma典型代表是武器伤，还包括刀伤、刺伤等。,三、多发伤的概念多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上部位的严重损伤。这一概念包括以下三个内涵：,1.损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等。,多发伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲击伤、烧伤复合放射伤。,2.损伤必须是两个以上的部位。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。,3.损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损伤的定量标准一般指损伤严重程度评分（Injuryseverityscore，ISS）16。,多发伤的特点,1损伤机制复杂同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。,2伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。,3生理紊乱严重由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。,诊断困难易漏诊误诊,5处理顺序与原则的矛盾,6感染与并发症多,五、创伤救治的“黄金一小时”,严重创伤病人有着明显的三个死亡高：1创伤即刻至十数分钟,2伤后数十分钟至数小时,如果病人能在一小时内得到有效的救治，大多数伤者能避免死亡、残疾或严重并发症，是谓创伤救治的:“黄金一小时”,3伤后数天至数周:重症监治（ICU）,六、院前急救技术,院前急救基本技术包括现场心肺复苏以及通气、止血、包扎、骨折固定和搬运后送等五大技术,（一）止血1直接按压止血法,（1）出血点直接压迫止血（2）动脉行径按压法,2压迫包扎法,3填塞法,4加垫屈肢止血法,5钳夹法,6.止血带止血法,使用止血带应注意：,（1）扎止血带时间越短越好，一般不超过1小时。如必须延长，则应每隔1小时左右放松12分钟且总时间最长不宜超过3小时。在放松止血带期间需用指压法临时止血。,（2）必须作出显著标志，注明和计算时间、上止血带的原因等，并优先后送及进行进一步处置。,（3）避免勒伤皮肤，用橡皮管（带）时应先在缚扎处垫上数层纱布。,（4）缚扎部位原则是尽量靠近伤口以减少缺血范围。但上臂止血带不能缚在中下1/3处，而应在中上1/3处，以免损伤桡神经。,。,（5）缚扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准。过松达不到止血目的，且会增加出血量，过紧易造成肢体肿胀和坏死,（6）前臂和小腿一般不适用止血带，因有两根长骨，使血流阻断不全。所以，应用止血带的部位实际上只能是大腿（股骨干）和上臂（肱骨）中上1/3处。,（7）决不可使用非弹性的绳索、电线，甚至是铁丝等。,（8）需要施行断肢（指）再植者不应用止血带。如有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病等，其伤肢也须慎用止血带。,（9）在松止血带时，应缓慢松开，并观察是否还有出血，切忌突然完全松开。,附：加压充气止血带的应用,目前应用的PT-型充气止血带，除适用于四肢大血管出血外，对体表的特殊部位如颈、肩、背、臀、腋下、腘窝等处的出血，和封闭开放性气胸等，也有良好效果。,缺点：不及一般止血带简单卫生且携带不便。同时，一般可能只阻断静脉，不阻断动脉，对大动脉损伤性出血应慎用。,（二）包扎,包扎的目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血。常用绷带和三角巾。,1绷带包扎法,有环形包扎法，螺旋及螺旋反折包扎法，“8”字形包扎法和头顶双绷带包扎法等。,2三角巾包扎法,三角巾制作简单、方便，分为普通三角巾和带形、燕尾式三角巾，包扎时操作简捷，且几乎能适应全身各个部位。,3.几种特殊伤的包扎法,（1）开放性颅脑伤,颅脑伤有脑组织膨出时，不要随意还纳，以等渗盐水浸湿了的大块无菌敷料覆盖后，再扣以无菌换药碗，以阻止脑组织进一步脱出，然后再进行包扎固定。,（2）开放性气胸,在胸部贯通伤、开放性气胸时，应立即以大块无菌敷料堵塞封闭伤口，既帮助止血，更重要的是可将开放性气胸变为闭合性气胸，防止纵隔扑动和血流动力学的严重改变，危及生命。,（3）腹部内脏脱出,腹部外伤有内脏脱出时，不要还纳，以等渗盐水浸湿了的大块无菌敷料覆盖后，再扣以无菌换药碗或无菌的盛物盆等，以阻止肠管等内脏的进一步脱出，然后再进行包扎固定。