综合医院精神疾病与识别.ppt

综合医院精神问题,王绍礼北京回龙观医院,几个概念,精神健康心理问题精神障碍精神病,精神健康,没有精神障碍良好履行精神功能的一种状态对自身和环境的清醒认识对环境的良好适应对情感的敏锐觉察和恰当把握积极的人际关系建设性的成长和创造能力,亚健康状态(第三状态),精神健康与精神障碍的关系,精神健康,轻性精神障碍,精神病,精神愉快情绪不稳神经症精神分裂症精力充沛效率下降人格障碍情感性精神障碍社会适应良好人际冲突适应障碍有理想和追求,几种状态之间并无严格界限，可以相互转化,判断正常与否的标准,所作所为是否符合他所生活的环境对其提出的要求，能否被常人理解，有无明显离奇、出格的地方。精神活动本身各种心理活动之间、认识过程内心体验和意志活动是否平衡、协调。个性特征是否具有相对稳定性。,正常与否的影响因素,文化信念：不同文化背景，同一文化背景不同的场合、对不同的人群有不同标准。例同性恋。社会发展：随着社会的发展，精神疾病的种类越来越多，一方面是由于医学的进步，另一方面与经济发展和人民生活提高有关。例老年认知能力下降。医学化：指的是医学界将原来不属于医学问题的现象纳入自己研究和服务范畴的倾向。例自杀、物质滥用、性变态。,精神障碍的病因,不清楚病因与诱因遗传倾向精神刺激多因素的综合作用,精神障碍,中枢神经系统受生物、社会、心理等因素影响，发生了器质性或功能性的改变，导致精神状态明显偏离正常的一组疾病。症状须达到一定的严重程度和持续时间伴有痛苦体验和/或功能损害表现为认知、情绪、行为方面的改变。,精神病（状态）的范畴,一类严重的精神障碍无论属于何种精神障碍分类，只要出现持续的幻觉、妄想、严重精神运动兴奋或抑制表现者。典型如：脑和/或躯体疾病所致的谵妄状态酒、药所致的幻觉、妄想状态精神分裂症、其他妄想性障碍等严重的情感障碍,精神障碍、精神疾病、心理障碍、心理疾病,与医学其他领域不同，精神疾病由于多数病因依然不明，按照分类原则使用“精神障碍”（MentalDisorder）；一般不使用“精神疾病”（MentalDisease）。国内公众、媒体、甚至专业人员广泛使用“心理疾病”和“心理障碍”代替精神障碍。认为心理障碍比精神障碍轻，主要为了减少“精神病”歧视，但是并不规范。正确术语“精神障碍”。,导致精神障碍的相关因素,遗传素质？心理刺激？社会环境？,诊断精神障碍需要的条件,症状标准：具备一定的异常行为表现严重标准：影响社会功能，或主观感觉痛苦病程标准：一般情况至少一周，严重行为紊乱24小时即可排除标准：,精神分裂症症状及表现,精神分裂症概述,精神分裂症是一种常见的病因未明的精神障碍。多起病于青少年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识和智能障碍，病程多迁延。患病率：1.4%-4.6%。,案例1（急性起病）,男性20岁大三表现：近月余来日渐独处，有时毫无原因的独自发笑，有时愤怒的说有人要害他，夜间不眠，白天上课时精力不集中，时而自笑，情绪不稳，易怒，学习成绩下降，行为日渐怪异。就诊时：称听到声音在骂他，老师、同学与警察合谋用毒气伤害他的脑子，坚信有人能说出他的想法并按照他的想法做事情。,案例2（慢性起病）,男性20岁学生上课经常无故迟到，很少与同学交流，不讲个人卫生。突然有一天夜里2点还没回宿舍，同学在学校附近的一个公园找到他，在那里独坐、发愣，问其原因不作回答，此后经常有晚回归的情况，有时在浴室洗澡会呆3-4个小时，有时在学校超市呆到很晚。家长称：放暑假时曾独自到农村体验生活，开学不想上学，家长认为是在闹情绪。渐感到生活懒散、言语行为怪异。,精神分裂症起病特点,慢性起病：约2/3患者缓慢起病，很难界定起病时间。