ACS合并出血高风险抗栓治疗.ppt

抗栓治疗策略-平衡,抗栓治疗策略,心血管事件风险下降25%,大出血风险上升4%,支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%,内容,1出血风险及危害2出血危险因素及出血评分3预防和处理出血并发症4住院期间出血患者的抗栓治疗,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,2007ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS,各大临床研究大出血发生率,患者比例(%),RaoSV,etal.EuropeanHeartJournal2007;28:1193-1204,GRACE研究结果：不同类型CHD严重出血发生率3.9%,不同抗栓方案的严重出血发生率,GRACE结果：出血部位,90.5%仅为一个部位出血,最常见的出血并发症,胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%,血管穿刺部位：63.0%胃肠道出血：11.0%腹膜后出血：6.0%脑出血：2.5%其中需输血的患者5.4%,PCI,MajorBleeding,IschemicEndpoints,Mortality,P0.0001forall,ManoukianSV,VoeltzMD,FeitFetal.TCT2006.,ACUITY研究中PCI患者(N=7,789)中发生严重出血事件者死亡、MI和急诊再血管化率增高,GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)：大出血事件显著增加ACS患者死亡率,院内死亡患者比例(%),*p0.001,全部ACS,不稳定性心绞痛,NSTEMI,STEMI,MoscucciMet,etal.EurHeartJ2003;24:1815-1823,N=24045,ACS患者并发出血增加医疗支出,无出血轻度出血中度出血严重出血,低血压,停用抗凝抗血小板药物,输血,缺血,支架血栓,炎症反应,死亡,严重出血,出血增加不良事件的机理,出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS注册/OASIS-2及CURE),JohnW.Eikelboom,etal.Circulation2006;114:774-782,风险5倍P70岁介入创伤因素,药物因素（可变）：阿司匹林氯吡格雷（或其他）血小板IIb/IIIa受体拮抗剂肝素低分子肝素华法令（或其他）溶栓剂,TheACUITYTrial(N=13,819)MajorBleedingandBaselineCharacteristics,ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.,*Anemiawasdefinedasbaselinehemoglobin13g/dLinmenand75岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异,消化道出血的高危患者,监测血常规及便潜血教育患者关注自己的大便性状发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量加强监测，积极治疗,出血并发症的防治措施,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基于CAPRIE研究)输血治疗停用抗栓药物合理应用小剂量阿司匹林（最佳剂量75-150mg/d）,50mg氯吡格雷与100mg阿司匹林对比试验（中保办基金试验）解放军总医院南楼老年心内科司全金李小鹰,随机分为三组,观察指标试验前后血小板聚集率变化胃粘膜出血（全部用胃镜检查）中性粒细胞及血小板影响凝血三项改变,中华老年心脑血管病杂志2006，Vol8,No4,各组胃粘膜出血情况（全部胃镜检查）,阿司匹林组3例（9.7%),氯吡格雷组1例(3.3%),丹参滴丸组1例(3.3%),合并消化道出血时治疗原则,停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物禁