急诊心律失常.ppt

急诊心律失常的诊断及处理,复旦大学华山医院心内科罗心平,窦房结,房室结,His束,心律失常的概念,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,心律失常急诊的常见范畴,过缓性心律失常窦性心动过缓心跳骤停高度或三度房室传导阻滞过速性心律失常心动过速（室上性窦性、房性、交界性及室性）房颤及房扑心室颤动及扑动频发早搏,心律失常急诊的定义,心律失常急诊具有以下特征：起病急剧、多在6小时以内发生。变化多端，可几种心律失常交替或同时出现，迅速恶化。引起血流动力学不稳定，造成血压下降、休克、心力衰竭、黑矇、晕厥、猝死等临床表现。,急诊心律失常的病因,几乎所有的心脏生理性异常或病理改变均可导致。常见的有：心肌缺血、缺氧冠心病（心绞痛，心肌梗塞），肺心病，高心病电解质紊乱（低钾、低镁、高钾等）心脏急性炎症（心肌炎、风湿热、尿毒症、SBE、败血症等）心肌疾病（心肌病、心肌淀粉样变）功能性因素植物神经功能失调，过度兴奋（咖啡）心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜狭窄或/和关闭不全）先天性心脏病药物和毒物的影响心脏外伤、手术后心脏机械刺激（心导管术、起搏器导管、邻近部位的插管）,心律失常急诊的诊断思路,判断是否为心律紊乱,心跳快快速性,心跳慢缓慢型,心跳规则,心跳紊乱,心跳规则,心跳紊乱,室上性心动过速,室性心动过速,快速性心房颤动,尖端扭转性室速,室扑或室颤,无心跳,规则下传的房扑,紊乱型房速房扑,莫氏型或三度AVB,窦性心动过缓,窦性停搏,高度和三度AVB,房颤伴长间隙,室性逸搏心律,心律失常急诊的处理原则,1积极治疗原发性疾病或病因。电解质紊乱、心肌缺血、心肌炎等。2终止心律失常抗心律失常药物治疗、体外心脏除颤器电复律治疗、急诊导管消蚀治疗、人工心脏起搏器治疗3改善血流动力学状况，增加或减慢心室率等。,急诊心律失常的治疗手段,一、抗心律失常药物治疗二、体外心脏除颤器电复律治疗三、人工心脏起搏器治疗,抗心律失常药物的VaughamWilliams分类,几种急诊静脉注射抗心律失常药物的用法,胺碘酮（可达龙）药理作用特点静脉用药主要是钠、钙通道及、受体阻断作用口服用药以钾通道阻滞、QT间期延长为主剂型150mg/支、葡萄糖稀释、一般不主张生理盐水稀释新型无碘制剂Dronedarone正在进行临床试验,胺碘酮的静脉用法及副作用,负荷剂量3-5mg/kg，一般150mg稀释为40ml，10分钟内iv,（15mg/min），1015分钟后可重复iv一次维持剂量6小时内11.5mg/分钟ivdrip624小时0.5mg/分钟ivdrip24小时总量一般不超过1200mg，可达2000mg主要副作用：低血压、静脉炎、窦缓及AVB、TDP,利多卡因,利多卡因紧急复律时一次50100mg（11.5mg/kg）静脉推注，510分钟后如果无效，可以重复推注，但静脉注射累计剂量不超过300mg，有效后将利多卡因加入葡萄糖液中14mg/分钟静脉维持，一般1小时内累积剂量在300mg内为佳。,普罗帕酮（心律平）的静脉用药,广谱抗心律失常药物、35mg/支静脉注射过快可引起心跳停止、心力衰竭用法：负荷量12mg/kg，10mg/分钟速度推注，10分钟（70mg+NS2040mliv）维持量0.007mg/kg/minivdrip（60kg、3支+250ml、1ml/分钟）最好100次/分心功能好倍它乐克35mgiv，恬尔心2030mg+100mlivdrip10-15dtt/min,同时口服倍它乐克、康欣、心功能差西地兰0.4mg+NS20mliv,30min后可重复，同时口服地高辛0.25-0.125mg,QD心室率30s）室速(发作时间短于30