临床肝移植细菌感染的预防与治疗.ppt

临床肝移植细菌感染的预防与治疗,管向东中山大学属第一医院SICU,肝移植的现状,1963年美国匹兹堡大学Starzl教授完成世界首例临床肝移植术,我国每年肝移植例数超过2000例,肝移植1、3、5年生存率分别达到84、80、76，已接近国际先进水平,肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效手段,手术成功高存活率？,肝移植术后并发症,肝移植术后并发症是阻碍受体移植肝存活率进一步提高的重要因素,急性排斥反应,胆道并发症,腹腔出血,血管并发症,感染,急性肾功能衰竭,感染性并发症的地位日益突出,术后感染,术后感染的定义：患者有局部或全身感染的临床表现且感染相关部位的组织、体液的致病微生物抗体阳性、DNA阳性或微生物培养阳性,肝移植术后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤口感染,术后感染,肝移植感染率可高达54%83%,是导致肝移植术后死亡率增加的主要原因,感染与否取决于患者术后的免疫抑制状态以及感染危险因素的暴露强度,随着新的免疫抑制剂的成功使用，免疫排斥对受体的生存威胁越来越小,制定合理的预防与治疗方案，积极预防和治疗肝移植术后感染性并发症十分必要,沈英皓等对250例原位肝移植术后感染患者的资料进行回顾性分析,发现感染率为65.2，死亡率为13.5原位肝移植术后感染分析.中华普通外科杂志.2019，22（9）：653-655,王伟林等对香港大学玛丽医院1991-2019年80例次肝移植进行回顾性分析，发现感染率为54，感染直接相关的死亡率为4肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.2019，5（3）163-165,术后感染是移植外科医生头疼的大问题,致病微生物随时间与地域变化的特性,临床认识的不断修正与发展,临床肝移植细菌感染的预防与治疗的概念需要不断地完善和更新,+,临床肝移植细菌感染的预防与治疗,肝移植感染性并发症的诱因,感染的时间特性,肝移植感染性并发症的常见病原菌与感染部位,抗感染药物选择,肝移植感染性并发症的诱因,手术前因素手术中因素手术后因素,手术前因素,原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状况年龄供体相关感染移植肝功能胆肠吻合手术史再移植近期感染、伴CMV感染,原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状况,长期卧床所致呼吸道分泌物清除困难或坠积性肺炎有创呼吸道管理和呼吸机的使用大量腹水或自发性腹膜炎（SBP）全身营养状况差，低蛋白血症暴发性肝衰竭肝肾综合征,年龄,肝移植病人免疫状态与感染表现的严重程度均与年龄密切相关,老年病人（60岁）和儿童病人细菌性和病毒性感染（包括巨细胞病毒感染）机会显著增加且表现形式较重,年龄,老年患者（60岁）较60岁以下患者更易发生术后感染，术后感染发生率是60岁以下患者的2.4倍PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2019.36:218-220,供体相关感染,国内尸肝移植占主导，取肝的污染可致细菌的移位,肝移植受体直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前，如供体细菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等,供体乙肝病毒可致肝移植后受体乙肝再发,移植肝功能,良好的移植肝功能是减少移植后感染的的根本保证,原发性移植肝无功能或无功能期延长与移植肝在获取前供体较长的低血压期和获取后较长的冷缺血期有关,原发性移植肝无功能或无功能期延长可导致内环境紊乱，明显增加腹腔内感染和肺部感染的风险Maddrey.WC.Transplatationofliver.2019,367-399,移植肝功能,手术中因素,肝移植手术某些特殊性操作（肝动脉、门静脉吻合，胆肠吻合）胃肠道长时间淤血，肠粘膜受损而导致细菌移位手术时间延长（8h）；无肝期90min术中大量出血（5000ml）；大量输血（2000ml）术中术野的污染,肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.2019，5（3）：163-166,手术时间,手术时间是影响术后感染的重要因素王伟林.肝移植受体感染的危险因素及预防对策.中国普外基础与临床杂志。