睡眠呼吸暂停与心力衰竭,,.ppt

睡眠呼吸暂停与心力衰竭,北京大学人民医院吴彦,心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？2019心力衰竭预防共识Circulation2019年4月7日控制其他危险因素阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能,常用名词,呼吸暂停：气流停止10秒低通气：气流减少50%以上，通常伴有低氧饱和AHI：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数OSAS：阻塞性呼吸暂停及低通气CSAS：中枢性呼吸暂停及低通气轻度：AHI5-20次/小时，血氧饱和度85%-89%；中度：AHI21-40次/小时，血氧饱和度80%-84%；重度：AHI41次/小时，血氧饱和度80%,收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率,Germany,多导联睡眠呼吸监测,阻塞性呼吸暂停,正常气道,阻塞气道,多导联呼吸监测,Ribcage,阻塞性呼吸暂停,腹式呼吸,胸式呼吸,气道气流,OSA加重心力衰竭的机制,(1)交感神经张力增加：心脏、肾脏，增加夜间和白天血管阻力(2)短期和长期增加心脏后负荷(3)加重低氧，增加右室后负荷(4)增加心肌梗死风险,OSA对心血管系统的影响,Copyright2019AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.,Shivalkar,B.etal.JAmCollCardiol2019;47:1433-1439,(A)AHI与室间隔厚度(IVS),Copyright2019AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.,Shivalkar,B.etal.JAmCollCardiol2019;47:1433-1439,(A)CPAP治疗后室间隔厚度改善,OSA与左房直径,OSA与左室舒张末径,OSA与室间隔厚度,OSA与左室后壁厚度,OSA与左室重量指数,OSA与左室肥厚,心力衰竭伴OSA的治疗,睡眠卫生避免酒精、安定、万艾可减体重CPAP，双水平手术或下颌骨托吸氧,OSA/SHF患者CPAP改善LVEF,AHI,n/h,Duration,CPAPtitration,LVEF,%,n,Mansfield,Kaneko,Smith,Yoshinaga,6W,30,38,yes,3.5,19,7,3M,35,21,23,yes,NR,36,6W,38,6.2,Compliance,h,40,12,4W,25,yes,5.6,Auto,ChangeinLVEF,%,N0,5,5,9,OSA对心力衰竭死亡率的影响,AHIapnea-hypopneaindex;CSAcentralsleepapnea;HFheartfailure;M-NSAmildtonosleepapnea;OSAobstructivesleepapnea;PSGpolysomnography.,(JAmCollCardiol2019;49:162531,(JAmCollCardiol2019;49:162531),睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果,Primary,Secondary,睡眠呼吸暂停及低通气,Secondary,Primary,心血管病,多导呼吸监测,Ribcage,腹式呼吸,胸式呼吸,气道气流,中枢性呼吸暂停,Hunter-Cheyne-StokesBreathinginSHF,CSA产生机制,呼吸频率增加，过度通气使PaCO2低于阈值抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激导致中枢性呼吸暂停,CSA病生理变化,高危患者,AHI达到30左房增大舒张压低右室功能严重受损OSA与CSA共存,CSA是心力衰竭的结果,VariableAHI5/hrAHI5/hrPLVEF,%27220.006RVEF,%49430.048Atrialfibrillation,%6200.1NHYAClassI,%2590.09NHYAClassII,%53550.09NHYAClassIII,%22360.09,88例除外OSA（有/无CSA)的心力衰竭患者Javaherietal,JAmCollCardiol(May,2019),Survival%,MonthsJavaherietal,JAAC,2019,(N=32),(N=56),CSA是死亡率独立危险因素,44,36,35,35,36,45,P=0.0190,P=0.0162,P=0.0259,P=0.00360,P=0.00260,P=0.00259,Mediansurvival(months),AHI5VS5,AHI10VS10,AHI15VS15,AHI20VS20,AHI25VS25,AHI30VS30,LessthanthecutoffpointGreaterorequalthanthecutoffpoint,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Javaherietal,JAAC,2019,心力衰竭伴CSA的治疗,ACEI减少AHI改善夜间氧饱和利尿剂降低心脏灌注压，减轻CSA，但是代谢碱中毒促进CSA（PaCO2）BB减少CSA患者AHI但是这些药物治疗并未减少CSA发生率夜间吸氧改善低氧、减轻CSA，但是长期治疗并未改善心功能及生活质量,加拿大，CSA+心力衰竭患者采用CAPA治疗CSA研究拟证实改善非心脏移植存活率,背景,心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗ContinuousPositiveAirwayPressure,BradleyTDetal.,NEnglJMed2019;353:2025-33.,终点(平均随访2年):主要:死亡或心脏移植次要终点：AHI,生活质量,心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗研究CANPAP,PresentedatACCScientificSessions2019,258例，年龄18-79心力衰竭，LVEF40%,CSA.,理想药物治疗随机，平均年龄63years，基线LVEF24.5%,夜间CPAPTitratedastoleratedto10cmH2On=128,NoCPAPn=130,CPAP每天平均使用4小时,CPAP对呼吸暂停和低通气的影响,BradleyTDetal.,NEnglJMed2019,PresentedatACCScientificSessions2019,主要终点：死亡或住院p=0.54,CANPAP研究,平均睡眠时间：304m（CPAP组）308m（对照组),PresentedatACCScientificSessions2019,次要终点,CANPAP研究:12weeks,睡眠呼吸障碍指数AHIP0.001,去甲基肾上腺素p=0.014,BradleyTDetal.,NEnglJMed2019,非心脏移植存活率,CPAP没有减少死亡或心脏移植尽管改善AHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、LVEF由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究,PresentedatACCScientificSessions2019,CANPAP结论,起搏器治疗,CRT降低AHI19.2至4.6改善氧饱和缩短呼吸暂停和低通气时间提高心排血量25%与减少二尖瓣返流相关,HF伴CSA小结,具有较高死亡率，但是机制不明尝试多种治疗方法，但疗效和耐受性均不满