尿路感染的诊治进展.ppt

尿路感染,泌尿系组成,肾脏：产生输尿管：运输膀胱：贮存、排出尿道：排出,几个重要概念-1,上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不畅，畸形，结石，膀胱输尿管返流等复杂因素。非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。,几个重要概念-2,有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。,近年发病率升高青年人性病耐药菌株增加,共同特性“易于在尿液中生长繁殖”。尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染罕见，偶见于复杂性尿感,经验判断,大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感链球菌：新生儿的感染金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。绿脓杆菌：尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。,感染途径,上行感染：最常见血行感染淋巴感染直接感染,感染途径：上行感染：尿道口细菌尿道膀胱输尿管肾脏。以大肠杆菌最常见。血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时,病因和发病机制-2,病因和发病机制-3,病因和发病机制-4,分类,上尿路感染下尿路感染特异性感染：结核菌、滴虫、真菌、丝虫、阿米巴、血吸虫、包虫等非特异性感染：细菌(GG)、支原体、衣原体等,1.上尿路感染肾盂肾炎肾皮质多发性脓肿肾周围炎与肾周脓肿肾积脓(脓肾)肾乳头坏死,非特异性感染,2.下尿路感染细菌性膀胱炎急性尿道炎3.男生殖系统感染细菌性前列腺炎急性附睾炎,非特异性感染,临床表现,诱因：梗阻、侵袭性操作病因：(上行感染70%，血行感染30%)G大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏杆菌、绿脓G、链球菌、葡萄球菌,急性肾盂肾炎,临床表现：1.膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛和血尿2.畏寒、高热、腰部酸痛、肾区叩痛3.胃肠道症状：恶心、呕吐,急性肾盂肾炎,诊断实验室检查：血常规：白细胞升高尿常规：大量白细胞尿培养：菌落计数大于105/mlB超检查：肾皮髓质分界不清X线检查：肾外形不清；结石影；显影延迟鉴别诊断：急性膀胱炎，肾周炎，胰腺炎，肺底部肺炎，阑尾炎等,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,临床表现：1，间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有发热。2，疾病后期，肾小管功能损害。3，最终致肾小球功能受损导致肾损害。,诊断实验室检查：血常规，尿常规，尿培养血尿素氮肌酐升高肾图有肾功能减退B超检查：两侧或一侧肾脏缩小，肾盏形态异常X线检查：结石影；显影延迟,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,肾盂肾炎病程半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：1）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。2）肾外形凹凸不平，两肾大小不一。3）肾小管功能持续性损害,病因：结石、异物、肿瘤、梗阻神经系统损害上行性感染最常见(大肠杆菌)女性高于男性(解剖因素),膀胱炎,膀胱炎,占尿路感染的60%尿路局部表现，无全身感染症状。常有白细胞尿，30%有血尿。大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%,临床表现：尿频、尿急、排尿烧灼痛；尿中大量白细胞，时有血尿。治疗原则：休息、多饮水、避免刺激性食物、合适抗菌素、彻底治疗原发病灶。,膀胱炎,无症状细菌尿,隐匿性尿感，有菌尿而无尿感症状老年人、孕妇、慢性病人易发生,2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。,细菌等检查的假阳性和假阴性,假阳性见于：中段尿收集不合标准，白带污染。室温放置超过1小时。技术错误。假阴性见于：7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留时间不足6小时。尿标本内混有消毒药。,鉴别诊断,（一）慢性肾盂肾炎：1、影像学检查有肾盏、肾盂的变形、瘢痕形成。2、慢性间质性肾炎表现。（二）肾结核：1、血尿、顽固性尿频、尿急、尿痛。2、一般抗生素治疗无效。3、尿沉渣抗酸杆菌阳性；晨尿培养结核杆菌阳性；普通细菌培养为阴性。4、IVP：肾盂、肾盏变形、积水。5、结核菌素试验阳性；血清结核菌抗体阳性。6、肾外结核病灶,鉴别诊断,（三）尿道综合征：有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，由支原体、衣原体、感染所致，占75%。2、非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与过敏、精神因素有关，占25%。,治疗,尿感疗效评定标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转。治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，停药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原发尿感已治愈。治疗失败：治疗后仍持续存在细菌尿或在追踪期间内复发,治疗的抗生素选择,头孢菌素、氨苄、羟氨苄青霉素耐药25%,不宜作一线药单独用，肾盂肾炎要合用氨基糖甙类SMZco较好奎诺酮类好用于复杂尿感三代头孢只用于复杂尿感、绿脓杆菌,给药途径,中、重度肾盂肾炎静脉给药轻度口服，或第一天静脉用后改口服,急性肾盂肾炎,轻型急性肾盂肾炎：14天疗程，口服用药较严重的肾盂肾炎：静脉用药2周疗程，多为复杂性肾盂肾炎。重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G杆菌。宜静脉联合用药，尽快影像学检查；纠正尿路不畅因素。,慢性肾盂肾炎,治疗同急性肾盂肾炎，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量维持，疗程半年至一年,复杂性尿感,凡是有尿感症状，尿中有WBC或细菌尿者均需抗菌治疗46周。,再发性尿感,发作时短程抗菌治疗，停药7天后复查。1）如为重新感染，表示尿路防御能力差，治疗成功后应考虑长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，可用半年乃至12年或更长。2）如为复发，考虑肾盂肾炎，应按药敏试验，选用强有力、大剂量的杀菌性抗菌药物，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改用注射药物。,男性尿感,50岁，前列腺增生，治疗与复杂性尿感相同，抗生素46周。50岁，应少见，常伴慢性细菌性前列腺炎，可用SMZco，氧氟沙星治疗1218周如再发，1）再给上述治疗。2）长疗程低剂量抑菌疗法。,无症状性细菌尿,非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。学龄前儿童，要予治疗。老年人不予治疗，与寿命无关。尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。,留置导尿管的尿路感染,有症状者给予强力抗生素治疗，并更换导尿管。无症状细菌尿者，导管拔除后再治疗。,老年人尿感,残余尿量增多尿路抵抗力下降反复发作者可给小剂量雌激素橙汁、草莓汁可减少发作防止便秘，可减少尿感复发,男性病人,有艾滋病、同性恋者，按急性肾盂肾炎治疗1014天。无症状菌尿者，多数主张出现症状后再治。,病例讨论-1,29岁，男性。反复腰部胀痛，伴低热、尿频、尿痛7月。初诊：Upr+、WBC3+、血WBC11.5x10抗生素治疗9天，症状完全消失。3月后复发，自服消炎药好转，并服分清五淋丸1个月，未复查尿常规。1周前因劳累后又出现乏力、腰部胀痛、尿中泡沫增多。查：UPr2+，尿WBC1+，外院诊为前列腺炎，抗生素治疗不佳。,以蛋白尿待查收入院,查体：消廋体形，尿渗压600mOsm/L，尿WBC57/HP,RBC01/HP,UP1.21g/24h，尿糖2+，SCr116Ccr87.1，双肾体积增大，实质回声增强，轮廓清楚，前列腺不大。,讨论,尿路感染：肾盂肾炎，前列腺和尿路持续性蛋白尿：肾实质损害继发性肾损害：SLE、HSPN、乙肝、药物性、遗传性。蛋白尿