,如果脱出的肠管已破裂，则直接用肠钳将穿孔破裂处钳夹后一起包裹在敷料内。,注意一定要将直接覆盖在内脏上的敷料以等渗盐水浸透，以免粘连，造成肠浆膜或其他内脏损伤，发生肠梗阻或其他远期并发症。,（4）异物插入眼球,严禁将异物从眼球拔出，最好用一只纸杯先固定异物，然后将无菌的敷料卷围住，再用绷带包扎。,（5）异物插入体内的包扎法,刺入体内的刀或其他异物，不能立即拔除，以免引起大出血。,（三）固定,骨关节损伤时均必须固定制动，目的是减轻疼痛、避免骨折片损伤血管和神经等，并能帮助防治休克。较重的软组织损伤也宜将局部固定。,固定之夹板或支架等要便于透视、摄片和检查观察伤部。固定范围一般应超过骨折处远近两个关节。,目前已经有针对各部位骨折的固定管型，使用更加方便、快捷，伤病员也更感舒适，各级医疗救护机构可以酌情选择配备。,颈托为院前急救的必备器材,在以下的情况下，应常规对伤者进行颈托固定和腰椎的保护，然后在头或腰的两侧各垫枕头或沙袋，并用绷带适当固定，以免晃动移位。,伤情一时不明者；多发性损伤；有意识改变，不能述说和定位者；明确述说有颈部和腰部的疼痛、活动受限者；四肢、躯干未见明显外伤，却有感觉和活动障碍者；在锁骨上水平有钝器伤者；其他怀疑有脊椎损伤者。,怀疑或确定有骨盆骨折者，可用三角巾包扎固定。,（四）搬运与后送,现场救治伤员，必须尽快后送。,对于批量伤员，则必须在现场将伤员进行初次评估及快速分类、分检，以将治疗力量合理组织分配，使有限的资源充分有效地利用，并使尽可能多的伤员得到及时、恰当和有效的救治。,现场评估、验伤和分类原则,1.已有呼吸心搏停止或即将停止者，暂不后送。,2.已死亡或判断为无救治希望者，可在其身体显著位置上标以黑牌（以53cm的不干胶制成），暂不予处置和后送。,3.呼吸循环不稳定、随时有生命危险者，标以红牌，谓之“紧急后送”，需由医护人员专人护送，即刻转运至最近的有救治条件的救护机构紧急救治。,4.生命体征平稳，但有较重伤势，标以黄牌，称为“优先后送”。在有充裕运输工具时，分送至多家医院，避免过多伤员集中于一处医疗机构。,5.一般的轻伤，标以绿牌，为可以“暂缓后送”，待事件平静后组织分送。或由伤员互相协助，自行乘普通交通工具分散就医。,搬运后送的一般原则,1.必须在原地检伤、包扎止血、固定等救治之后再行搬动及转运；,2.最好首先用装备较齐的救护车运送伤员，以提高转运的效率、提高救治成功率；,3.在救护车不能迅速到达的边远地区，宜选择能使伤员平卧的车辆转运伤员，条件允许时，最好采用航空救护；,4.颈部要固定，注意轴线转动，骨关节、脊椎要避免弯曲和扭转，以免加重损伤；,5.要有专业医务人员在转运中严密观察其生命体征变化，保持呼吸道通畅，防止窒息。寒冷季节应注意保暖，但意识不清或感觉障碍者忌用热水袋，以免烫伤；,6.尽量减少严重创伤患者的不必要搬动，在骨盆骨折中，一次不必要的搬动可致胶体额外损失达8002000ml，甚至更多。,7.创伤患者，若无明显禁忌证，可以使用小剂量吗啡或度冷丁镇痛，以减轻转运伤员途中的疼痛，防止创伤性休克。,创伤评估,对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估,在现场进行的初次评估,伤员到达医院后在创伤抢救室进行的全面的二次评估,在抢救治疗过程中的反复评估,与初次评估相对应的是基本创伤生命支持,与二次评估相对应的是高级创伤生命支持,与反复评估对应的是治疗方案的修改和补充,1初次评估与基本创伤生命支持,评价伤员意识状态,确定气道是否通畅，判定气道梗阻的性质，开放气道。注意颈椎制动，防止加重脊髓损伤。,判定有无自主呼吸，呼吸频率和深度。给予吸氧、人工呼吸，处理张力性气胸。,评价心跳与脉搏，有无明显外出血，末梢循环。给予输液等抗休克治疗。,2二次评估与高级生命支持,二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估，包括伤员生命体征(血压、脉搏、呼吸和体温)的再评估。,应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，要注意有存在多发伤的可能,详细的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。,经过受伤史采集，损伤机制分析和全面体格检查要回答：,伤员的全身情况是否稳定(血流动力学和意识状态),损伤的部位和严重程度,是否需要和允许进一步的辅助检查如X线、超声、CT等,对危重濒死伤员，不允许进行耗时的辅助检查，创伤医师需靠过硬的物理诊断技术和简单的胸穿、腹穿等操作即能决定伤员诊断和治疗。