抗菌药物合理应用.ppt

抗菌药物合理应用,细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点出现了无药可用的细菌感染,多重耐药菌流行,我国住院病人抗菌药物至少50%的使用不合理,预防使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,一、充分了解临床常见抗菌药物,青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁、头孢美唑非典型碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢,是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物,碳青霉烯类抗生素,品种：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南抗菌谱极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性）厌氧菌适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,碳青霉烯类药物的分类,*ShahPM52:538-542,-内酰胺抗生素与-内酰胺酶抑制剂复合制剂,1、半衰期相似2、分布基本一致3、发挥协同作用,chemicalstructuresofbeta-lactamaseinhibitorsusedinclinicalpractice,Introduction,三种-内酰胺酶抑制剂均与青霉素结构类似（右图：青霉素G钠）,-内酰胺酶抑制剂抗菌活性,一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌(BindingtoPBP2)Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋体,头孢哌酮/舒巴坦,铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦,阶段品种作用特点一代：60年代萘啶酸主要作用于G-菌，中枢系统毒性大，已被淘汰二代：70年代吡哌酸对G-菌效力较强，主要用于泌尿系统及胃肠道感染三代：80-90年代初诺氟沙星广谱，提高了G-菌的作用，对环丙沙星G+菌及非典型病原体有一定氧氟沙星作用左氧氟沙星,四代：90年代后期拜复乐加替沙星,喹诺酮类抗菌药物的发展阶段,抗菌谱更广，对G+菌作用更强，对非典型病原体及厌氧菌也有强效,抗真菌药物活性比较,注解：无活性；：偶有活性；：有活性，但有耐药现象；：活性好，偶有耐药ManualofClinicalMicrobiology，8th，2019,二、重视对细菌的认识,细菌的分类,分类：界、门、纲、目、科、属、种分类方法生理学和生化学分类法：形态、生理特征遗传学分类法：以细菌的核酸、蛋白质等的同源程度(1)DNAG+Cmol%(2)核酸同源值测定(3)核蛋白体RNA碱基序列测定,肠杆菌科初步分类,非发酵菌,革兰阳性菌革兰阴性菌,细菌分类、命名及药敏报告,革兰染色：丹麦ChristainGram(1884),细菌分类与命名,林奈双命名法：属名+种名Staphylococcusaureus金黄色葡萄球菌EscherichiaCoil大肠埃希菌最基本分类单位：种洋葱伯克霍尔德菌亚种、型、群木糖产碱杆菌木糖氧化亚种大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、A、B、C、G、D群链球菌,超级细菌（Superbugs）PDR,Superbugs:aresuper-bacteriathatareresistanttoalmostallantibiotics。,MRSA、VRE、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌。,（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）,主要超级细菌菌种：,NDM-1,-NewDelhimetallo-lactamase1造成包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有抗菌药物耐药,新的超级细菌（NewSuperbugs),CharacterizationofaNewMetallo-LactamaseGene,blaNDM-1,andaNovelErythromycinEsteraseGeneCarriedonaUniqueGeneticStructureinKlebsiellapneumoniaeSequenceType14fromIndiaDYong,MToleman,CGiske,HCho,KSundman,KLee,andTWalsh*,Antimicrob.AgentsChemother.2009Dec,53:5046,WalshT研究组宣布一瑞典病人从印度携带NDM-1金属酶-泛耐药-肺炎克雷伯菌的遗传特征,一新的金属beta-内酰胺酶基因发现,31名专家(英,印,巴,荷南,瑞典,澳)多国联合发表文章NDM-1株,调查菌数-180印度南方，44，为克隆株，质粒结合印度北方，26，散发，不能质粒结合，英国，37，散发，质粒结合印度、巴、孟买73，调查细菌大肠杆菌36，肺炎克雷伯菌克111，特点泛耐药，有NDM-1金属酶英国的17人去过南亚，多为医疗旅行,柳叶刀传染病,11August2019,DistributionofNDM-1-producingEnterobacteriaceaestrainsinBangladesh,Indian,Pakistan,andtheUK,TheLancetInfectiousDiseases,EarlyOnlinePublication,11August2019,NDM-1很有可能快速传播,NDM-1为质粒介导型耐药，很容易地传播到其他细菌中,已经证实在多种及不相关的菌株中存在该基因“医疗旅行”可加速耐药基因的传播,人口流动也是加速传播的一个因素大肠埃希菌是社区尿路感染最常见的致病菌，而NDM-1就存在于大肠埃希菌中，这一特点也加速了NDM-1的传播卫生条件低下，人口过多湿热气候，抗菌药物的广泛非处方使用,AntibioticsusceptibilitiesforNDM-1-positiveEnterobacteriaceaeisolatedintheUKandnorth(Chennai)andsouthIndia(Haryana),TheLancetInfectiousDiseases,EarlyOnlinePublication,11August2019,NDM-1的出现也引起了多个国家的回应,英国：发布医疗旅行警告印度：政府抗议新加坡：联合早报“我们迫切需要，首先在未来几个月内设立国际追踪系统，第二对所有入院病人进行检测美国：为防超级细菌，停用猪类抗生素日本：46名住院者感染“超级细菌”27人死亡（不动杆菌）；发现首例感染者后，启动全国调查中国香港：文汇报“超级细菌”NDM-1有蔓延全球的趋势，美国3个州和加拿大也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓延速度有多快，呼吁各国设立监控系统，检测入院人士，合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要滥用抗生素中国广州：将研发中药抗超级细菌，首期研究投资5000万中国台湾：发现首例NDM-1定植者,细菌耐药机制,L.SilviaMunoz-Price358:1271-81.,是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的内酰胺酶,碳青霉烯酶（Carbapenemases）,QueenanAM,BushK.ClinMicrobiolRev.2019Jul;20(3):440