糖尿病.ppt

1,糖尿病,DiabetesMellitus,2,概述,是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血糖增高为特征的代谢疾病群。,3,糖尿病的病因尚未阐明，公认不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、自身免疫及环境因素有关。,4,病因和发病机理,遗传易感性：糖尿病患者的父母患病率11%，三代直系亲属中患病率为6%，主要系基因缺陷所致。人类第六对染色体短臂上的HLAD基因，决定了型糖尿病的遗传易感性。自身免疫性：其依据是：目前已发现90%的型糖尿病病人血液中有多种胰岛细胞自身抗体，其中有B细胞表面抗体。这些抗体可出现在糖尿病发病前几年。,5,病因和发病机理,(三)病毒感染：病毒感染是最重要的环境因素之一，病毒感染可以直接损伤胰岛组织，也可能损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。,6,糖尿病是常见病、多发病，患病人数增长迅速，1996年全国11省市流行病学调查，DM患病率为3.21%,糖耐量减低(IGT)患病率为4.76%目前世界各国患病率均有增加，患病率与年龄和体重超重有关WHO预测，2025年DM患者将达3亿,7,8,9,10,糖尿病的直接费用,住院治疗*住院费*住院原因(白内障,视网膜病变,糖尿病足等慢性并发症；中风,心脏病，酮症酸中毒等急性并发症)*治疗计划(检查项目,肾透析,眼底病变的激光治疗等)*使用仪器设备/副作用发生情况门诊治疗*就诊次数*就诊原因*相关检查药物交通费用（自行到医院或医院接送）,糖尿病的间接费用,患者及其家庭的费用*病假天数*就职状态(全职，兼职，失业)*收入变化*家庭护理(保姆等),中国糖尿病患者产生的直接医疗费用,IDF,1997,14,15,糖尿病分类：需不断修改完善,1997年提出关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议,得到WHO糖尿病专家委员会同意，并与1999年WHO公布了新的分类标准。,16,糖尿病病因分型,17,【糖尿病分类】,二2型糖尿病（胰岛素抵抗伴胰岛素不足),一1型糖尿病（B细胞破坏）,1型,2型,18,三其他特殊类型的糖尿病B细胞功能、胰岛素作用遗传性缺陷胰腺疾病-胰腺炎创伤肿瘤内分泌病-胰高血糖素瘤甲亢药物或化学品所致糖尿病、感染,19,四妊娠期糖尿病（GDM）指在妊娠期发生的糖尿病或糖耐量异常者，不包括已患糖尿病又合并妊娠者。不及时处理与治疗，围生期疾病的患病率和病死率较高。有些女性在产后510年有发生糖尿病的高度危险性。,20,【病因与发病机制】1型1遗传易感性基因水平2病毒3自身免疫4B细胞功能丧失5.临床糖尿病6.糖尿病临床表现显著,21,1型糖尿病病人的特点,起病急,易发生酮症多数患者在35岁以前发病“三多一少”典型症状比较明显体重正常或降低需要依靠外源性胰岛素生存,22,【病因与发病机制】2型1遗传易感性2高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷3糖耐量减低4临床糖尿病,两个基本环节,23,2型糖尿病病人的特点,年龄多在40岁以后发病肥胖者易发病通常有糖尿病家族史可以口服降糖药物治疗胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗,24,【病理生理】1糖代谢紊乱胰岛素不足外周组织和细胞的利用减少高血糖2脂肪代谢紊乱胰岛素不足脂肪分解血游离脂肪酸已酰辅酶A乙酰乙酸、丙酮和-羟丁酸（三者合称酮体）3蛋白质代谢紊乱因糖的利用不足组织能量不足摄取氨基酸减少蛋白质合成分解消瘦、乏力、组织修复能力和抵抗力下降,25,临床表现,代谢紊乱症候群常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻.,26,5.皮肤搔痒:尿糖的刺激引发的6、其它:四肢的酸痛,麻木,月经失调等等,27,糖尿病的症状,大部分患者没有明显症状，故不能以自己的感觉作准。,容易疲倦,多尿或小便频繁,体重骤降,食量增大容易饥饿,经常口渴,28,并发症急性并发症,糖尿病酮症酸中毒2.高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染:化脓性结核真菌,29,糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA),定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,30,糖尿病酮症酸中毒流行资料,西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为210大于64岁的患者，死亡率达20年轻人的死亡率为24,DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina,31,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,诱因感染、创伤、麻醉、大手术、饮食不当、妊娠、分娩、胰岛素抵抗、胰岛素治疗中断或不适当减量、有时无明显诱因,32,发病机制,胰岛素不足脂肪分解代谢产物（乙酰乙酸、丙酮和-羟丁酸，三者合称酮体）酮体中酸基积聚，代谢性酸中毒，称糖尿病酮症酸中毒,33,糖尿病酮症酸中毒发病机理,激素异常胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）,代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,34,病理生理,一、酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血酮体升高称酮血症，尿酮体排出增多，称酮尿，严重时发生代谢性酸中毒。