（影像医学与核医学专业论文）b型主动脉夹层的腔内修复治疗：meta分析.pdf

目录 f y 删舢1 删7 删6 9 2 舢删6 f f 7 册 摘要 中文结构式摘要1 英文结构式摘要2 英文缩略语3 j 沧文4 附录 综述1 1 致 射2 2 个人简介2 3 0 方法 本文总结了自1 9 9 9 年至2 0 0 9 年m e d l i n e 收录的关于b 型主动脉夹层腔内修 复治疗的文献，通过制定纳入和排除标准，对所得数据进行汇总分析。 结果 在收录的1 5 篇文献中，共有病例数8 0 7 例，技术成功率为9 7 5 、近期并 发症发生率为1 7 4 、严重并发症发生率为4 5 、中风发生率为1 2 、偏瘫发 生率为1 2 、3 0 天内死亡率为3 8 、3 0 天内再次介入或求助外科治疗的比例 为2 4 、随访期间发生主动脉破裂或是形成逆行夹层的概率为3 4 。随访期内 死亡率为4 1 6 、平均随访时间最长为4 8 3 月，最短为1 2 月。 结论 b 型主动脉夹层的腔内修复治疗技术可行，并发症少，可作为主动脉夹层治 疗的又一选择。但随访时间相对短，且缺乏随机对照研究，与其它治疗的差异性 是否有统计学意义有待进一步研究。 b 型主动脉夹层、腔内修复治疗 关键词 o b j e c t i v e t oe v a l u a t et h er a t eo f p r o c e d u r a ls u c c e s s ，c o m p l i c a t i o n sa n d o u t c o m ei nt y p eb a o r t i cd i s s e c t i o n m e t h o d sa n dr e s u l t s w es e l e c t15a r t i c l e sa b o u tt y p eba o r t i cd i s s e c t i o ni nm e d l i n ew i t h8 0 7p a t i e n t s a f t e r a n a l y s i s o fa l la v a i l a b l e d a t a , p r o c e d u r a l s u c c e s sw a s9 7 5 ，m i n o r c o m p l i c a t i o n sw a s17 4 ，s e v e rc o m p l i c a t i o n sw a s4 5 ，s t r o k ew a s1 2 ，p a r a p l e g i a w a s1 2 ，m o r t a l i t yi n3 0d a yw a s3 8 ，s e c o n d a r yt r e a t m e n tw a s2 4 ，a o r t i c r u p t u r eo rr e t r o g r a d ea o r t i cd i s s e c t i o nf o r m a t i o ni nf o l l o w i n g - u pw a s3 4 ，m o r t a l i t y i nf o l l o w i n g - u pw a s4 16 ，t h el o n g e s tt i m eo ff o l l o w i n g - u pw a s4 8 3m o n t h ，t h e s h o r t e s tt i m eo f f o l l o w i n g u pw a s 12m o n t h c o n c l u s i o n e n d o v a s c u l a rs t e n t - g r a rt h e r a p yf o rt y p eba o r t i cd i s s e c t i o nw a sf e a s i b l e i t w a sa n o t h e rs e l e c t i o nw i t hl i t t l ec o m p l i c a t i o n s b u tt h es h o r t a g ew a sn og o o dr c t s a n df o l l o w i n g u p i tw a sn e c e s s a r yt os t u d yt h ed i f f e r e n c ew i t ho t h e rt r e a t m e n t s f u r t h e r l y k e y w o r d s t y p eba o r t i cd i s s e c t i o n ，e n d o v a s c u l a rs t e n t - g r a f lt h e r a p y 2 英文缩略语 缩略语英文全称中文全称 a da o r t i cd i s s e c t i o n主动脉夹层 c t c o m p u t e rt o m o g r a p h y 计算机体层摄影 m r m a g n e t i c r e s o n a n c e磁共振成像 d s a d i g i t a ls u b t r a c t i v ea n g i o g r a p h y 数字减影血管造影 c t a c o m p u t e rt o m o g r a p h i ca n g i o g r a p h y 计算机体层血管造影 e s g t e n d o v a s c u l a rs t e n tg r a f t i n gt r e a t m e n t腔内修复术 3 次报道腔内修复主动脉夹层始，后续的研究大多数样本量低，由于病例包含的 类型不同，各研究之间结果有差异。