亚急性起病：从可疑的症状到明显的异常要经过两周至3个月。急性起病：多有明显的刺激因素。,早期表现,类似于神经症症状：失眠、烦躁易怒、注意力不能集中、敏感多疑、性格变化伴随有情绪的低落，郁闷不开心、多独来独往不愿与人交往学习：注意力差，成绩下降行为：懒散、孤僻独处、生活和学习态度较以往消极,临床表现,思维障碍：敏感多疑、妄想、思维松散、破裂意志行为障碍：自语、孤独、意向活动减退情感障碍：淡漠、自笑伴发抑郁：,妄想的特征,妄想是一种坚信或确信。不可动摇和不可纠正的。妄想是自我卷入、自我中心的。妄想是个人独特的。,发病、病程及预后,发病年龄：1/2约起病于20-30岁病程：慢性迁延，复发性高、致残性高预后：1/4概念,精神分裂症伤人与自伤,自杀是精神分裂症过早死亡的主要原因之一导致自杀的原因：疾病期：受症状的支配：幻觉、妄想康复期：社会的不接纳、歧视、自卑心理恢复期：社会支持系统不足，生活拮据,精神分裂症伤人与自伤,带有冲动性、不可预测性、残暴性举例：男性30岁患病多年，经常听到有人在耳边说：你该死、死去吧，一天早上突然用头猛烈的幢击暖气，致使头部多处受伤。,关于精神分裂症,幻觉、妄想精神病讲理遗传、刺激糊涂、明白,抑郁障碍的临床识别,背景,门诊病人：WHO在15个国家或地区多中心研究发现门诊病人中抑郁症发病率为2.6-29.5%(平均10.4%)。中国上海两所综合医院内科门诊病人心理问题发病率为15.4%。住院病人：上海铁道医学院：焦虑18.5%，抑郁23.3%。美国Florida一所医院内科病房153个病人2223伴有抑郁。,抑郁症是所有疾病中自杀率最高的终生患病率居高不下（美国16%、欧洲17%、WHO14国15中心平均24.2%，上海9.7%）90%的患者呈反复发作,背景,抑郁症的误诊率高达50%；4080%的抑郁症患者不寻求治疗；40%的患者治疗期小于6个月；社会功能、生活质量明显受影响。,综合医院对抑郁的识别率,Chancellor等对澳大利亚家庭医生的调查发现抑郁的漏诊率高达73。WHO多中心合作研究资料显示内科医生对抑郁症的识别率平均为56。中国上海的研究发现内科医生对心理和精神障碍的识别率仅为21。安定医院门诊265例患者中诊断抑郁症70例，其中25例（36）由基层医院诊断，仅8例给予治疗。,案例,悲情的女硕士,抑郁障碍是常见的精神障碍，主要以抑郁心境、思维迟缓和意志活动减退为主，多数患者还存在各种躯体症状，常伴有焦虑、紧张、睡眠障碍。,抑郁障碍,抑郁障碍与抑郁情绪,所有的人可能会有短暂的抑郁，但很难把它看作不正常,抑郁障碍的临床特点,正常体验的夸张：悲伤、内疚、自责、自我评价过低、精力不足、疲乏无力等正常能力的损害：兴趣下降、快乐感丧失等由其它症状演变：严重的自责-自罪-罪恶妄想相关症状：躯体方面的问题等,痛苦的情感,抑郁情绪：抑郁的核心症状悲伤、痛苦、沮丧,焦虑：一种不安的预兆，好像可怕的事情将要发生。常伴有植物神经功能的症状：口干、心慌、出汗、眩晕、呼吸紧张等。,激越：伴有运动不安的严重焦虑，常常伴有“可怕的、被纠缠的烦恼”,易激惹：伴随着悲伤和恐惧面临挫折时容易烦恼、发脾气、情绪失控,快感缺失,失去享受快乐的能力，是抑郁的核心症状“我完全不能从任何事物中感受到快乐，别人不能理解我的痛苦，我也不能想到任何能使我感到快乐的事儿，哪怕是我原来非常喜欢做的事情，也没有一点心思，就像整个世界上的苦难都在由我一个人承受，在苦难中挣扎，没有一点希望。”,精力丧失：Kraepelin:他很艰难的捱过一天又一天，缺乏精力和能量。他不能振奋起来，再也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使是每天常规的劳务如：起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做。