2019，6：254-257,手术时间,手术时间每增加1小时，手术感染风险增加0.2倍,肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.2019，5（3）163-165,输血,输血本身可能引起细菌或病毒的感染,大量输血可引起粒细胞和巨噬细胞量与质的异常，从而导致免疫功能低下，并容易引起肺水肿，增加肺部感染的发生率PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2019.36:218-220,手术后因素,技术性问题免疫抑制药物各种导管的使用医院内环境的暴露特殊药物,技术性问题,肝动脉栓塞是引起感染的最严重的技术性问题，可以导致肝内缺血区域坏死继而发展为肝脓肿与全身性感染(SEPSIS),其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞等,免疫抑制药物,是感染性并发症最重要的危险因素,现代免疫抑制药物已经有了巨大的改善与发展，其作用不仅仅在于排斥反应控制的改善，也减少全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率,免疫抑制药物,FK506与环孢霉素相比，副作用并发症的发生率和死亡率有明显的改善,急性排斥反应的大剂量免疫抑制药物冲击治疗，可增加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OKT3（抗CD3单克隆抗体）治疗类固醇难以控制的急性排斥时，感染的程度与发生率均较常规免疫抑制药物治疗严重,各种导管的使用,中心静脉导管、Swan-Ganz肺动脉导管是术后SEPSIS的常见原因,尿路感染和呼吸道感染（肺炎）与导尿管、气管插管的延长使用有关,外科引流管道也是导致感染的因素之一,各种导管的使用,导尿管、深静脉导管、T管、腹腔引流管的放置破坏了胃肠道、呼吸道和泌尿系统的表面及黏膜非特异性屏障，直接导致了病原体的入侵和感染的发生VermaA,etal.Riskfactorsforfungalinfectioninpaediatriclivertransplantrecipients.PediatrTransplant.2019,9:220-225,医院内环境的暴露,各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因,常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分严重感染可致死,特殊药物,肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下降，出现菌群失调与真菌感染，这是移植外科医师和ICU医师应特别注意的问题。,有研究表明：肝移植患者年龄大于60岁、术前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染的独立危险因素,肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.2019，5（3）：163-166,肝移植感染性并发症危险因素,感染的时间特性,大多数移植后感染发生在术后180天内,发生各类感染的时机具有一定规律,早期(移植术后0-30天)中期(移植术后31-180天)晚期(移植术后180天以后),早期感染,一般都是细菌或真菌感染,肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染,血行感染与深静脉导管留置时间较长有关,有症状的尿路感染较少,医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病人,根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要,早期肺部感染,肺部感染致病菌以阴性杆菌、MRSA较多,与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅有关,术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染,早期腹部感染,以肠球菌较多，其次是耐药的阴性杆菌,腹腔感染与术前存在低蛋白血症、术后积液引流不畅以及胆瘘引起的腹膜炎、胆道狭窄引起的胆管炎有关,早期腹部感染,肝动脉、门静脉血栓形成、胆道问题等技术上的难点也易引起术后早期细菌感染,再次剖腹探查增加真菌感染的几率,肠道菌群失调和T管留置增加感染的风险,中期感染,多为供体器官（或血制品）传播的感染、病毒复发和条件致病菌感染,CMV感染达到高峰,爱泼斯坦-巴尔（EB）病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常（PTLD）和卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）一般也多在这个时期开始出现,后期感染,后期感染的规律性比较模糊,经常发生细菌性胆管炎的复发（一般与胆管潜在的问题有关）和PTLD(移植后淋巴细胞增殖异常)，需要复查病人以明确诊断和治疗,谁是元凶？