变证痞证上热下寒.ppt

痞证辨证,【原文】,【提要】,【分析】,脉浮而紧,而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（151）,论痞证的成因及证候特征。,脾胃受伤,成因:,邪气,特征:,脉浮而紧,太阳表实证,反下之,紧反入里,因作痞,热聚中焦,气机壅滞,按之濡,表邪化热,内陷中焦,但气痞耳,(气机壅滞),辨证,柔软而不痛,注意:,痞之成因主要因于表证误治，正虚邪陷，但也有其他因素所致者，如：饮食所伤；肝胃不和及情志失调等，不可为原文所局限。,热痞证,【原文】,【提要】,【分析】,大黄黄连泻心汤证,心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）,论热痞的证治。,心下痞,按之濡,脉关上浮,无形邪热壅聚心下气机窒塞,中焦热壅,候中焦,阳热甚,主证,常伴口渴,心烦,舌红,苔黄,治法：,泄热消痞,方药：,大黄黄连泻心汤,大黄,苦寒通降,清泄邪热,黄连,黄芩,通下泄热,吴又可:,“黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一润一燥,一通一塞,相去甚远。”,病机：,胃热气滞,服法：,麻沸汤浸渍须臾,绞去滓,分温再服。,沸水,取其轻清上扬之性,变苦寒沉降为轻清上扬，既增强泄热之力,又不致药物直趋肠道，药过病所。,【原文】,【提要】,【分析】,伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164),热痞兼表证的证治。,大黄黄连泻心汤,伤寒误治,心下痞,恶寒,表未解,邪热内陷壅聚心下,表里同病,伴发热头痛,脉浮等,(病机),治法：,当先解表,表解后攻痞,宜桂枝汤,已用汗法腠理已开,【现代研究】,本方抗病原微生物作用明显而广泛：,能解热、抗炎，增强WBC及往状内皮系统的吞噬功能。,利胆作用；,抗肝损伤作用；,本方还具有泻下、止血、去脂、降血压作用等。,【临床运用】,多种急性感染性疾病伴出血倾向，及肝胆疾病黄疸明显者；,除用于热病外，还可用于治疗吐血、衄血、目赤肿痛、口舌生疮等。,附子泻心汤证,心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155),论热痞兼表阳虚之证治。,【原文】,【提要】,【分析】,治法：,心下痞,复恶寒汗出,热聚心下,气机壅滞,阳气不足,外卫不固,虚实互见寒热夹杂,无发热脉浮等表证,(病机),清热消痞,扶阳固表,方药：,附子泻心汤,+附子,泻心汤,泄热消痞,扶阳固表,附子,三黄,浸渍取汁,取轻清上扬之性,别煮取汁,取辛温醇厚之味,用药方法:,药虽同行分头建功,尤在泾,“此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。此方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各凑,乃先圣之妙用也。”,伤寒贯珠集:,半夏泻心汤证,【原文】,【提要】,伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。（149）,少阳病误下三种转归及其证治。,寒热错杂痞证,蒸蒸而振:,【词语解释】,蒸蒸,兴盛貌,此处指高热;振,即寒颤。,【分析】,柴胡证具,柴胡证仍在,邪居少阳,此不为逆,复与柴胡汤,邪未内陷,蒸蒸而振汗出而解,心下满而硬痛,结胸证,大陷胸汤,痞证,中虚邪陷热壅气滞,“呕而肠鸣,心下痞,下利,半夏泻心汤主之。”-金匮要略,肠鸣,主证,“中气不足,肠为之苦鸣。”,伤寒五六日呕而发热,宜和解之,下之,(战汗),水热互结,(心下)但满而不痛,半夏泻心汤,呕逆,下利,中焦虚损,升降失常,中虚不运,病机：,中虚热壅,升降失常,治法：,方药：,清热消痞,和胃降逆,半夏泻心汤,半夏,干姜,黄芩,黄连,参草枣,温中散寒和胃,苦寒泄热消痞,甘温补益中气,(辛开),(苦泄),(甘补),本方寒温并用,苦泄兼施,苦泄辛开甘补,共凑泄热消痞,益气补中,复其升降之功。,【临床运用】,用于急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病、肝胆疾患属寒热夹杂、虚实互呈者，多能收效。,戴元礼：“诸泻心方,取治湿热最当。”,叶天士将本方广泛用于湿热内阻之证,效佳。,案1:,某女,58岁,农民。糖尿病史5年,一直口服降糖药，一周前因感冒发热引起呕吐,不思饮食。