最终还是不能完成。最终会放弃所有的活动，摊开两手，在痛苦中发呆，有时产生一种实实在在的躺在床上的渴望。,躯体症状,食欲、体重下降睡眠障碍：入睡困难、早醒、睡眠表浅躯体不适,思维内容障碍,自罪、自我评价降低疑病无望、厌世、自杀行为人格改变、妄想,抑郁症诊断标准,症状标准，以心境低落为主要特征，且持续至少二周，在此期间至少有下述症状中的四项：1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2）精神明显减退，无原因的持续疲劳感；3）精神运动性迟滞或激越；4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；5）联想困难、或自觉思考能力显著下降；6）反复出现想死的念头，或有自杀行为；7）失眠或早醒，或睡眠过多；8）食欲不振或体重明显减轻；9）性欲明显减退。,Zung抑郁自评量表,诊断困难的主要原因,多方因素造成误诊：症状的变异性大，50%伴有躯体症状抑郁共病患者缺乏相关知识、病耻感、社会歧视医生本身因素以及体制问题,与抑郁有关的特殊情况,隐匿性抑郁,抑郁症之共病,精神共病（PsychiatricCo-morbidity)症状共存疾病共病躯体共病（MedicalCo-morbidity),共病的概念,焦虑、抑郁的症状共病焦虑、抑郁的疾病共病,精神共病（PsychiatricCo-morbidity）,抑郁与焦虑症状共病,与抑郁症共病95%的抑郁症病人有焦虑症状广泛性焦虑障碍（GAD）可能是MDD的前驱表现，当前诊断为MDD者有50%在1-2年内发生GAD的危险在抑郁症和焦虑共病者中的68%，焦虑障碍发生于MDD之前MDD也可以与其他焦虑共病：如PD、OCD、PTSD,63%重症抑郁之前存在社交焦虑症65%重症抑郁之前存在广泛焦虑症22%重症抑郁之前存在恐怖症,抑郁症和焦虑症共病的时间关系,重症抑郁之前经常伴发某种形式的焦虑障碍,52,发生于女性特定阶段的抑郁症,北京大学妇儿保健研究中心调查,北京城区419例4555岁的更年期妇女问卷调查和自评抑郁量表抑郁症状发生率46.1其中轻度为69.9中度以上为30.1有躯体疾病史的抑郁症状的发生率明显高于无躯体疾病史者赵更力等.中华妇产科杂志1996,10:614616,女性的特点,情感丰富、敏感受文化背景影响，对生活琐事考虑较多一生经历多次内分泌剧烈变化青春期产后经前期围绝经期女性发病率为男性的2倍,妇产科伴有抑郁的常见疾病,神经性厌食闭经或月经不调不育经前期紧张症绝经期综合征手术后（全宫双附件切除术）恶性肿瘤注：任何疾病均可和抑郁症并存,妇产科医生诊治抑郁症的必要性,综合医院是抑郁症患者求助的第一线综合医院的医生提高抑郁障碍的识别能力，力求不漏诊多一种治疗手段，更好的解决患者的问题有利于妇产科疾病的治疗,绝经期抑郁障碍的特点,绝经期妇女是抑郁障碍的高发人群：事业家庭雌激素水平波动早期出现烦躁、易激动、潮热等更年期综合征的症状，有时当众发作，令患者焦急不安、心情不悦；若不能及时调整心态，正确对待，反复下去就易发生抑郁症。常常合并焦虑。应用激素替代治疗后精神神经症状缓解不明显。,58,男性更年期抑郁症,最典型的特征是，大多数患者都具有易被激怒、脾气暴躁的特点。由于雄性激素的作用，男性本来就容易发怒，再加上更年期内分泌紊乱，就更容易动怒。,59,产后抑郁,产后抑郁症是指产妇在分娩后出现的抑郁障碍。其表现与其他抑郁障碍相同，情绪低落、快感缺乏、悲伤哭泣、担心多虑、胆小害怕、烦躁不安、易激惹发火，严重时失去生活自理和照顾婴儿的能力，悲观绝望、自伤自杀。