二、严重失水：血糖增高发生渗透性利尿，大量水分排出；蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性产物排出，加重水分丢失；恶心、呕吐，体液丢失。三、电解质平衡紊乱：渗透性利尿使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失。四、携带氧系统失常：酸中毒时，低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧解离曲线右移，利于向组织供氧。另外酸中毒时2，3-DPG降低血氧解离曲线左移。,35,病理生理,五、周围循环衰竭和肾功能衰竭：严重失水，血容量减少导致低血容量性休克，血压下降，少尿或无尿，甚至肾功能衰竭。六、中枢神经功能障碍：严重失水、循环障碍、渗透压增高、脑细胞缺氧等，引起意识丧失、嗜睡、反应迟钝甚至脑水肿。,36,临床表现,早期：原有糖尿病症状加重发展：消化道症状，失水症，酸中毒表现，循环衰竭，肾功能衰竭，中枢神经系统障碍晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷,37,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱,38,高渗性非酮症糖尿病昏迷,临床特点：发生与认识不足有关1.年纪大，2/3无糖尿病史2.血钠150mmol/L3.高血糖33.3mmol/L4.高血渗330mmol/L5.非酮症性，尿酮阴性或弱阳性6.局限性，刺激性神经系统体症,39,常见诱因感染、急性胃肠炎、脑血管意外、静脉内高营养、医源性诊断根据以上特点，血糖血浆渗透压350mmol/L排除其他昏迷非糖尿病脑血管意外其他原因的糖尿病性昏迷,40,41,42,慢性并发症,43,慢性并发症,一、心血管病变(最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动脉等,冠心病（心肌梗死）,高血脂,高血压,44,二、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织其中以糖尿病肾病和视网膜病为重要,45,(1)糖尿病肾病：是1型糖尿病病人主要死亡原因病理类型：结节性肾小球硬化高度特异性弥漫性硬化最常见肾损重特异性低渗出性病变非特异性,46,临床表现,蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退、肾衰竭、血浆蛋白逐渐低下、血脂显著升高、伴氮质血症和尿毒症。,47,(2).糖尿病视网膜病变病程10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；,视物不清,失明,48,糖尿病视网膜病变的分型单纯型表现I期微血管瘤少量出血点II期有硬性渗出(血浆渗出)III期绵絮状软性渗出(纤维层小梗死灶)增生型IV期新生血管形成玻璃体出血V期纤维化增生VI期继发性视网膜脱离,49,正常,静脉充盈,视盘,颞上支视网膜动脉,颞上支视网膜静脉,鼻上支视网膜动脉,鼻上支视网膜静脉,颞下支视网膜静脉,颞下支视网膜动脉,鼻下支视网膜静脉,颞下支视网膜动脉,黄斑,正常眼底,50,出血增多及黄白色硬性渗出增多,单纯型II,51,单纯型III,黄白色棉絮樣軟性渗出,52,增I新生血管,增殖型IV,新生血管及出血點,53,增殖型V,新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,54,其他微血管病变,糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,55,三、神经病变：主要因微血管病变及山梨醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。,56,四.糖尿病足:病因：末梢神经病变；下肢动脉供血不足；细菌感染;表现：足部疼痛；深溃疡；肢端坏疽;,57,58,59,60,61,62,63,实验室检查,一、尿糖测定：诊断DM的重要线索二、血葡萄糖（血糖）测定：是目前诊断DM的主要依据三、葡萄糖耐量试验：OGTT,葡萄糖耐量异常指空腹血糖未达到糖尿病诊断标准而口服葡萄糖耐量实验中血糖反应处于正常与糖尿病之间。,64,实验室检查,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1c）和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定：有助于了解B细胞功能六、其他：血脂、肾功能、血酮、尿酮、电解质、渗透压等针对并发症和伴发病有关检查,65,诊断和鉴别诊断诊断标准,一、1980年WHO的诊断标准空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)OGTT2小时血糖11.1MMOL/l有典型症状，符合任何一项可诊断，无症状，须做两次,66,二、1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改糖尿病诊断标准建议,1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常:FPG6.0mmol/L空腹血糖过高(IFG):6.07.0mmol/L糖尿病:7.0mmol/L（空腹血糖定义是指至少8小时无热量摄入）,67,2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类,正常:7.8mmol/L糖耐量减低(IGT)：7.811.1mmol/L考虑糖尿病：11.1mmol/L（200mg/dl）,68,3.