检查:血糖28mmol/L,尿糖+,尿酮体+,CO2CP10mol/L。诊断：糖尿病型合并酮症酸中毒,予普通胰岛素静滴,纠酸,补充电解质3天,症状无明显改善,仍间断呕吐黏液或干呕,饮食入口即吐,伴脘胀、心下痞。查体:精神倦怠,舌质暗红少津,脉细无力,血糖8.3mmol/L,尿糖+,酮体+。半夏10g,黄芩6g,干姜6g,黄连3g,生地15g,太子参15g,大枣10g;二诊：+天花粉10g,麦冬10g,太子参30g。-北京中医,2001,(1):26,糖尿病型合并酮症酸中毒,生姜泻心汤证,【原文】,【提要】,【词语解释】,伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。（157）,胃虚不化水气致痞的证治,干噫：,食臭：,噫（i）,即嗳气。,食臭（xou）,即食物的气味。,汗后中阳受伤,或素体中气虚邪热乘虚内陷,【分析】,伤寒,汗出解之后,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利,中虚热壅气滞,中虚热壅,食滞气逆,中虚热壅水湿不运,中虚热壅水食不化升降紊乱,(病机),主证,辨证要点,治法：,苦泄辛开消痞,散水和胃降逆,方药：,=半夏泻心汤,+生姜四两,方以生姜为君，不仅具有苦泄辛开,益气扶中之功，尤重通阳散水，和胃降逆。,生姜泻心汤,用干姜一两,甘草泻心汤证,【原文】,伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。(158),【提要】,中气重伤,痞利俱甚的证治。,【分析】,心下痞硬而满,谷不化,心烦不安,腹中雷鸣,下利日数十行,中虚热壅气滞,此非热结,客气上逆,中虚不运,水气下趋,中虚热聚,运化失职,中虚热壅,浊阴不降,谓病不尽,复下之,干呕,热扰神明,主证,中虚热壅气滞升降紊乱,其痞益甚,下利肠鸣干呕心烦,中气重伤,热壅气逆,病机:,(或加剧),+,甘草泻心汤,治法：,益气补中止利,苦泄辛开消痞,方药：,旨在增强益气补中之力,=半夏泻心汤,重用甘草四两,关于“此非热结”？,释疑:,非单纯邪热结滞，而为寒热错杂；,非完全无热，而以正虚为主。,非邪热与肠中糟粕相结，而为无形邪热壅滞,心下痞硬,疼痛拒按,按之硬,不痛,按之濡软,伴呕吐,下利,寒热错杂证,鉴别：,痞证,结胸证,里热实证,伴心中懊憹,烦躁,呕利痞证鉴别,三泻心方均具有苦泄辛开甘补之功,用于治疗中虚热聚升降失常之痞证,其病机特点为虚实夹杂,寒热并见,其治乃寒热并施,补泄兼投。急性肠炎,慢性胃炎、肠炎,过敏性结肠炎,胃肠机能紊乱等属于中虚热聚、升降紊乱者,选用三方皆有较好疗效。,后世认为半夏泻心汤等方主治湿热病症最佳：,“苦降能驱热除湿,辛通能开气宣浊”;“湿热非苦寒不解”。,“痞因湿热交阻,故以芩连为主,痰湿盛者,必佐姜半,阳气虚者主以附子,中气弱者,佐以参甘。”,“治暑湿痞证,用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草,加枳实、杏仁。”,叶天士:,吴玉纯：,吴鞠通：,痰气痞证,【原文】,伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161）,【提要】,中虚痰阻气逆痞的证治。,【讨论】,伤寒汗吐下,解后,中虚不运,津结痰凝,辨证要点,气滞不行,心下痞硬,噫气不除,表邪虽解,中气受伤,嗳气频作,持续不断;或心下痞硬不因嗳气而减,胃气上逆,病机：,中虚不运,痰阻气逆,治法：,益气补中,化痰降逆,方药：,旋覆代赭汤,旋覆花三两,代赭石一两,半夏半升,生姜五两,参草枣,消痰降逆,化痰和胃,益气和中,苦辛咸,有行水消痰,降气止呕之功.,善降逆气,【临床运用】,主要用于神经官能症,慢性胃炎等见嗳气呃逆;及幽门不全梗阻,神经性反胃等属中虚挟痰者,对顽固性呕吐,眩晕等效佳。,水痞证,【原文】,本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156),【提要】,论水停气滞痞的证治。,【讨论】,心下痞,痞不解,水痞证,非泻心汤证,渴而口燥烦,小便不利,下后邪陷下焦膀胱气化失职,与泻心汤,津不上承,水气停蓄,水气上逆,阻遏气机,辨证要点,五苓散,治法：,化气行水消痞,方药：,病机：,水饮停蓄,阻遏气机,伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心