-58,碳青霉烯酶分类,丝氨酸酶A类,D类(其活性位点为丝氨酸残基)A类:NMC-A,SME1-3,IMI1-2,KPC-1-4,GES-2,4-6D类:OXA家族:OXA-23,OXA-24,OXA-51,OXA-58,OXA-55,OXA-48,OXA-50,OXA-60,OXA-62等9个亚家族B类即金属-内酰胺酶(活性部位为金属二价阳离子，常为Zn2)BC,CcrA,CphA,L1IMP1,3,4,8等VIM1,2,4,5,8等,GIM-1SIM-1NDM-1,-lactamases,碳青霉烯酶,ESBL,B类金属酶,A类酶丝氨酸,D类,GIM,VIM*,KHM,AmpC,超广谱-内酰胺酶,OXA,KPC,IMI,GES,NMC,SME,B类金属酶,A类酶丝氨酸,IMP,VIM,SPM,NDM-1,SIM,AIM,DIM,DiscoveryofacquiredMBLs,IMP-7,IMP-18,IMP-11MP-6IMP-16,IMP-1,IMP-1IMP-4IMP-9,IMP-1IMP-6IMP-2IMP-10IMP-3IMP-11,IMP-1,IMP-7,IMP-4,IMP-1IMP-2IMP-5IMP-12IMP-13,IMP8,EpidemiologyofIMP-typeMBLs,VIM-7,VIM-2,VIM-8,VIM-11a,VIM-6,VIM-3,VIM-1VIM-2VIM-4,VIM-1,VIM-5,VIM-9VIM-10VIM-11b,EpidemiologyofVIM-typeMBLs,Mostpopular,NDM-1已有报道的国家,Europe,India,Pakistan,Japan,Australia,Kenya,Oman,UnitedKingdom,Sweden,Austria,Belgium,France,Netherlands,Germany,Canada,USA,Taibei（carrier）,英国的感染人数已达70人以上，印度和巴基斯坦则有超过170人受感染,UK(37):Kpneumoniae(21),Ecoli(7),Enterobacterspp(5),Citrobacterfreundii(2),Morganellamorganii(1),Providenciaspp(1).Chennai(44):Ecoli(19),Kpneumoniae(14),Enterobactercloacae(7),Proteusspp(2),Citrobacterfreundii(1),andKlebsiellaoxytoca(1)Haryana(26):allwereKpneumoniae,NDM-1positive:(isolatenumber),PFGEprofiles:,UK:AlltheEcoliisolatesandKlebsiellaisolateshaddifferentPFGEprofilesChennai:“Withnonesimilartoeachother”Haryana:The26NDM-positiveKpneumoniaeisolatesbelongedtoasinglePFGEprofilesuggestingclonalspread,“WecouldnotprovestatisticallysignificantstrainrelatednessbetweentheIndianandUKisolates”,呼吁！,NDM-1及其它泛耐菌是世界公共卫生问题开展合作和国际监测,重视抗菌药物合理应用,重视医院感染控制,三、重视发热病人的诊断,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调整,根据耐药状况经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,病例,杨某某，00539152，男，警察，47岁因“发热半月余”于2019.3.26入院。,简要病史,患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2019.3.21赴当地医院治疗。,入院前五天入当地某医院就诊,血常规示：WBC0.7510E9/L，L16，Hb103g/L，PLT1110E9/L，ESR55mm/h。肝功能：TB/DB41.8/21.5umol/L，Alb33.8g/L，ALT/AST172/146IU/L；CRP19.34mg/L骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲强龙针40mgQD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我科。,入院查体：,T：37.4R：20次/minP：108次/minBP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（），移动性浊音（），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。,入院第一周体温（2019.3.26-2019.4.1）,入院第二周（2019.4.2-2019.4.8）,入院第三周（2019.4.9-2019.4.15）,入院第四周（2019.4.16-2019.4.22）,诊疗情况,3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改头孢美唑抗炎。2019.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2019.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。2019.4.15行颈部淋巴结活检2019.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。,辅助检查：,日期WBC,N%,PLT,CRP,NAP2019.3.272.158.930.019.3300分2059.8113.02.62077.81312.172087.5896.012083.24126.6200分2046.1968.692050.82233.618分,辅助检查,3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检，淋巴瘤待排。浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm；腹部B超：脂肪肝首先考虑脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能,辅助检查,4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。,辅助检查,2019.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分,辅助检查,4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。,手术后发热,术后感染引起发热SSISSI约占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的35%40%肺部感染泌尿系感染血流感染（包括导管相关感染、败血症等）其它原因引起的发热,中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2019年44卷23期-1594-1596页,宫颈癌术后病人,病人，30岁，宫颈癌术后10余天术后诊断宫颈癌早期每天体温39度以上外周血白细胞2.310E9/L，CRP：65mg/L没有手术部位积液没有置管,诊断及治疗方案？,四、经验性用药如何选?,是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？,确定给药方案,如何区分细菌还是病毒感染?,血常规及中性分类CRPNA