因此本文收集了自1 9 9 9 年至2 0 0 9 年的 1 5 篇文献做以分类汇总，评价主动脉腔内修复技术的技术成功率、近期并发 症、严重并发症、中风、偏瘫等的发生率。 材料与方法 系统检索m e d l i n e 收录自1 9 9 9 年至2 0 0 9 关于主动脉夹层腔内修复治疗的 文献5 1 2 篇，通过阅读摘要，纳入只包含b 型主动脉夹层腔内修复治疗的文献， 时间上不区分急性和慢性，排除样本量 2 0 例的医生作为有经验的标准。考虑将病 例数 2 0 例作为排除标准直接影响本文的样本量，因此本文将病例数 1 5 例作 为排除标准，并排除所有病例报告。 7 1 3 例病人中6 9 5 例成功植入支架，技术成功率达9 7 5 ，而国外一社区 医院报道主动脉腔内修复治疗的技术成功率也高达8 2 7 巧，扩展到主动脉其 它疾病包括退行性主动脉瘤、穿通性主动脉溃疡、钝性创伤性病变、动脉粥样 硬化病变以及外科术后或腔内修复术后形成的医源性主动脉病变，有研究表明 技术成功率达8 9 ，可以得出主动脉夹层的腔内修复治疗技术上可行。近期 并发症包括术后新产生的炎症、穿刺部位血肿、植入术后综合症、内漏感染、 邻近器官损伤，本文得出的结果发生率是1 7 4 ，这些并发症部分在随访的过 程中逐渐减弱或消失，最终因此影响生活质量的比例要远小于1 7 4 。严重并 发症包括心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、以及严重坏疽，这些并发症多危 及生命，发生率4 5 ，但低于3 0 天内死亡率3 8 ，因此尽管是严重并发症也 有挽救的可能，且3 0 天内死亡者除此类病因外，还有心肌梗死等其它原因， 可以的出结论，严重并发症可以挽救的概率要大于1 5 6 ( 4 5 一3 8 4 5 ) 。 中风发生率和偏瘫发生率各为1 2 ，此二者部分也可好转，因此有研究提出 术前要充分评价椎动脉、大脑动脉环、颈动脉的血供，并尽量使覆膜支架覆盖 面的长度 2 0 c m 拍。术后夹层破裂或逆行夹层危险性极高，发生率为3 4 ，严 重者可以累及心包。本文所得随访期死亡率4 1 6 ，但各文献随访时间长短不 一，最长平均随访时间为4 8 3 月，且无具体失访率，只能说明随访时间短， 缺乏长期随访。有一文献报道地一年生存率8 8 3 、二年生存率8 8 3 、三年 生存率8 4 4 、四年生存率8 4 4 、五年生存率7 8 4 ，但样本量仅3 5 例。 本文所引文献均无内科或外科治疗对照组，不能明确得出腔内修复治疗优于其 它治疗，且缺乏长期随访。 7 本研究创新性的自我评价 本研究参照国外已发表文章的研究方法，对目前已经发表的文章重新评价 分析。依据循证医学，重新制定纳入标准、排除标准，得出合理的结论。为主 动脉夹层的腔内修复治疗提供新的结论。 参考文献 1s h i m 明。k o ob k ，y o o ny s ，e ta 1 t r e a t m e n to ft h o r a c i ca o r t i cd i s s e c t i o nw i t h s t e n t - g r a f t s ：m i d t e r mr e s u l t s je n d o v a s ct h e r 2 0 0 2 ；9 ( 6 ) ：8 1 7 - 2 1 2j i n gz p ，f e n gx ，b a oj m ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f te x c l u s i o nf o rs t a n f o r d bt y p ea o r t i cd i s s e c t i o n s ：ar e p o r to f1 4 6p a t i e n t s z h o n g h u aw a ik ez az h i 2 0 0 3 ：4 1 ( 7 ) ：4 8 3 - 6 3n a t h a n s o nd r ，r o d r i g u e z - l o p e zj r ，r a m a i a hv g ，e ta 1 e n d o l u m i n a ls t e n t - g r a f t s t a b i l i z a t i o nf o rt h o r a c i c a o r t i cd i s s e c t i o n j e n d o v a s c t h e r 2 0 0 5 ：1 2 ( 3 ) ：3 5 4 - 9 4f