,感染性并发症的常见病原菌与感染部位,细菌和真菌感染是早期感染的常见病原体，细菌感染率40-60%，真菌感染率10-20%,病原菌在感染部位分布上具有一定程度的倾向性,SEPSIS术后也较常见，常与中心静脉导管、肺部感染和腹腔内（胆道）感染有关，或无明显来源,感染性并发症的常见病原菌与感染部位,肝移植术后细菌感染多为院内感染，各中心的菌群分布存在一定的差异，可能与细菌的流行病学及预防性抗生素的应用有关,朗韧等.肝移植术后细菌感染病原学特征的研究.中华医院感染学杂志.2019，16（2）：218,呼吸道感染,呼吸道感染发生率最高，达37.3%，其中，革兰氏阳性球菌感染占52.8%，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和粪肠球菌为主，革兰氏阴性杆菌感染约占40%，细菌种类较为分散,腹腔和胆道感染,腹腔和胆道感染发生率仅次于呼吸道，分别是31%和21%，菌株以革兰氏阴性杆菌为主，其菌株检出率分别是腹腔63.6%，胆道61.7%。血行和切口感染中，革兰氏阳性球菌分布高于革兰氏阴性杆菌,真菌感染,真菌感染多发生在术后2个月内，继发于应用大剂量免疫抑制剂、广谱抗生素及外科并发症造成机体抵抗力低下时,郑树森.应重视肝移植并发症的预防.中华医学杂志.2019，85（24）：1657-1659,真菌感染,白色念株菌、假丝酵母菌是最常见的真菌病原体，常导致腹腔内或导管相关性感染,深部曲霉病则较少发生，但一旦发生，死亡率达70-80%,感染性并发症,移植肝发生的感染性并发症中，较少见却最重要的是肝脓肿，它与肝动脉或门静脉血栓形成关系密切，并经常合并重症SEPSIS，死亡率较高,治疗上只有紧急再移植同时抗感染治疗,在再移植前经皮引流肝内脓肿可稳定患者全身情况,感染性并发症,移植术后常见的另一感染情况是胆道感染，常与供肝胆道受损有关,根据发热病人的临床表现和胆道疾病的生化改变得以诊断,抗感染药物选择,基本原则预防性使用抗感染药物抗感染药物经验治疗方案抗感染目标治疗,基本原则,术后早期，在无明确临床感染证据与感染危险因素的情况下，控制预防性使用抗感染药物时间，术后3-5天,基本原则,术前、术中及术后预防应用抗感染药物，宜选择肝、肾损害与负担较轻的药物，如用头孢类或青霉素类。慎用氨基糖甙类、大环内酯类、磺胺类,预防性使用抗感染药物,低危病人（无各项危险因素）中危病人（有1项或1项以上各项危险因素）高危病人（出现感染性并发症）,低危病人,手术当天术前30分钟静脉滴注一次抗感染药物,如手术时间延长5小时，术中每3-4h加用一次。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢（头孢曲松、头孢他啶等）,预防性使用时间是术后3-5天,中危病人,术前30分钟使用一次抗感染药物,术中每3-4h加用一次,预防性使用时间是术后3-5天,可选用加酶抑制剂的抗生素（如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、氨苄西林+克拉维酸），或用四代头孢（头孢吡肟）,加用抗真菌药物如氟康唑,高危病人,术前使用1次抗感染药物,术中每3-4h加用一次,术后根据感染是否得到控制决定使用抗感染药物的时间,术前应明确病原微生物及药敏感结果,高危病人,经验性预防与治疗用药可选用四代头孢（头孢吡肟）、加酶抑制剂的抗感染药物（如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉维酸）,须加用抗真菌药物氟康唑。用药时间依据感染临床表现的情况决定,抗感染药物经验治疗方案,下呼吸道、胆道等轻、中度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染菌血症或重度尿路感染,下呼吸道、胆道等轻、中度感染,加强可能存在的耐药菌的控制，可使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物，如第三代头孢菌素+酶抑制剂如头孢哌酮+舒巴坦；氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦；或四代头孢（头孢吡肟）,下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染,重度感染：感染伴血液动力学不稳定和/或一个以上脏器或系统由感染导致的功能障碍者,要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），并联合使用氟康唑,下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染,持续时间十天以上的腹腔感染，上述治疗效果不佳时，须考虑G+球菌感染在细菌学检查证明G+球存在的条件下，选用万古霉素或替考拉林等糖肽类抗感染药物,可选用利奈唑胺,重度感染,在存在术后危险因素的情况下，须