鼻饲管理新进展.ppt

鼻饲管理,神经外科,鼻饲途径的选择,营养评估,鼻饲护理细节,置管、确认胃管方法,主要内容,一、营养评估：,中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用“营养风险筛查(NRS2002)”作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。“NRS2002”包括三个方面:营养状况受损评分(03分);疾病的严重程度评分(03分);年龄评分;在以上评分基础上年龄70岁者加1分。,综合营养评定法,二、肠内营养途径选择,鼻饲方式,鼻饲原则浓度-从低到高容量-从少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d速度-从慢到快：由50ml/h至80-100ml/h温度-38-40C,三、置管方法,1、传统方法2、注水诱导插胃管法3、侧位拉舌置管法4、喉镜下直视插管法5、胃镜引导下插管法,置胃管时需注意的细节,1、插管中呛咳严重：鼻饲前吸净痰液，胃管顶端5-10cm在2%利多卡因溶液中浸蘸片刻后再插管。若遇到喉头痉挛插入困难时，向喉部喷少许丁卡因解除喉头痉挛，若遇到食管下段痉挛，也可用50mg利多卡因加生理盐水至10ml经胃管缓慢推入，以解除痉挛，使胃管能顺利插入。2、对于昏迷躁动病人在操作前，应予以充分镇静，可静脉推注异丙酚2060mg或咪唑安定510mg；3、鼻甲肥厚、鼻中隔异常者：浸有麻黄液的纱布条用镊子置入患者鼻腔内约3分钟再插管。4、门脉高压者：插管前给患者口服10-20ml液体石蜡，并将胃管在70热水中浸泡20秒再插管。5、颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。,置管方法插入长度,传统方法：4555cm，即发际到剑突的测量长度。文献改进测量方法：即病人眉心脐的体表测量方法或按传统方法再加上10cm，实际抵入长度约5565cm。传统测量方法仅能使胃管前端到达贲门附近，经鼻饲后部分病人易出现返流。改进测量方法可减少鼻饲返流及吸入性肺炎的发生。,确认胃管传统检测的方法可靠吗?,抽抽出胃液看看胃管的末端是否有气体溢出听听诊器在胃处听是否有气过水声,传统方法,X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准但是难以实施，花费太高床边检测结合胃内容物的PH值PH5:可充分证实胃管在胃内，能喂食。6PH5:如果胃内容物没有可疑，大概能确定在胃里面，但是需要即重复测试几次。PH6:这时我们要考虑胃管是否在小肠内，特别是是在肺里面。,标准方法,确认胃管”金标准”应该是什么?,触诊法：留置胃管后先抽胃液观察然后一手用指腹或掌指关节部掌面触诊胃肠区，另一手用注射器抽取10-20ml空气快速从胃管注入，胃肠区触到震颤感即判定在胃内。,四、肠内营养-护理是关键,国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%；误吸和返流的发生率有11.5%；出现并发症后，不敢再用肠内营养；护理上增加了一些相关器械的护理工作；,四、鼻饲护理细节,一、加强口腔、鼻腔护理二、加导管护理：脱出、移位、堵塞三、肠内营养液与静脉输液混淆：营养泵，专用输液器的使用四、恒温器：防烫伤五、体位：六、监测：胃动力监测七、并发症的预防：,并发症,胃肠道并发症,机械性并发症,感染性并发症,代谢性并发症,鼻饲中并发症的预防与护理,呕吐1.喂养前:翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道。2.喂养中:如果出现呕吐应立即将患者头偏向一侧，停止鼻饲，进行气道清理，防止误吸的发生。3.喂养后:根据病情给予合适体位（低坡卧位或侧卧）,鼻饲中并发症的预防与护理,胃内残留1.评估胃内残留液a.胃内容物小于100ml继续鼻饲但减慢速度；b.胃内容物在100-150ml之间，延缓或停止鼻饲。2.喂养时一定要保证抬高床头30-45度角；3.持续泵入者每4小时回抽胃内容物，4.定时鼻饲者喂前抽吸胃内容物。,鼻饲中并发症的预防与护理,返流-误吸1.鼻饲前：确定胃管在胃内及检查胃内残留物有多少。2.鼻饲时：抬高床头30-45度角。3.鼻饲后：保持半卧位0.5-1小时或斜坡右侧卧位；4.鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。患者一旦出现呼吸困难等症状时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止进一步返流。,鼻饲中并发症的预防与护理,胃管脱出1.告知患者及家属胃管的重要性，增加医从性2.固定安全，有效，3.定时巡视检查4.讲解防止胃管脱出的相关知识5.对躁动的患者适当约束6.移动患者前、后固定好鼻饲管。,原因：灌注过多或使用高渗性混合乳引起消化不良性腹泻；灌注环节被污染或胃肠菌群失调而引起感染性腹泻；流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；,护理：严格执行无菌操作规程；控制营养液的输注速度,先慢后快；严格观察并记录粪便的性质颜色量,保留标本送常规检查或培养评估腹泻原因；保持皮肤清洁干燥.给予药物治疗并观察疗效；,鼻饲中并发症的预防与护理腹泻,便秘原因:由于患者长期卧床,肠蠕动减弱,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成粪便干结、坚硬和排便不畅。处理：定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；给予腹部自右向左环形按摩,用热水袋热敷；可在流质饮食中加适量膳食纤维；,鼻饲中并发症的预防与护理,胃肠道并发症-上消化道出血,原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实预防和处理：每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现；通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗；密切观察病人生命体征及病情的变化,并记录；如果出血量不多时可继续鼻饲,观察胃液颜色及大便隐血试验；出血量较大,出现循环不稳定时,应立即禁食并行胃肠减压；,机械性并发症-管道堵塞,原因：胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分处理：采用低浓度肠内营养；药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管；鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗胃管；持续滴注时每8-12h冲洗一次有条件者可采用肠内营养泵控制流速；,鼻饲规范,1.必须确认管是否在胃内（必要时请第2人确认）；2.抽吸胃内容物以判断有无胃肠道功能障碍、消化道出血；3.必须抬高床头30-40,1.严格控制鼻饲饮食“三度”;2.做好三查七对和醒目标志;3.观察病人病情4.及时处理各种鼻饲并发症,鼻饲中,鼻饲后,1.床头抬高30-401h；2.避免翻身、拍背、搬动病人等操作；吸痰动作应轻柔；3.q4h检查并记录胃管刻度，抽吸为内容物以及时判断有无胃潴留及并发症，并冲管；4.及时发现并处理并发症5.做好口腔护理和健康教育工作,危重患者肠内营养实施环节鱼骨图,患者,高危因素,胃肠道休息,污染,温度,配方类型,滴速浓度,口腔护理,床头抬高,配方,管道标识,营养泵使用,管道通畅,加温器使用,导管固定,准备工作,记录,给药护理,胃残留抽吸,终末处理,设备,护理人员,EN实施结束,开始实施EN,健康教育,1、加强鼻饲安全宣教2、教会正确的鼻饲方法3、教会误吸的处理流程,ThankYou!,侧位拉舌置管法,肥胖患者意识丧失发生舌根后坠是，将患者侧卧位，常规插胃管12-14cm遇到阻力是，助手用拉舌钳将患者舌体拉出，使口咽部通道比正常情况增大，即可顺利插入胃管。,鼻饲护理监测,胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,CompanyLogo,重症患者通常体位是抬高床头15-30，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高30的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者