肺癌教学查房心胸外科.ppt

肺癌,金华市人民医院胸外科,临床病例摘要,一般资料姓名:邱兆溪性别:男年龄:71岁婚况:已婚住院号:职业:农民入院时间:2019年8月01日,病史：主诉：检查发现左肺结节20余天现病史：患者20余天前在我院查胸部CT：“左肺上叶尖段磨玻璃结节影，建议靶扫描”。患者平素无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷、气促，无胸痛，无四肢关节肿痛，无声音嘶哑。今为求进一步治疗，拟“肺部阴影（左上肺）”收住入院。既往史：有高血压病史10年余，未正规治疗，血压控制不详。个人史：无殊家族史：否认肿瘤等遗传病史。,查体：浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫紺，无杵状指趾，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，未见颈内静脉怒张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,术前实验室检查：血常规+超敏CRP：超敏CRP(全血快速)：63.7mg/L；白细胞计数WBC：8.1310E9/l；血红蛋白HGB：117g/l；红细胞压积HCT：36.4%；生化系列：钾离子：3.6mmol/l；空腹血糖：5.76mmol/l；尿素氮：5.03mmol/l；白蛋白：32.3g/l；直接胆红素：4.7mol/l；间接胆红素：10.1mol/l；谷丙转氨酶：9U/l；谷草转氨酶：20U/l；肌酐(酶法)：91mol/l；PT,术前血清学检查等无殊。,术前辅助检查：胸CT检查(增强一个部位)：1.右肺上叶后段病变：考虑炎性病变可能大，建议短期复查。2.前纵隔肿物：考虑良性病变，支气管囊肿可能；建议复查。3.左肺上叶尖段磨玻璃结节影，建议靶扫描。4.心影增大，冠脉硬化。5.两肺门淋巴结钙化；冠脉CTA：1.右冠状动脉近段小钙化斑块伴管腔轻度狭窄。2.左前降支近中段钙化斑块伴管腔重度狭窄（狭窄程度约80%）。07-24，行冠脉造影检查，结果显示：左主干无明显狭窄，前降支近段40%狭窄，中段60%狭窄伴钙化，远段60%狭窄，对角支中段40%狭窄，回旋支近段可见动脉粥样硬化；右冠优势型，开口及近段30%狭窄，中段50%狭窄，中远段30%狭窄。肺功能提示：中度混合性通气功能障碍，MVV轻度下降，弥散功能正常。,症状、体征及实验室检查，影像学检查，病理结果。取得病理结果有多种手段：痰找肿瘤细胞，浅表肿大淋巴结活检。胸水找肿瘤细胞纤维支气管镜活检，CT定位下肺穿刺活检，纵膈镜或胸腔镜下取纵膈肿大淋巴结活检。EBUS。,肺部肿块良恶性判定有哪些诊断依据？,主要依靠CT特征及随诊后复查磨玻璃结节的变化，再决定手术或继续随诊，所以学会看CT特征就显得尤为重要！,肺磨玻璃结节良恶性如何鉴别？,肺磨玻璃结节良恶性CT特征？,恶性结节CT表现：圆形或类圆形，边界清楚、分叶征、短毛刺、血管集束征、支气管空泡征，胸膜凹陷征等。良性结节CT表现：多形性、边界较模糊、长毛刺、层状钙化或爆米花样钙化、结节内含脂肪成分。,肺手术术前评估及准备（一）,1.年龄：小于75岁2.肺功能状况：肺叶切除：FEV11.5，FEV1%60%全肺叶切除：FEV12.0，FEV1%80%临界（肺叶切除）：FEV1=1.2血气分析正常手术异常禁忌注：DLCO可作为预计术后风险的独立指标：当DLCO%80%,PaCO250%基本可耐受肺叶切除。,肺手术术前评估及准备（二）,4.心功能：6周内发生心肌梗死者不宜行肺叶切除术有心肌梗死病史者必须经控制3月以上，心电图检查无明显心肌缺血表现者，方能实行手术治疗。使用阿司匹林，波立维需停药一周后手术。使用华法林，需停药1周，期间用低分子肝素桥接后手术。5.急性脑梗塞需控制3月以上再行手术。6.术前戒烟2周。7.控制高血压、控制血糖，改善心功能。8.询问患者家族史：是否合并血液病：再障，血友病等。9.术前PT,血常规，肝肾功能等是否正常。,排除手术禁忌，患者于2019年8月6日全麻胸腔镜下左上肺叶尖后段切除加纵膈囊肿切除术，术后病理：浸润性腺癌（腺泡型），纵膈囊肿待病理。,肺手术方式有哪几些？,1.开放手术：肺叶切除，肺袖形切除，全肺切除术2.腔镜手术：胸腔镜下肺叶切除术，胸腔镜下肺段切除术3.机器人手术：达芬奇手术。,肺磨玻璃结节手术原则是什么？,使患者手术根治的同时尽可能的保护肺功能。首先选择胸腔镜下肺段切除或楔形切除术,肺磨玻璃结节选择肺段切除或楔形切除需满足什么条件？,1.肿瘤倍增时间大于600天2.肿瘤直径小于2cm3.肿瘤实性成分小于50%4.肿瘤最好位于肺野外1/35.肺切除边缘距离肿瘤大于2cm,本次教学查房的重点是肺癌（肺磨玻璃结节）的CT特征，术前准备（评估手术有无禁忌）及如何选择术式。我们来复习一下肺癌这个疾病。,肺癌定义,原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。,1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟者平均高910倍。2.职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物2）铀、镭等放射性物质3）电离辐射和微波辐射,肺癌的危险因素,3.空气污染4.饮食与营养：血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性增加。5.其他诱发因素：肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其一定作用。6.遗传和基因改变,肺癌的分类：一、按解剖学部位分类1.中央型肺癌2.周围型肺癌二、按组织病理学分类1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌3）大细胞癌4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌,2.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型2）中间细胞型3）复合燕麦细胞型,临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征*1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。,3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限性或单侧哮鸣音。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征*1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,6.Homer综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,（四）胸外表现指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素：男性乳房发育3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.高钙血症7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。,辅助检查：1.影像学2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检2）针吸活检5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检,诊断标准：1.典型的临床表现2.影像学检查3.病理结果,在肺癌的诊断标准中最有价值的是什么？,治疗：,治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗,小结：,掌握肺磨玻璃结节CT特征，如何术前评估及术式选择。通过本次教学查房，我们要学会全面的询问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价值的症状体征。培养正确的临床思维方法。3.病理检查是肺癌诊断的金标准。,思考题：,肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？,谢谢！,肺癌临床进展肺癌的免疫治疗NSCLC可能通过