免疫讲课麻醉正式.ppt

延边大学医学院儿科教研室李今子,免疫性疾病,免疫基础理论,免疫的本质免疫系统的组成免疫反应,免疫基础理论,免疫的本质：识别自身，排除异己,抗感染,清除衰老、死亡和损伤细胞维持自身稳定,识别、清除突变细胞免疫监视功能,免疫基础理论,免疫系统的组成免疫器官免疫细胞免疫分子,免疫系统1免疫器官中枢免疫器官：骨髓和胸腺T、B淋巴细胞成熟分化的场所外周免疫器官：淋巴结、脾成熟T、B淋巴细胞定居、免疫应答的场所,免疫基础理论,小儿免疫系统发育及特点,T淋巴细胞及细胞因子胸腺：是T细胞分化成熟的场所,胚胎第6周时，由第3、4咽囊上皮细胞发育而来出生时与体重之比最大，青春期后开始萎缩,2免疫细胞,SL,SC,ProB,CFU,M,PMN,Plet,RBC,PreB,PT,T,THYRUMEpi.,BM,CD3+,IFN-、IL-2,IL-4、5,免疫基础理论,3免疫分子细胞膜分子（在免疫细胞表面）-组织相容性分子-抗原识别受体分子-共刺激分子可溶性免疫分子（补体、免疫球蛋白、细胞因子等）趋化因子（黏附分子和受体）,免疫基础理论,二.免疫反应免疫细胞对抗原分子的识别、活化、发生效应的过程免疫反应类型特异性免疫反应：T和B淋巴细胞执行T细胞：细胞免疫B细胞：体液免疫非特异性免疫反应：吞噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞等执行（补体等参与）,免疫基础理论,免疫反应过程：,抗原,第一阶段抗原提呈(APCTH),第二阶段淋巴细胞增殖(T、B),第三阶段免疫效应,细胞免疫体液免疫补体作用中性粒细胞,第四阶段淋巴细胞凋亡,免疫反应,Ag,M,TH1,CTL,NK,TH0,IL-12,IL-18,IL-1,IL-2,IFN,ADCC,B,IL-4，5，6，7，8，9，10，11，13，14，16，17,Ab,免疫复合物,活化补体,TH2,IL-1,IL-10IL-4,PMN,炎症因子,炎症反应,IL-1，IL-6，TNF,Tr1,TH3,免疫基础理论,三异常免疫反应免疫反应亢进炎症性.过敏性.自身免疫性疾病免疫功能低下免疫缺陷病和肿瘤,小儿免疫系统发育及特点,B淋巴细胞及免疫球蛋白骨髓：B细胞成熟的场所B细胞：足月新生儿B细胞数量略高于成人Th细胞辅助不足，产生IgG的B细胞2岁时、产生IgA的B细胞5岁时达成人水平免疫球蛋白（Ig）分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五类,小儿免疫系统发育及特点,IgG唯一能通过胎盘的Ig,小儿免疫系统发育及特点,IgM,不能通过胎盘个体发育最早的免疫球蛋白胚胎即能合成，新生儿脐血IgM过高提示宫内感染IgM是抗G-杆菌主要抗体,小儿免疫系统发育及特点,IgA不能通过胎盘个体发育最迟,12岁达成人水平分泌型IgA具有粘膜局部抗感染作用,新生儿期不能测出,IgD、IgE不通过胎盘,含量极低，IgE与型变态反应有关,g/L,1412108642,1.8-,0.6,4812ms2481012yrs,IgG,IgM,IgA,免疫球蛋白的个体发育,小结出生时免疫细胞及其生物学功能已发育成熟，新生儿时期暂时性免疫功能低下主要是由于在宫内未接触抗原之故。,小儿免疫系统发育及特点,定义:由于免疫细胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷基因突变:原发性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiency,PID)环境因素相关:继发性免疫缺陷病（Secondaryimmunodeficiency，SID)或免疫功能低下（immunocompromise）获得性免疫缺陷综合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS),免疫缺陷病,原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,定义由于先天因素(多为遗传因素)引起免疫器官、免疫细胞和免疫活性分子等发生缺陷，致使免疫反应缺如或降低，导致机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。发病率已发现有120种总发病率不清，估计为1:10000我国累计病例估计3-6万例,原发性免疫缺陷病概述,原发性免疫缺陷病-病因,病因不明，可能是多因素所致遗传因素：基因突变或缺失宫内因素：感染风疹病毒CMV,原发性免疫缺陷病-分类,命名原则:以往以发现疾病的人名或地名来命名,现在以分子遗传学基础或功能障碍的机制来命名Bruton病X-连锁无丙种球蛋白血症（X-linkedagammaglobulinemia，XLA)Swiss型无丙种球蛋白血症严重联合免疫缺陷病（SeverecombinedID，SCID)WAS湿疹血小板减少伴免疫缺陷,1特异性免疫缺陷病联合免疫缺陷病以抗体缺陷为主的免疫缺陷细胞缺陷为主的免疫缺陷病伴有其他特征的免疫缺陷病免疫缺陷病合并其它先天性疾病补体缺陷吞噬功能缺陷,2019年国际免疫协会分类,T细胞/B细胞联合缺陷,补体缺陷,吞噬细胞缺陷,2%,50%,20%,10%,18%,抗体缺陷,原发性免疫缺陷病的构成比:,T细胞缺陷,1.