uw g ，s h iy ，w a n gy q ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rt h e r a p yf o rs t a n f o r dt y p eba o r t i c d i s s e c t i o ni n1 0 2c a s e s a s i a njs u r g 2 0 0 5 ；2 8 ( 4 ) ：2 7 1 6 5x us d ，h u a n gf j ，y a n gj f ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rr e p a i ro fa c u t et y p eba o r ti c d i s s e c t i o n ：e a r l ya n dm i d t e r mr e s u l t s jv a s cs u r g 2 0 0 6 ；4 3 ( 6 ) ：1 0 9 0 5 6y a n gj ，z u oj ，y a n gl ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f tt r e a t m e n to ft h o r a c i c a o r t i cd i s s e c t i o n i n t e r a c tc a r d i o v a s ct h o r a cs u r g 2 0 0 6 ：5 ( 6 ) ：6 8 8 9 1 7c h e ns ，y e if ，z h o ul ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f t st r e a t m e n ti na c u t ea o r t i c d i s s e c t i o n ( t y p eb ) ：c l i n i c a lo u t c o m e sd u r i n ge a r l y ，l a t e ，o rc h r o n i cp h a s e s c a t h e t e rc a r d i o v a s ci n t e r v 2 0 0 6 ：6 8 ( 2 ) ：3 1 9 2 5 8y u a nl x ，b a oj m ， z h a oz q ，e ta 1 s i m u l t a n e o u sm u l t i t e a re x c l u s i o n ：a no p t i m a l s t r a t e g yf o rt y p ebt h o r a c i ca o r t i cd i s s e c t i o ni n i t i a l l yp r o v e db yas i n g l e c e n t e r s8y e a r se x p e r i e n c e c h i nm e dj ( e n 9 1 ) 2 0 0 7 ：1 2 0 ( 2 4 ) ：2 2 1 0 - 4 9s a y e rd ，b r a t b ym ，b r o o k sm ，e ta 1 a o r t i cm o r p h o l o g yf o l l o w i n ge n d o v a s c u l a r r e p a i ro fa c u t ea n dc h r o n i ct y p eba o r t i cd i s s e c t i o n ：i m p l i c a t i o n sf o r m a n a g e m e n t e u rjv a s ce n d o v a s cs u r g 2 0 0 8 ：3 6 ( 5 ) ：5 2 2 9 1 0v e r h o y ej p ，m i l l e rd c ，s z ed ，e ta 1 c o m p l i c a t e da c u t et y p eba o r t i cd i s s e c t i o n ： m i d t e r mr e s u l t so fe m e r g e n c ye n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f t i n g jt h o r a cc a r d i o v a s c s u r g 2 0 0 8 ：1 3 6 ( 2 ) ：4 2 4 3 0 8 1 1p e a r c eb j ，p a s s m a nm r ，p a t t e r s o nm r ，e ta 1 e a r l yo u t c o m e so ft h o r a c i c e n d o v a s c u l a rs t e n t 。