怀孕和生产期间，伴随生理、心理及环境的一系列变化，产后抑郁常见。在分娩后的第一周，约50%-75%的女性出现轻度抑郁症状，10%-15%患产后抑郁症，产后一个月内抑郁障碍的发病率是非分娩女性的3倍。,60,产后抑郁症如何预防,心理社会因素在产后抑郁的发生中起非常重要的作用，产妇做好生活方式调适和心理调适，配偶和家人要多给予理解、关心和支持，尽量避免和减低不良应激的影响，使产妇保持良好的心态。,61,产后抑郁症的危害,产后抑郁障碍患者，受症状影响情绪低落，焦虑，精力体力下降，伴随各方面能力下降，往往不能很好地照顾婴儿，可能影响婴儿心理和生理的生长发育。严重时失去自理生活和照顾婴儿的能力，自责自罪、悲观绝望，甚至出现自伤自杀或冲动伤人的行为（可能因利他性自杀而伤害孩子）。因此，应早期识别，积极治疗，避免不良的后果发生。,62,老年期抑郁症,国外多个研究均提示，在社区老年人中，抑郁症的患病率约5%，10%20%存在抑郁症状。老年抑郁症具有以下特点：家族史阳性者较少见，神经科病变及躯体疾病所占比重大，认知损害多，主诉躯体不适多，疑病观念强；体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等；部分老年抑郁患者以易激惹、攻击、敌意为主要表现；失眠、食欲减退明显；情绪脆弱、波动性大；不能很好地表达忧伤情绪；不会清楚地表露自杀观念，否认自己有自杀的念头。引起抑郁的躯体疾病依次是：心脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾上腺疾病、代谢失调疾病。临床资料表明，脑卒中及帕金森病与抑郁的关系十分密切。不少老年人常用的药物如甲氰咪呱、利血平、可乐宁、心得安、左旋多巴等都会引起抑郁。,抑郁症误诊和漏诊的后果,导致工作、学习、生活能力下降严重影响躯体疾病的康复容易复发导致自杀增加加重社会和家庭的经济负担,抑郁障碍的自杀率比一般人群高20倍。抑郁障碍因自杀身亡者约为15%-25%。自杀人群中约有45%75%患有抑郁障碍。抑郁症排致残性疾病第四位。,抑郁与自杀,焦虑障碍的临床识别,焦虑障碍的流行病学,焦虑障碍是精神疾病中最常见疾病之一焦虑障碍增加个人和社会负担增加自杀风险增加工作损失增加医疗成本,焦虑心理、生理、行为表现,心理：内心焦急、烦躁、紧张、害怕、惊恐。生理：自主神经系统功能紊乱（如呼吸急促、口干、出汗、苍白、震颤、胸闷、胸痛、心悸、头痛、尿频、尿急等），食欲下降、体重减轻、入睡困难、噩梦等症状。行为：焦虑的运动表现，如患者抓耳挠腮、搓手顿足、翻弄衣物、坐立不安、不停走动。,惊恐障碍(PD),以突发不可预期的惊恐发作为特征心率加快，出汗，头晕每次发作约30分钟担心发作可能明显改变行为女性发病率更高年发病率3.9%,Bandelowetal.WorldJBiolPsychiatry2002;3:171199,惊恐障碍的治疗目标,通过控制生物学病因阻断自然的惊恐发作缓解预期性焦虑减少恐怖性回避预防复发,DSM-IV-TR.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.,社交焦虑障碍的临床表现,害怕或回避社交场合害怕因自己的举动（或出现焦虑症状）而丢脸或难堪回避所害怕的社交情境，或忍受焦虑、苦恼认识到这种害怕是过分的，不合情理的非常痛苦，干扰日常生活和社会功能,社交焦虑障碍(社交恐怖症),女性发病率更高，但男性寻求治疗的比例更高自知力低，辞职比例高48.9%患者共病（抑郁症，酒精依赖）和回避性人格障碍重叠促使患者求治的原因:共病生理症状:出汗，羞愧，对尿失禁的恐惧，对呕吐的恐惧,广泛性焦虑障