带状疱疹神经痛的诊断与治疗.ppt

带状疱疹神经痛的诊断与治疗,带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹(HZ)合并症中发生率最高的合并症，带状疱疹发病6个月后仍部分残留(10%-15%)疼痛。带状疱疹后神经痛患者因为疼痛而失去社会活动能力者不占少数。随着人们年龄增长，带状疱疹发生率的增加，带状疱疹后神经痛的预防及治疗，已成为我国目前面临的重要问题。,带状疱疹后神经痛,PNH概述,国际疼痛学会对带状疱疹后神经痛的定义是：带状疱疹后伴有皮肤节段变化的疼痛，对发病时期不作规定。根据带状疱疹发病后时间，对带状疱疹后神经痛的定义是从皮损愈合时起，疼痛残留一年后的疼痛状态。其临床表现为：持续性烧灼痛、阵发性刺激痛、针刺样痛，也有触觉性痛觉异常的主诉。带状疱疹及带状疱疹后神经痛是临床常见的疾病。HZ的发病率在1.4-4.8之间,HZ患者中有约10%并发PHN，而60岁以上的患者发生率高达50%-75%，但目前仍有约50%的PHN患者仍未得到合理、有效的治疗。,带状疱疹后神经痛的危险因素包括：年龄、女性、皮疹出现前有前驱症状、带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛、带状疱疹部位严重感觉障碍、糖尿病、更显著的细胞免疫和体液免疫反应、发烧、较大的传入神经损害、心理上的压抑等。,带状疱疹后神经痛的预防措施：,一.及时有效的抗病毒治疗抗病毒治疗对加快带状疱疹急性期疱疹的消散、促进皮损愈合、控制炎症和减轻临床症状已取得较满意的疗效，并可降低PHN的发生率。抗病毒药原则应在皮疹出现72h内给药，在HZ的前驱症状或皮疹出现48h内给药效果更好。目前常用的抗病毒药物阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦均能减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生带状疱疹后神经痛的危险性。二.适量应用皮质激素试验表明在带状疱疹早期应用小剂量皮质类固醇能预防或减少带状疱疹后神经痛的发生。,三.及早的神经阻滞治疗四.三环类抗抑郁药早期应用小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时间并降低带状疱疹后神经痛的长期发生率；抗病毒药与阿米替林同时应用疗效优于抗病毒药加安慰剂。,五.联合治疗试验表明早期应用更昔洛韦、强的松等联合治疗老年人带状疱疹，其皮损愈合及止痛时间均缩短，带状疱疹后神经痛发生率降低。另外在阿昔洛市联合激素治疗带状疱疹疗效观察中发现其疗效确切、病程短，同时降低带状疱疹后神经痛的发生率。六.疫苗接种近来一种活的0kastrain疫苗被用于预防水痘和带状疱疹。这种疗法也许对预防带状疱疹后神经痛有较好的效果。预防带状疱疹的发生是一种新的有前途的预防带状疱疹后神经痛的措施，疫苗接种也许会最终减少带状疱疹的发生。,PHN的治疗：,迄今，仍然没有一种起决定性作用、长期治愈PHN的方法。目前对PHN的主要目标是：缓解疼痛；改善睡眠；提高生活质量。而且以综合治疗为主。方法：一.药物治疗；二.物理治疗；三.局部治疗；四.神经阻滞治疗；五.离子电透入疗法；六.长效脊神经阻滞和破坏术；七.心理治疗；八.其他治疗,一.药物治疗是目前治疗PHN的主要方法，主要包括：抗抑郁药、抗惊厥药、镇痛药、镇静药、NMDA受体拮抗剂、利多卡因等。（1）.抗抑郁药目前，三环类药物为用于PHN的规范化治疗,尤其是用于缓解持续烧灼痛，可能机制是阻断能增强神经传导神经元，具有止痛作用。三环类药物主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等。阿米替林对带状疱疹最为有效。（2）.抗惊厥药抗惊厥药已成功用于治疗PHN。它们似乎是治疗PHN针刺样痛的最为有效的药物。最常用的药物为卡马西平，其对减轻撕裂样痛、刀刺样痛有效，但对持续痛无效。,（3）.镇痛药麻醉性镇痛药，以吗啡为代表的镇痛药物，可供选择药物有吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、二氢吗啡酮、美散痛、左吗喃、芬太尼(多瑞吉)、羟基吗啡酮、可待因及复方制剂路盖克等。非麻醉性镇痛药，包括NSAIDs、曲马多、生物碱类等。（4）.镇静药吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗PHN，但因其有抗焦虑及止吐作用，可与三环类药物及止痛药协同使用。（5）NMDA受体拮抗剂（6）利多卡因,二.物理治疗：,1.微波治疗：微波具有增加局部血液循环、加速新陈代谢、降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛。此疗法无痛苦，方法简便，忠者顺应性强。2.激光治疗：常用氦一氖亚激光治疗，早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生。氦一氖亚激光治疗神经痛的机制在于：增强机体细胞和体液免疫功能，激活单核巨噬细胞系统，增强白细胞吞噬功能，具有抗炎消肿等作用，使钾离子致痛反应时间延长，使激肽、5-HT等致炎致痛物质活性降低，激活内源性咖啡样抗痛物质，整和中枢神经的痛觉信号起到镇痛作用。,局部治疗：,（1）局麻药利多卡因、丁卡因等加解热镇痛药(如阿司匹林等)制成贴剂，用于患处收到了较好的效果（2）辣椒素（3）皮内注射治疗（4）神经阻滞治疗：鞘内注射甲基强的松龙；交感神经阻滞；（5）离子电透入疗法（6）长效脊神经阻滞和破坏术,总而言之，早期确认PHN非常重要，-旦PHN确诊且超过6个月就成为一种难治性