g r a f tr e p a i rf o ra c u t ec o m p l i c a t e dt y p ebd i s s e c t i o nu s i n g t h eg o r et a ge n d o p r o s t h e s i s a n nv a s cs u r g 2 0 0 8 ：2 2 ( 6 ) ：7 4 2 9 1 2s t e i n g r u b e ri e ，c h e m e llia ，g l o d n yb ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rr e p a i ro fa c u t et y p e ba o r t i cd i s s e c t i o n ：m i d t e r mr e s u l t s je n d o v a s ct h e r 2 0 0 8 ：1 5 ( 2 ) ：1 5 0 6 0 1 3j i n gq m ，h a ny l ，w a n gx z ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f t sf o ra c u t ea n dc h r o n i c t y p eba o r t i cd i s s e c t i o n ：c o m p a r i s o no fc l i n i c a lo u t c o m e s c h i nm e dj ( e n 9 1 ) 2 0 0 8 ：1 2 1 ( 2 2 ) ：2 2 1 3 - 7 1 4s z e t o n f ，m c g a r v e ym ，p o c h e t t i n oa ，e ta 1 r e s u l t so fan e ws u r g i c a lp a r a d i g m ： e n d o v a s c u l a rr e p a i rf o ra c u t ec o m p l i c a t e dt y p eba o r t i cd i s s e c t i o n a n nt h o r a c s u r g 2 0 0 8 ；8 6 ( 1 ) ：8 7 9 3 1 5n e u h a u s e rb ，g r e i n e ra ，j a s c h k ew ，e ta 1 s e r i o u sc o m p l i c a t i o n sf o l l o w i n g e n d o v a s c u l a rt h o r a c i ca o r t i cs t e n t g r a f tr e p a i rf o rt y p ebd i s s e c t i o n e u rj c a r d i o t h o r a cs u r g 2 0 0 8 ：3 3 ( 1 ) ：5 8 6 3 1 6d a k em d ，k a t on ，m it c h e llr s ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f tp l a c e m e n tf o r t h et r e a t m e n to fa c u t ea o r t i cd i s s e c t i o n ne n g ljm e d 1 9 9 9 ：3 4 0 ：1 5 4 6 1 5 5 2 1 7g l o w e rd d ，f a n nj l ，s p e i e r 衄，e ta 1 c o m p a r i s o no fm e d i c a la n ds u r g i c a lt h e r a p y f o r u n c o m p l i c a t e dd e s c e n d i n g a o r t i c d i s s e c t i o n c i r c u l a t i o n 1 9 9 0 ：8 2 ：i v 3 9 一i v 4 6 1 8s u z u k is ，m a s u d am a nu p d a t eo ns u r g e r yf o ra c u t et y p eaa o r t i cd i s s e c t i o n ： a o r t i cr o o tr e p a i r ，e n d o v a s c u l a rs t e n tg r a f t ，a n dg e n e t i cr e s e a r c h s u r gt o d a y 2 0 0 9 ：3 9 ( 4 ) ：2 8 1 - 9 1 9c h a r b e ls 。