,高级创伤生命支持不但指创伤伤员的心肺脑复苏，还包括创伤休克的复苏，创伤的紧急救命手术和创伤ICU的监护治疗。,3再次评估与反复评估,在创伤救治过程中，随时对新情况或原有病情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。,抗休克裤的使用,伤病员在到达医院、得到确定性的治疗之前，其输液量往往达不到治疗要求,抗休克裤(Anti-shockTrousers，AST)可以增加外周血管阻力和心脏后负荷，使全身血液再分布，从而升高血压，增加心排出量，即所谓自体输血，且自体输血量可达7501000ml,市场上销售的主要有两种类型：一种是80型，为单囊结构，即腹部和两下肢为一个相通的气囊,另一种是81型，即一个腹囊和两个下肢囊互不相通，可分别吹气，有利于选择使用。,1抗休克裤的使用适应证,（1）收缩压80mmHg的低血容性休克、神经源性休克和过敏性休克。（2）收缩压100mmHg，但伴有其他休克症状。,（3）脊髓损伤性休克。（4）骨盆骨折或下肢骨折伴持续出血和低血压。（5）腹腔内大出血、急需直接加压止血的创伤者。,2抗休克裤的使用禁忌证,（1）绝对禁忌证：头颅外伤有颅内高压、脑水肿，肺水肿和心功能不全。,（2）相对禁忌证,胸部损伤，特别是有活动性出血者。腹部损伤伴内脏外露。,膈肌破裂形成膈疝。孕妇。但孕妇伤员可以使用抗休克裤的下肢部分。内脏穿孔、腹部穿入异物。,3抗休克裤的使用方法：,(1)穿裤准备及操作步骤：使用前记录伤员生命体征，开放两条大静脉通道。,将抗休克裤展开平铺在担架或床上，接好脚踏泵，打开活塞阀门。将伤员水平地置于抗休克裤上，腹部压力套（压力服上界）位于肋缘下。,以压力服的左腿裹围伤员左下肢，用固定带固定；相应地以压力服的右腿裹围伤员右下肢，同样固定，紧闭尼龙搭扣。,包裹腹部压力套，闭合尼龙搭扣。开动脚踏气泵，打开活塞，准备充气。,（2）充气准备及操作步骤,穿好抗休克裤后再一次检查和记录伤员的生命体征。下肢压力套先充气，然后是腹部压力套充气。,根据观察伤员器官灌注状况，决定充气量：当伤员血压或灌注状况达到预期水平，收缩压达到100mmHg后，即可停止充气。,当收缩压升至90100mmHg后，关闭活塞阀，可保持抗休克裤呈充气状态达2小时。,持续监测伤员的血压和抗休克裤内的压力，使其维持在最理想水平。如抗休克裤内压力达到顶点（100mmHg），压力保护阀则可自动打开放气，充气压即可下降。,放气准备、操作步骤及注意事项,放气前应有12条静脉通道，以保证补充血容量之需。严密监测血压，心电监护，有条件时最好同时进行脉氧监测。,作好麻醉和术前准备。在血压监测下缓慢放气。先从腹部压力套开始，如血压下降较快，则停止放气，补充血容量，使血压回升到原有水平。,如放气时血压突然下降，则需重新充气，继续补充血容量或/和采取手术止血。切勿在血容量未及充分补足的情况下贸然放气，且放气时必须缓慢进行，以防血压骤降，发生严重休克，甚至心搏骤停。,在转送、监护途中，如发现病人血压下降，严重呼吸困难、呼吸变浅变快及出现缺氧等体征时，应及时调整气囊压力，并采取相应的急救措施。,4使用抗休克裤的并发症,腹囊正好位于肋缘和剑突下，可影响伤员的自主呼吸。过度充气或使用时间过长，偶可引起局部缺血坏死、组织损伤。抗休克裤产生的压力，可加重横膈以上部位出血，加重颅内高压，加重及诱发心功能不全。,急诊手术和创伤救治的损伤控制性原则,严重创伤伤员的初期处理抗休克的液体选择：1.7.5氯化钠200ml2.林格氏液3.其他液体,抗休克与手术治疗的关系抗生素的应用镇痛剂的应用,处理优先与创伤治疗组原则1.治疗优于诊断,2.根据多发伤中各个损伤对生命威胁程度不同决定处理顺序和原则：A.挽救生命第一B.保全脏器（肢体）第二C.治疗创伤（疾病）、减轻痛苦,3.整体救护和监治原则特别注意创伤的相加效应创伤治疗组,急诊科应建立自己的急诊外科。包括急诊手术和相应的围手术期处置。急诊科手术与各专科的急诊手术在手术指证、目的和方法上均有所差异，二者不可相互替代。,急诊科手术指证为,1来不及进入专科手术室的:救命性手术,复苏性剖胸。急性心包填塞。心脏、大血管损伤、大出血。,伴严重休克的腹部伤。颅脑伤，单侧瞳孔散大。伴有颈椎伤或不稳定骨盆骨折、不宜搬动者。,2涉及诸多脏器和部位的多发性创伤以及因多种致伤因素所造成的复合性损伤。,3损伤控制。即对严重创伤病人，为避免进一步加重生理紊乱而导致ARDS,甚至MODS、MOF等严重并发症，在决定施行有计划的再手术后，以简单有效的手术方式迅速控制创伤，稳定病情。,病理生理机制外科手术是对创伤伤员的进一步打击,大量输血导致低温和凝血病，手术加重热量丢失。,组织灌注不良导致代谢性酸中毒,术后经E