以抗体缺陷为主的免疫缺陷X-连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病）2.联合免疫缺陷病严重联合免疫缺陷病（SCID）3.伴其他典型表现的免疫缺陷病湿疹血小板减少伴免疫缺陷(WAS)胸腺发育不全(DiGeorge综合征)4.吞噬功能缺陷慢性肉芽肿病(CGD),几种常见的免疫缺陷病,1.X连锁无丙种球蛋白血症（XLA，Bruton病）以抗体缺陷为主的免疫缺陷最早发现的PID，XLXq21.3-22,Btk基因突变Btk：Bruton酪氨酸激酶前B细胞不能发育为成熟B细胞,几种常见的免疫缺陷病抗体缺陷病,1.X连锁无丙种球蛋白血症（Bruton病）仅见于男孩，生后412个月开始出现感染症状反复、严重的细菌感染，口服脊灰活疫苗可引起瘫痪；易发生过敏性和自身免疫性疾病；扁桃体小或缺如，浅表淋巴结和脾不能触及外周血缺乏B细胞和Ig成熟B细胞（CD19、CD20）缺如；血清总Ig2g/L，IgM、IgG、IgA和IgE极低，同族血凝素缺如；缺乏抗体应答，不能产生特异性抗体,抗体缺陷病,抗体缺陷病,2.选择性IgA缺乏症：最常见的PID发病率我国：19841990年SIgAD患病率0.24常显/常隐遗传,男女都可发生；B细胞不能合成转换IgA,只缺乏血清IgA分泌型IgA可无症状或患反复呼吸道感染、腹泻、吸收障碍；50%伴自身免疫疾病和过敏性疾病；预后大多较好。,联合免疫缺陷病,严重联合免疫缺陷病（SCID）AR/X连锁遗传发病早，病情重，常于12岁内死亡临床表现频繁发生中耳炎、肺炎、败血症、腹泻和皮肤感染；易发生白色念珠菌、卡氏肺囊虫和CMV感染；可发生致死性疫苗病；处于GVH高危状态；全身淋巴组织发育不良，胸腺甚小实验室检查外周血T、B细胞数量均显著降低血清Ig水平低或缺如几乎全无细胞免疫功能,伴其他典型表现的免疫缺陷病,1.湿疹血小板减少伴免疫缺陷（WAS）X-连锁隐性遗传（Xp11.22)WASP基因突变发病率：1/10万1/20万临床表现感染出血倾向湿疹,实验室检查B细胞数量增多，T细胞数量明显减少IgM下降,同族血凝素低下,IgA和IgE升高,IgG正常或降低缺乏皮肤迟发性超敏反应血小板减少,体积小,2.胸腺发育不全(DiGeorge综合征)咽腭弓复合畸形胸腺发育不全低毒力、机会性病原体感染易发生GVH,伴其他典型表现的免疫缺陷病,低钙血症：不易纠正的低钙抽搐先天性心脏病面部畸形T细胞减少，增殖反应缺如或降低，Ig正常胸片胸腺影消失,慢性肉芽肿病(CGD)AR/XL，发病率1/25万吞噬细胞还原型辅酶II(DAPDH)氧化酶缺陷，不能杀灭被吞噬的病原体,吞噬功能缺陷,临床表现：皮肤、消化道、泌尿道感染，并在反复感染部位形成肉芽肿淋巴结肿大、肉芽肿形成硝基四唑氮蓝(NBT)还原试验：还原率1%,补体缺陷：临床表现为发生化脓性细菌感染和自身免疫病C3缺陷与抗体缺陷相似C2、C4缺陷多有SLE和膜性增殖性肾炎,补体缺陷,原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现几种常见的PIDPID的实验室筛查*和诊断PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,原发性免疫缺陷病-临床表现,共同临床表现反复感染肿瘤自身免疫疾病其它临床表现,反复感染-是最常见的表现特点:反复严重持久感染的部位：呼吸道、胃肠道、皮肤、全身以呼吸道最常见,原发性免疫缺陷病-临床表现,病原体抗体缺陷G+菌化脓性感染T细胞缺陷病毒、真菌、结核和沙门菌属等细胞内病原体感染补体成分缺陷奈瑟菌属中性粒细胞功能缺陷金葡球菌多重、机会感染多,原发性免疫缺陷病-临床表现,原发性免疫缺陷病-临床表现,感染的时间：T细胞缺陷和联合免疫缺陷生后不久发病,抗体缺陷为主，因存母体抗体，612月后发病,感染的治疗：抑菌剂无效，需杀菌剂、联合、长疗程才有效,原发性免疫缺陷病-临床表现,自身免疫性疾病溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、I型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下和关节炎等,肿瘤淋巴系统肿瘤(尤其B细胞淋巴瘤)最常见,原发性免疫缺陷病(PID)概述PID病因及分类PID的共同临床表现*几种常见的PIDPID的实验室筛查和诊断PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,病史感染史发病年龄过去史：疫苗病脐带脱落延迟GVH其他临床特征家族史：家谱调查,体检和X线皮肤淋巴结、扁桃体、肝脾毛细血管扩张先天畸形X线：胸腺,原发性免疫缺陷病-诊断,原发性免疫缺陷病的筛查,B细胞检测血清Ig量测定*总Ig4g/L,IgG2g/L提示缺陷抗体检测*天然抗体：抗A、抗B血型抗体（IgM）ASO、嗜异凝集素：（IgG）抗体反应（白喉/破伤风疫苗）B细胞计数（CD19、CD20）,原发性免疫缺陷病-筛查,T细胞检测外周血淋巴细胞计数*1.5X109/L提示T细胞减少迟发皮肤超敏反应*代表TH1细胞功能应同时进行5种以上抗原皮试T细胞及其亚群数量检测（CD3、CD4、CD8）T细胞功能检测,原发性免疫缺陷病-筛查,吞噬作用检测外周血中性粒细胞计数1.0X109/L,中性粒细胞减少症硝基四唑氮蓝染料(NBT)还原试验正常人刺激后90%，CGD女1.42:1季节：春秋季多,病因不明感染：细菌（如链球菌）、病毒、寄生虫；药物、食物：阿司匹林、抗生素、蛋类、乳类等；其他：疫苗、过敏原、遗传因素；,发病机理不明与免疫异常有关B细胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫复合物形成,TNF-,IL-6等前炎症因子升高机体组织和脏器损伤,感染原过敏原,易感人群（遗传学背景）,B细胞多克隆活化,各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿机体产生B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其IgA免疫复合物形成），导致系统性血管炎,发病机理,IgA介导的系统性血管炎,病理广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润，间质水肿，内皮肿胀，累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道。IgA为主的免疫复合物沉积：肾组织及皮肤免疫荧光可见，重症紫癜肾炎可出现弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。,临床表现皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其它：循环、神经、呼吸系统,皮疹（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，分批出现，高出皮面，压之不褪色伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,消化道症状（急性期常见死因）约占2/3腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现.严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等.,关节症状约占1/3肿痛,活动受限多累及踝、膝、腕、肘等大关节；不留后遗症.,多在病程24周内出现,也可为首发症状多伴血尿、蛋白尿和管型尿；轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后.,肾脏受累（决定远期预后）,约占1/32/3,*紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎慢性肾炎,其它神经系统:可出现头昏痛、惊厥、昏迷等脑血管炎表现；呼吸系统:气急、哮喘,少见肺出血循环系统:心肌炎、心包炎等；,辅助检查无特异性实验室检查外周血象：WBC、PLT正常或升高血块退缩实验、出凝血时间正常；尿检：可有红细胞、蛋白及管型等；大便隐血:伴消化道出血时常呈阳性.,免疫：血清IgA、IgE多增高；其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠；ECG、EEG、肾活检在有相应系统症状时可考虑选用.,诊断与鉴别诊断诊断：根据典型皮疹分型：单纯皮肤型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道症状关节型：典型皮疹+关节症状肾型：典型皮疹+肾损害混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状,鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP）外科急腹症:急性阑尾炎、肠梗阻等其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、类风湿性关节炎等.,治疗一般治疗休息、饮食指导:急性期卧床休息,少渣饮食；