m a t t h e ww ，c l i f f o r df ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rg r a f t i n go ft h et h o r a c i c a o r t a ，a ne v o l v i n gt h e r a p y ：t e ny e a r se x p e r i e n c ei nas i n g l ec e n t e r a n zj s u r g 2 0 0 7 ：7 7 ：9 7 4 9 8 0 2 0z i p f e lb ，b u zs ，h a m m e r s c h m i d tr ，e ta 1 e a r l yc l i n i c a le x p e r i e n c ew i t ht h e e - v i t at h o r a c i cs t e n t g r a f ts y s t e m ：as i n g l ec e n t e rs t u d y jc a r d i o v a s cs u r g ( t o r i n o ) 2 0 0 8 ；4 9 ( 4 ) ：4 1 7 - 2 8 2 1s t e p h a nk ，i b r a h i ma ，h u s e y i ni ，e ta 1 s t e n t - g r a f tr e p a i ri na c u t ea n dc h r o n i c d i s e a s e so ft h et h o r a c i ca o r t a r e ve s pc a r d i 0 1 2 0 0 8 ：6 1 ：1 0 7 0 8 6 2 2v e r h o e v e ne l e n d o v a s c u l a rr e c o n s t r u c t i o no fa o r t i ca r c hb ym o d i f i e db i f u r c a t e d s t e n tg r a f tf o rs t a n f o r dt y p ead i s s e c t i o n a s i a njs u r g 2 0 0 7 ；3 0 ( 4 ) ：2 9 6 7 9 2 3n u m a nf 。a r b a t l ih ，b r u s z e w s k iw ，e ta 1 t o t a le n d o v a s c u l a ra o r t i c a r c h r e c o n s t r u c t i o nv i af e n e s t r a t i o ni ns i t uw i t hc e r e b r a lc i r c u l a t o r ys u p p o r t ：a n a c u t ee x p e r i m e n t a ls t u d y i n t e r a c tc a r d i o v a s ct h o r a cs u r g 2 0 0 8 ：7 ( 4 ) ：5 3 5 8 2 4e g g e b r e c h th ，n i e n a b e rc a ，n e u h a u s e rm ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rs t e n t g r a f t p l a c e m e n t i n a o r t i cd i s s e c t i o n ： am e t a - a n a l y s i s e u rh e a r t j 2 0 0 6 ：2 7 ( 4 ) ：4 8 9 9 8 2 5d a v i tf e ，c o l et ，h e l l i n gt ，e ta 1 e n d o v a s c u l a rr e p a i ro fr u p t u r e da b d o m i n a l a o r t i c a n e u r y s m s ： e x p e r i e n c e i nac o m m u n i t y h o s p i t a l a ms u r g 2 0 0 7 ：7 3 ( 1 1 ) ：1 1 1 1 - 6 2 6n i e n a b e rc ，k i s c h es ，z e l l e rt ，e ta 1 p r o v i s i o n a le x t e n s i o nt oi n d u c ec o m p l e t e a t t a c h m e n ta f t e rs t e n t - g r a f tp l a c e m e n ti nt y p eba o r t i cd i s s e c t i o n ：t h e p e t t i c o a tc o n c e p t je n d o v a s ct h e r 2 0 0 6 ：1 3 ( 6 ) ：7 3 8 7 4 6 1 0 关键词 主动脉夹层，腔内修复技术，支架 a nu p d a t eo nt h e r a p yo fa o r t1cd is s e c t1 0 n oo a b s t r a c t ：a o r t i cd i s s e c t i o ni st h el e t h a ld i s e a s ew i t ht h ef e a t u r eo fs u d d e n l y o n s e t ，c o m p l e