糖尿病的诊断标准,症状+随机血糖11.1mmol/或FPG7.0mmol/L或OGTT中2HPG7.0mmol/L说明:达到上述任何一条都可诊断糖尿病，症状不典型者，必须以后再用上述3条标准中的任何一条再次证实。1999年10月我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准。,69,70,治疗原则目的要求,1.治疗目标降低血糖，纠正体内代谢紊乱；保持正常体力，维持正常体重。肥胖患者减轻体重，儿童患者保证生长发育；控制症状，预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。2.治疗原则早期、长期、个体化；坚持综合疗法：饮食、运动、药物、自我监测、教育,71,一、一般治疗糖尿病教育尿糖、血糖自我监测、控制目标二、饮食治疗基础治疗措施，严格和长期执行（一）制定总热量理想体重和工作性质，特殊需要（二）碳水化合物约占饮食总热量的50%60%(三)蛋白质和脂肪比例蛋白质不超过总热量15%，成人0.8-1.2g/公斤/日,脂肪约占总热量30%。,72,（四）合理分配:1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等,（五）随访,73,饮食的注意事项,1)严格定时进食;2)控制总热量的摄入;3)严格限制各种甜食;4)进行体育锻炼时不宜空腹,防止低血糖;5)保持大便通畅,多食含纤维素高的事物;6)每周定期测量体重一次,如果体重改变大于2千克,应与医生联系;,74,三、体育锻炼,有效控制体重增加机体对胰岛素的敏感性使发生心血管病变的危险度降低增强体质提高记忆力，自信心以及使人保持愉快的心情改善情绪降低发生糖尿病的危险性,75,运动的注意事项,1)运动前评估糖尿病控制情况2)运动时注意天气的变化3)运动时注意病情的监测4)运动时随身携带糖尿病卡5)运动后作好记录,76,（一）磺脲类口服降糖药（SUs）,1.作用机理胰岛B细胞膜受体ATP敏感K+通道关闭K+外流，Ca+内流Ins释放胰外作用：改善Ins受体和受体后缺陷，增加靶组织对Ins的敏感性,四、药物,77,2.主要适应症及禁忌症3.服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐前服用。4.主要副作用：低血糖，其他5.磺脲类与其他药物的相互作用,78,79,(二)双胍类,1.作用机理抗高血糖作用，而非降糖作用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原异生及糖原分解不影响胰岛素和其他糖调节激素分泌降脂、降体重，抗动脉粥样硬化,80,2.主要适应症：肥胖或超重2型糖尿病一线用药3.主要剂型及用法：二甲双胍100u-200u/日，无拮抗因素及酮症酸中毒不良反应1)低血糖反应2)胰岛素过敏反应3)皮下脂肪萎缩或增生,88,六、胰腺移植和胰岛细胞移植,七、糖尿病合并妊娠的治疗只能用胰岛素，与妇产科联合监测、处理,89,糖尿病酮症酸中毒的防治,一、输液：种类、速度、总量先快后慢，先盐后糖二、胰岛素治疗：0.1U/Kg/小时,负荷量掌握血糖下降速度，3.9-6.1mmol/L/小时,每1-2小时监测血糖、电解质，血糖降至13.9mmol/L时，改5%GS+Ins,90,三、纠正电解质及酸碱平衡失调补碱指标补钾问题四、处理诱因和防治并发症休克、感染、心力衰竭、心律失常、肾衰、脑水肿五、护理,91,高渗性非酮症糖尿病昏迷的抢救处理高渗状态，低血容量休克,一、补液：补何种液体？1.主张先补NS10002000ml，再根据血钠、血渗透压决定。2.有休克，收缩压持续10.7Kpa,补NS+胶体3.补液量可按体重10%-20%4.头4h补总量1/3，以后4-6h1000ml,92,二、胰岛素治疗：与酮症酸中毒相同，但剂量偏小，血糖降至16.7mmol/L时，可改5%GS三、纠正电解质紊乱根据尿量补K+四、防治脑水肿五、并发症处理：感染、心力衰竭、肾衰竭等预后较差，并发症多，病死率高,93,常用护理诊断1营养失调：低于或高于机体需要量2有感染的危险：与血糖增高等因素有关3潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷,94,糖尿病病人的饮食,根据标准体重，工作性质等计算出每日所需总热量告诉病人饮食控制的意义限制量，主食一天要小于6两营养均衡提倡富含纤维素的食物适当照顾病人饮食习惯进食量与口服药物或胰岛素量应匹配饮食控制较好者可加食少量水果,95,胰岛素使用护理,保存一般放于冰箱冷藏，注射前1小时由冰箱取出升温使用抽取使用1ml注射器普通胰岛素400单位/10ml/瓶混合胰岛素抽取，先抽普通胰岛素，再抽长效胰岛素注射部位交替坚持进食和锻炼教会病人自我注射胰岛素,96,引起低血糖的原因,1）未按时按量进餐2）口服药剂量过量3）胰岛素注射过多4）运动过度,97,低血糖护理,表现较轻，能口服者，给予糖水等服下神志不清者，静脉推注50%高渗葡萄糖40-50ml不能判断者，不论何种情况，给予葡萄糖饮食、用药要规律准备一些食物在身边，以备不时之需外出携带治疗卡片,98,糖尿病酮症酸中毒护理,预防诱因观察和监测，及时记录卧床休息，低流量吸氧迅速补液，开放两条静脉通道使用正规（速效）胰岛素，小剂量持续治疗，0.1单位/kg.h纠正水电失衡作好生活护理,99,糖尿病足表现,足部温觉、触觉、痛觉不灵敏，极易洗脚或用热水袋取暖时烫伤。开始溃疡虽然表浅，但由于血糖高，抗感染能力低，伤口局部易成为培养基，细菌繁殖，导致