秒，能自行终止)的患者通常无症状(发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止)常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等单形性vs多形性室速按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速对于QRS波群酷似尖端扭转，但QT间正常的多形性室速，可按单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗血流动力学稳定vs不稳定室速,祛除病因及镇静药物应用、抗心律失常药物治疗1利多卡因50-100mgiv,1-4mg/minivdrip2心律平3570mgiv,70-210mgivdrip3胺碘酮150mgiv,300-600mgivdrip,室性心动过速的药物治疗,持续多形性VT（30s或引起血流动力学障碍）给予非同步电复律，(200j，200-300j，360j)(IB)持续单形性VT伴有心绞痛、肺水肿或低血压（20ml），保证药物冲刷到心脏发挥作用每35分钟可重复静脉推注一次大剂量（0.1mg/kg）无证据显示它改善了生存率、且复苏后毒副反应大，不推荐应用,血管加压素（垂体后叶素包含之）,直接作用于血管壁的V1受体，无心脏1受体的兴奋、不增加心肌耗氧量，对复苏后冠脉血流灌注特别有效在心脏复苏中，有时升高血压比肾上腺素更有效在复苏时间较长的病人（20min）比肾上腺素好可直接首选使用或用于肾上腺素无效的患者IIb。一次使用40U静脉推注，不重复使用。静脉用药美国派德药厂、必压生20U/10支、1155元,心脏复苏药物的改变利多卡因,利多卡因不再被推荐作为预防室性心律失常的药物可用于心室颤动及室速的治疗，特别是电复律效果不佳的患者，但不是治疗的首选药物，排在电复律、可达龙等药物之后无临床试验证据说明其改善了病人的生存率、也无证据说明其对病人治疗有害,心脏复苏的抢救程序,心肺复苏中的抢救方案（引自Circulation2000；102(SupplI)：1380）,抬高伸直下腭、畅通气道、捏闭鼻孔术者深吸气后口对口吹气每次吹入量8001200ml单人抢救时按压15次、吹气2口双人抢救时按压5次、吹气1口有脉搏、无呼吸者，每5秒吹气一口,口对口人工呼吸,心脏按压的方法的评价,高频率（100BPM）按压可增加心脏排血量动物试验资料证实，所有的辅助按压均可增加心脏排血量，但无临床试验资料辅助按压需要较多的设备及人力，仅在有条件的单位使用，不作为常规推荐开胸按压效果与体外类似，不推荐首选，仅用于：体外无效、手术中、心包填塞、肺栓塞、腹主动脉瘤破裂时,仰卧硬板或地上按压胸骨中下2/3处术者双手交叉、双臂伸直、垂直于胸骨按压平稳、规律、不间断,频率80100次/min深度45cm/次按压后患者面色转红、可触及大动脉搏动按压不能间断、呼吸停止者同时要人工呼吸,胸外标准按压（CPR）方法,适应征恶性室速、心室扑动、心室颤动同步除颤心电图可识别QRS波者室速非同步除颤心室扑动、颤动能量选择200J开始、300J、360J多次除颤除颤后立即胸外按压,心脏除颤器治疗,心脏除颤器电极的位置,胸骨柄胸骨柄右上、右锁骨下心尖部左锁骨中线与左乳头之间,开机、有条件接外电源，注意开关位置电极板外包4-6层纱布、浸生理盐水或外涂导电糊置电极于病人心尖部和胸骨柄,将电极紧贴，注意电极位置及同步开关位置选择电击能量200J开始按压充电开关、等待除颤器充电完全双手同时按压放电开关完成除颤、避免电击误伤,心脏除颤的使用步骤,立即、就地胸外按压，争分夺秒不明原因时、先非同步除颤、再按压除颤效果不好时静脉肾上腺素注射、再除颤无静脉通路时可直接股静脉穿刺或心腔内