xm a n i f e s t a t i o na n df a s te v o l u t i o n s ot h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n ti st h e f o c u sa l lt h et i m e t h ee m p h a s i so ne x c l u d i n gt h ei n t i m a lt e a r ，e x p a n d i n gt h et r u e l u m e na n dm a k i n gt h ef a l s el u m e nt h r o m b o s i sa r et h em o s ti m p o r t a n tp a r ti nt h e r a p y n e t h e rm e d i c a ln o rs u r g i c a lt r e a t m e n ti se f f e c t i v ew i t hm o r e m o r t a l i t y a n d c o m p l i c a t i o n s i n c et h ee n d o v a s c u l a r s t e n tg r a f t i n gt r e a t m e n tc o m e st r u e ，i t s s a t i s f a c t o r yo u t c o m ew i t hl i t t l ei n j u r ya n dn e wc o m p l i c a t i o ni st h ep r o b l e m s ot h i s r e v i e wn o to n l yi so nt h eb a s i ca n dc l i n i cs t u d ya b o u te n d o v a s c u l a rs t e n tg r a f t i n g t r e a t m e n t 。b u ta l s od i c t a t e si t sf u t u r e k e y w o r d s a o r t i cd i s s e c t i o 玛e n d o v a s c u l a rs t e n tg r a f t i n gt r e a t m e n t , s t e n t 引言 主动脉夹层：自1 7 9 6 年k i n gg e o r g ei i 第一次提出主动脉夹层这一疾病 1 ，主动脉夹层( 主动脉夹层动脉瘤) 一直是众多学者研究的热点。虽然此病 较为罕见，每年新增病例数仅为l 卜2 0 人百万人口2 ，但是此病发病急、进 展快、临床表现复杂，如果放弃治疗，死亡率可高达8 0 3 。最初的内科治疗靠 降压、镇痛、制动，并不解决此病的根本问题，随着疾病的进展，结局很是悲 观。近6 0 年中，外科技术的进步与外科器械的不断更新，主动脉夹层的外科 治疗还存在很多问题，例如：死亡率高、并发症多。1 9 8 3 年b o r s t 等提出了 “象鼻术”，在主动脉夹层的真腔内放置人工血管用以封闭主动脉夹层的内 膜破裂口，进而促进假腔血栓形成。这一概念可以认为是主动脉腔内修复的原 型，随着介入技术及支架的研发和影像设备的发展。主动脉腔内修复技术成为 治疗主动脉疾病的重要手段，与传统外科技术相比，它创伤小、并发症少、住 院日短、恢复快、在众多的研究中，近中期效果良好。但是腔内修复术也存在 潜在的并发症，且缺乏远期随访。 基础研究 主动脉夹层的病因研究一直很复杂，大多数病人患有高血压、动脉粥样硬 化、结缔组织病、遗传因素、外伤以及医源性损伤。据报道在m a r f a n 综合症 和e h l e r s - d a n l o s 综合症的病人中，主动脉夹层的发病率很高，而研究结果证 实此二者分别缺乏原纤维蛋白一1 和3 型原胶原蛋白。日本学者5 在一篇综述中 详细的阐述了主动脉夹层的基因病变，m a r f a n 综合症源于位于染色体 1 5 q 1 5 - 3 1 中原纤维蛋白一1 基因缺陷，此基因突变还能导致 s h p r i n t z e n g o l d b e r g 综合症、常染色体显性遗传w e i l l m a r c h e s a n i 综合 症、无症状性急性a 型夹层的发生。t g f b r l 和t g f b r 2 ( 转化生长因子b 受体 1 和2 ) 的突变也与主动脉夹层有关，a c t a 2 ( 平滑肌肌动蛋白a ) 的误议突变 也与遗传性升主动脉瘤和夹层有1 4 的关系。德国学者6 的研究表明在基因水 平上，编码细胞外基质成分( 胶原蛋白i v q2 和q5 、胶原蛋白v iq3 、胶 原蛋白x i v ql 、胶原蛋白x v i i iq1 、弹力蛋白) 的基因水平下调：而基质 金属蛋白酶- 1 1 、- 1 4 、- 1 9 表达上调；同时编码细胞间连接、细胞骨架、细胞 1 2 基质信号传导和肌原纤维基因表达下调。这一结论代表了主动脉壁完整性和强 度减弱，炎症反应表达增强。 