颅内动脉瘤的血管内介入治疗.ppt

颅内动脉瘤的血管内介入治疗Endovasculartreatmentofintracranialaneurysm中山大学附属第三医院粤东医院神经外科,动脉瘤的定义,定义:血管壁薄弱局部形成膨起(球形隆起），形成瘤囊样改变，内充满血液。,动脉瘤的病因,先天性动脉瘤：占80%左右。与动脉壁弹力层及中膜发育异常有关。后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10%18%。3.感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处。4.外伤性动脉瘤：占0.5%左右,动脉瘤的形状、大小,形状:大致分为囊状、梭形、夹层动脉瘤等。大小:微小动脉瘤：直径25mm,宽颈动脉瘤:ab或瘤颈4mm窄颈动脉瘤：ab,基底动脉宽颈动脉瘤,大脑中动脉下干窄颈动脉瘤,动脉瘤好发部位,前循环,后循环,2DCoils,可解脱弹簧圈,3DCoils,可解脱弹簧圈,辅助用的支架,蛛网膜下腔出血subarchnoidhemorrhage,SAH,脑底部或脑表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔。占急性脑卒中10%左右。,蛛网膜下腔出血(SAH),病因学:自发SAH:破裂颅内动脉瘤(75-80%ofSAH)：先天，后天。血管畸形：AVMs(10%ofcasesofSAH)，海绵状血管瘤。中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSAH）硬脑膜静脉窦血栓形成凝血障碍、抗凝治疗后颅内肿瘤垂体卒中Moyamoya病（占儿童SAH20%）病因不明,SAH临床特征,出血症状头痛：突然、剧烈、持续性头痛，“一生中最剧烈的头痛”。8%逐渐加重，92%一开始即为剧烈头痛。发生在任何部位，可单侧，也可双侧。33%合并有短暂的意识丧失。脑膜刺激症状局部脑神经缺失,非出血症状:动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。1、后交通动脉瘤：动眼神经受压表现。2、颈内动脉海绵窦段动脉瘤：前额部头痛，血管杂音，突眼，第3、4、6、51脑神经损害所致眼动障碍，破裂后颈内动脉海绵窦漏（CCF）。3、大脑中动脉瘤：偏瘫、失语、抽搐。,4、前交通动脉瘤：精神症状，单瘫或双下肢瘫。5、大脑后动脉瘤：同向性偏盲，Weber综合征、第3对颅神经受累。6、椎基底动脉瘤：枕部和面部疼痛，面肌痉挛，面瘫，脑干受压。,辅助检查,颅脑CT：是确诊SAH首选的检查。还可以提供以下的信息：1、出血量和严重程度。2、推测出血来源：a、前纵裂或一侧侧脑室出血：可能为前交通动脉瘤破裂出血。,b、一侧鞍上池出血：可能为后交通动脉瘤、眼动脉动脉瘤。c、外侧裂、颞极出血：可能大脑中动脉瘤d、第四脑室出血、四叠体池出血：提示后循环动脉瘤E、PNSAH出血特点：中脑环池周围少量出血。出血可波及到鞍上池，一般不会波及到外侧裂及前纵裂前1/2。,右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤,右侧大脑中动脉动脉瘤,前交通动脉瘤,注意：1、HCT小于30%，可出现阴性。2、Hb小于100g/L，可表现为等密度。3、脑血管造影术后可以出现蛛网膜下腔高密度影。,脑脊液检查,SAH后腰穿有风险，只有在无条件做CT或颅脑CT阴性，而临床高度怀疑时。首要条件：从开始头痛到穿刺间隔6小时，最好12小时进行。,脑血管造影术DSA,DSA是检测动脉瘤的金标准造影时机：未破裂或病情属级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。级者，应待病情好转后再造影。,SAH分级,HuntandHessClassification级别标准,造影阴性:CT显示最初出血模式很重要。若CT显示动脉瘤出血，应重复造影。2周后第二次造影的指征：1、第一次CT扫描显示动脉瘤出血者。2、第一次造影显示有CVS。,MRA：检测动脉瘤的敏感性75%。CTA：敏感性85%左右。,SAH的诊断,突然发病，剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的患者。无局灶性神经定位体征。伴或不伴意识障碍，可诊断本病。应常规行头颅CT检查证实临床诊断，并进行病因学检查。,SAH治疗,原则：控制继续出血、防止CVS、去除病因、防止复发。一、内科处理1、安静卧床.2、对症处理：降颅压、调控血压、镇痛镇静镇吐、控制精神症状、纠正低钠血症等.3、防止再出血.4、防止CVS.5、脑脊液置换？,二、病因治疗,动脉瘤夹闭手术治疗血管内栓塞术,两种治疗方法如何选择?,目前对脑动脉瘤治疗影响最大的是国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究（InternationalSubrarachnoidAneurysmTrial，ISAT），结果认为：在治疗后1年随访，血管内介入治疗能提供更好的疗效，5年疗效也证明血管内介入治疗的病死、致残率低于手术夹闭组，尽管介入治疗可能有更高的复发率。,颅内动脉瘤破裂急性期血管夹闭术与血管内栓塞术疗效对比观察-宣武医院凌峰教授,结论：对颅内动脉瘤破裂急性期患者,行夹闭术与血管内栓塞疗效相近，外科手术并发症的略多于介入治疗，两种手术方式各有所长,应根据患者病情及经济情况选择术式。,尽量行动脉瘤栓塞术，实在栓塞不了可行动脉瘤颈夹闭术。一般，前循环动脉瘤两种方法均可，后循环动脉瘤以血管内栓塞为主。,治疗方法的优缺点：,栓塞术具有无创、病人无痛苦、恢复快、效果确切，但费用高。瘤颈夹闭术损伤大、并发症多癫痫、局灶性症状体征，但费用少些。,血管内栓塞治疗的适应证：大多数动脉瘤均适合行栓塞治疗。尤其适合Hunt分级3级以下；年龄大；全身一般状况较差；后循环的动脉瘤；颅底深部的动脉瘤,禁忌症,1、肝肾功能、凝血障碍，对造影剂、肝素过敏。2、血管硬化导致动脉明显扭曲，导管无法到位。3、不能分辨瘤颈和邻近重要动脉关系的动脉瘤。多见于大脑中动脉分叉处动脉瘤。,动脉瘤颈夹闭手术的适应证：1、伴有大的脑实质血肿，或出血多，需要引流。2、从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支。3、动脉瘤伴有局灶性占位效应。,血管内介入栓塞治疗,支架(Stent)+线圈(Coil),宽颈、基底动脉瘤,Stent+coils,窄颈眼动脉动脉瘤,脑血管痉挛,右侧眼动脉段动脉瘤,AP,LAT,大脑中动脉分叉处动脉瘤,支架辅助下弹簧圈栓塞,54岁女性，急性起病，出现左侧眼睑下垂，查体见：左侧动眼神经眼内外肌肉瘫痪，行造影示：左侧后交通动脉瘤，宽颈。靴型。造影见双侧大脑后动脉显影好。行支架辅助下动脉瘤栓塞术。,65岁女性，突发头痛2天。CT显示：前纵裂，右侧外侧裂及环池高密度