病理和病理生理学变化 主动脉壁破损呈退行性变，中膜弹力纤维及平滑肌细胞减少，血流由破损 的主动脉内膜进入主动脉中膜，导致主动脉壁分离的病理过程。由此引出了真 腔、假腔之分。真腔是主动脉内膜间真正的管腔，假腔是内膜与外膜之间的腔 隙。真腔与假腔的交通点即内膜破裂口，根据破裂口的起始位置，d e b a k e y 将 主动脉夹层分为3 型：i 型夹层起自升主动脉并延伸至降主动脉，i i 型局限于 升主动脉，i i i 型夹层起自降主动脉并向远端延伸。还有一种分类方式：凡升 主动脉受累者为s t a n f o r da 型( 包括d e b a k e yi 型和i i 型) ，病变在左锁骨下 动脉开口远端为s t a n f o r db 型( 即d e b a k e yi i i 型) 。随着主动脉内膜撕裂程 度的延伸，会使其分支血管缺血甚至闭塞，进而引起相关临床症状。若主动脉 夹层破裂，则病情凶险累及生命。根据内膜撕裂后真假腔是否相通，主动脉夹 层可分为交通性和非交通性夹层。根据破裂口产生的时间，主动脉夹层分为： 急性期：发病1 4 天内，亚急性期：发病1 5 天至9 0 天，慢性期：发病3 月后 7 。还有人直接以3 月为界分为急性和慢性期。因此在形态学上分析，有学者 也将主动脉壁内血肿认为是主动脉夹层的一种特殊形式，k r u k e n b e r g 第一次 提出主动脉壁内血肿时将其描述为没有内膜撕裂口的主动脉夹层，波兰学者8 也同意这种看法。但是p a r k 等9 的研究表明5 1 9 的主动脉壁内血肿的病人在 c t 上没有发现内膜破口，而术中体外循环下发现了主动脉内膜缺损，因此认 为一部分主动脉壁内血肿在病理及发病机制上与主动脉夹层相同。 临床表现及诊断 根据夹层累及的不同部位，主动脉夹层的症状也不同。大多数患者有急性 胸腹痛、难治性高血压、夹层累及的分支血管闭塞引起的相关表现，例如：脑 缺血、肾脏缺血、脊髓缺血、冠状动脉缺血，夹层产生的搏动性包块对临近器 官的压迫，还有部分患者无症状。由于主动脉夹层的表现各异，临床上误诊率 极高，有学者报道1 0 初次诊断正确率仅为6 9 。随着血管造影技术、c ，r 及增强 检查、经胸超声、经食道超声、磁共振的应用，主动脉夹层的诊断成功率逐渐 1 3 提高。血管造影技术常常与腔内修复治疗共同使用，c t 及增强检查诊断准确 率高，敏感性及特异性均可达1 0 0 u 。磁共振检查的敏感性及特异性均很高达 9 5 1 2 ，但是在检查过程中耗时较长，对于死亡率极高的主动脉夹层，似乎不太 合适。对于重症需床旁确诊的患者或c t 造影剂禁忌者，超声显示了优越性， 据报道1 3 经静脉注入1 卜2 4 毫升s o n ov u e 的增强超声可以作为主动脉夹层 确诊依据的另一选择。 内科治疗 主动脉夹层病情凶险，一旦怀疑即应监护并开通静脉通路。对于血流动 力学不稳定的患者要补液并进行桡动脉有创血压测定，一般以右侧为准。如怀 疑夹层累及头臂干，可以测对测血压，必要时测四肢血压。其次镇痛和降压治 疗：镇痛可用吗啡，降压首选b 受体阻滞剂，必要时合并血管扩张剂如硝普钠， 控制收缩压于1 0 0 - - - 1 2 0 m m h g 之间并迅速寻找辅助检查确诊。内科治疗并不能 解决主动脉内膜的破损，随着夹层的撕裂和假腔的扩大，病情会逐渐加重。单 纯的内科治疗只适用于平稳的病情，一年死亡率达2 0 1 5 。 外科治疗 外科治疗主动脉夹层主要是a 型夹层，近6 0 年来，外科技术和外科器械 一直在进步，但主动脉夹层的外科治疗死亡率一直居高不下，5 年生存率仅为 2 5 6 0 埔。对于累及主动脉根部的病变，可实行主动脉弓和主动脉瓣的联合置 换。对于夹层的内外膜，1 9 7 7 年使用了凝胶一树脂一福尔马林胶进行粘合，在 以后的研究中发现福尔马林对主动脉壁有腐蚀作用，1 9 9 7 年又出现了替代品 生物胶。2 0 0 0 年纤维素胶的应用，证明了效果优于生物胶且近期疗效良好， 但缺乏远期随访。1 9 9 5 年出现的主动脉外膜内翻技术合并纤维素胶的使用， 效果良好并发症少，但缺乏远期随访5 。应用外科治疗可以解决主动脉夹层危 及生命的并发症，例如：主动脉破裂、心跳骤停、主动脉返流、心肌梗死h ， 但是外科治疗也有很大风险，例如：大出血、术后主动脉瓣膜返流、心功能衰 竭、休克、截瘫或偏瘫。 腔内修复治疗 1 4 自1 9 6 9 年主动脉腔内修复技术的诞生起，这项微创技术发展迅速。1 9 9 1 年开始应用支架治疗腹主动脉瘤，1 9 9 4 年支架又用于降主动脉瘤的治疗。目 前，腔内修复技术可以治疗主动脉的多种疾病 8 - 1 9 柏林的一单中心研究结果 表明：运用此项技术治疗b 型夹层、退行性主动脉瘤、穿通性主动脉溃疡、 钝性创伤性病变、动脉粥样硬化病变以及外科术后或腔内修复术后形成的医源 性主动脉病变，效果良好。3 0 天内死亡率1 2 3 ，其中择期手术死亡率仅1 5 ， 而且初次技术成功率7 7 ，再次技术成功率达8 9 。此项技术还可以治疗主动 脉气管瘘和主动脉食管瘘。支架的生产已经商业化，越来越多的支架进入临床， 国外的有：e x c l u d e r ，t a g ( g o r e ，u s ) 、t a l e n t ( m e d t r o n i c ，u s ) 、a n e u r x ( m e d t r o n ic ，u s ) 、 e n d o f it ( e n d o m e d ，u s ) 、 z e n it ht x 2 ( c o o k ，u s ) ；国 内的有：微创医疗支架等。其中e n d o f i t 自膨支架作为第三代支架，长度可达 2 3 0 r a m 且在纵轴上较为柔软，更适用于弯曲的主动脉病变。欧洲已成立以一多 中心研究机构为了评价e n d o f i t 支架的可行性、有效性和安全性，他们将适应 症定为主动脉夹层直径超过5 5 m m 或3 个月内直径增加超过5 m m ，无论有无症 状。 有学者报道2 1 ：对于急性主动脉夹层，外科治疗死亡率为3 1 5 而运用腔 内修复技术治疗死亡率仅1 2 。在1 4 个月的随访结果中兹，内科治疗的主动脉 夹层真腔和假腔容积变化不大，而腔内修复技术后的主动脉夹层真腔容积增大 和假腔容积缩小明显。已有个例报道，主动脉腔内修复技术治疗支架植入术 后主动脉缩窄获得成功；还有报道2 4 ，主动脉腔内修复技术也适合社区医院。 因此对于主动脉夹层，腔内修复治疗既可行又相对安全，技术成功率达8 2 7 ， 3 0 天内死亡率8 5 ，五年生存率7 8 4 嚣。腔内修复技术的本质是运用覆膜支 架封闭主动脉夹层内膜破裂口，减少假腔血流量和假腔内压力，进而促进血栓 形成并扩大真腔，这也成为随访的重要指标。澳大利亚一研究中心对急性b 型 主动脉夹层的长期随访即测量腔内修复术后的主动脉夹层的真假腔直径的变 化箱，结果表明支架部分内的假腔9 0 血栓化。 主动脉腔内修复技术具有微创、省时、可行、安全的有点，开辟了主动脉 疾病治疗的新视野，但是它也有很多并发症埔衢，一：支架移位扭曲o 7 、支 1 5 架感染o 4 、内漏0 - 4 4 、主动脉破裂、邻近器官损伤、偏瘫或截瘫0 1 2 、 中风6 2 、支架后主动脉扩张或支架后假腔扩大、支架后继发逆行性a 型夹 层2 5 - 6 8 。 支架移位、扭曲：覆膜支架在植入主动脉夹层真腔的过程中，会受到血流 的影响，尤其是打开支架形成的“风斗效应 和主动脉的搏动，都影响支架的 位置。支架植入一段时间后，主动脉夹层的真假腔将发生形态变化，这也影响 支架的位置，在植入多枚支架的病人随访中，两枚相邻支架重叠部分减少、距 离加大即因此产生舶。因此要求在术中血压 l o o m m h g 、做v a l s a l v a 呼吸减少 心输出量、较短的支架、运用多枚支架时重叠区域 4 0 m m 、导丝较硬减少支架 移位2 7 。内漏：由于支架的种类和材料不同，内漏可以分为五种类型：i 型 内漏：产生于锚定位点，i i 型内漏：由于侧支动脉返流产生，i i i 型内漏： 由于支架的缺陷产生，i v 型内漏：由于覆膜材料的微孔产生，v 型内漏：内张 力产生。还有学者将其分为三型3 1 ：i 型内漏：移植物相关内漏( 高压力、高 流量) ，i i 型内漏：侧支动脉返流内漏( 高压力、低流量) ，i i i 型内漏：封闭 内漏( 高压力、无流量) 。由于i 型内漏的压力较高，因此而发生主动脉破裂 的概率也大，一旦发生，要积极处理。主动脉破裂和邻近器官损伤：由于主动 脉夹层的血管柔韧性较差，球囊扩张时对主动脉壁撕裂的概率增加，术中导丝 穿破主动脉壁及邻近组织，会形成主动脉气管瘘和食管瘘。偏瘫或截瘫：覆膜 支架的应用会阻塞一些血管，累及脊髓会产生偏瘫、截瘫，累及锁骨下动脉会 产生上肢缺血、发麻、发凉。因此要评价椎动脉、大脑动脉环、颈动脉的血供， 尽量使支架覆盖面长度( 2 0 c m 3 2 ，但目前也有2 3 0 m m 的支架。支架后主动脉扩张 或支架后假腔扩大：支架置入后由于支架附着处动脉壁薄弱易损，附近血流湍 流，支架较硬造成搏动的动脉壁撞击支架残端而受损，致使主动脉扩张2 4 。还 有一原因：腔内修复技术不能保证封闭所有的主动脉撕裂口，只要假腔未完全 血栓化，主动脉夹层假腔将持续扩张。已有报道：一慢性主动脉夹层的患者 经腔内修复术治疗后，在随访中假腔持续扩大，二次植入一枚肾动脉支架后， 假腔逐渐消失。由此提出防止假腔扩大的三点建议：一：根除假腔新形成的入 口；二：如果没有发现入口，要消除较小的内膜损伤，最大程度的增加支架覆 1 6 盖的面积；三：如果以上措施还不能终止假腔的扩大，要考虑到主动脉分支的 潜在破口，例如：腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、髂动脉。支架置入后继发 逆行a 型夹层：薄弱易损的动脉壁很容易在球囊扩张过程中受到损害，若原有 的动脉壁有微小的损伤而术中又不易发现，支架植入后也能形成逆行a 型夹 层。有个例报道3 4 ：一高龄病人植入支架两年后再发支架远端夹层，再次行腔 内修复术后1 2 天病人突发死亡。尸检报告表明，支架近端再发逆行a 型夹层 直至心包破裂。因此逆行a 型夹层一旦出现，要积极处理。 现存的问题和展望 腔内修复技术的出现，为主动脉夹层的治疗开辟了新的篇章，近中期随访 结果喜人，但缺乏远期随访。如何减少并发症并提高支架、设备和技术已成为 众多学者