（法医学专业论文）颅脑损伤患者的社会功能及其相关因素研究.pdf

四川大学硕士学位论文 颅脑损伤患者的社会功能 及其相关因素研究 司法精神病学专业 研究生 :陶 华 导师 :胡泽卿 教授 摘要 目的: 探讨颅脑损伤患者的社会功能损害情况及其相关因 素， 比较有和无脑器质性损伤患者的社会功能及精神障碍发生情 况， 从社会功能的角度， 为颅脑损伤程度以及精神损伤鉴定提供 实证研究依据。 方法:对在四川大学华西医院脑外科门诊就医的 5 6例无 脑器质性损伤客观依据的患者和5 5 例有脑器质性损伤客观依据 的颅脑损伤患者， 采用社会功能缺陷筛查量表 ( s d s s ) 、 大体评 定量表 ( g a s )和功能大体评定量表 ( g a f )进行评估，应用 9 0项症状清单、抑郁自 评量表、焦虑自评量表、社会支持评定 量表进行自 我评定，同时进行简易智力状态检查、d s m- n轴 i 障碍用临床定式检查一病人研究版评估，按照 d s m- n , c c md -3 及i c d -1 0 诊断标准得出精神障碍的诊断。 采用国际 通用的s p s s 1 0 .0 软件包进行统计分析，所用统计方法有统计描 述、t 检验、x 检验、秩和检验、p e a r s o n 相关分析和多元回归 四川大学硕十学位论文 分析。 结果: 本 研究发现， 在s d s s 评定1 1 1 例颅脑损伤患者中， 社会功能缺陷发生率为 3 9 . 6 %，其中研究组为 3 3 . 9 y o ，对照组 为 4 5 . 5 %，但对两组的发生率进行统计分析得到:x = 1 . 5 4 4 , p =0 .2 1 4 ，差异无统计学意义。两组的 g a s评分结果无显著性 差异( t =0 . 0 2 1 , p = 0 . 9 8 3 ) ; 两组的g a f 评分比 较也无显著性差 异 ( t =0 . 3 9 1 , p =0 . 6 9 7 ) 0 1 1 1 例颅脑损伤患者中， 9 7 例有不同 类型的精神障碍，占 8 7 . 4 0/。本次研究结果显示，颅脑损伤患 者的抑郁症状和智力损害对社会功能缺陷的发生有显著影响， 呈 正相关关系。 脑c t检查结果对社会功能缺陷发生率无统计学上 的影响，x =0 . 5 9 8 , p =0 . 5 6 0 0 结论: 本研究提示， 颅脑损伤患者有较高的 社会功能缺陷 发生率， 无脑器质性损伤客观依据的患者和有脑器质性损伤客观 依据的患者一样存在社会功能损害， 两组患者社会功能受损程度 无显著性差异。脑c t检查结果对社会功能缺陷发生率无影响。 建议把社会功能受损程度作为精神损伤严重程度评定的重要指 标之一。 关键词: 颅脑损伤社会功能精神 损伤法医精神 病学 四川大学硕十学位论文 s t u d y o n t h e s o c ia l f u n c t io n a n d it s c o r r e la t e d f a c t o r s in p a t ie n t s w it h h e a d in j u r y ma s t e r ca n d i d a t e : t a o hu a t u t o r : p r o f . h u z e q i n g abs t rct o 坷e c t i v e : t o i n v e s t i g a t e t h e p r e v a l e n c e a n d t h e c o r r e l a t e d f a c t o r s o f s o c i a l f u n c t i o n in 石 a t i e n t s w i t h h e a d i n j u r y ; t o c o m p a r e t h e i n c i d e n c e o f s o c i a l f u n c t i o n d i s o r d e r s a n d me n t a l d i s o r d e r i n p a t i e n t s w i t h o r w i t h o u t b r a i n i n j u r y b a s e d o n c t o r mr i ; b y u s i n g s o c i a l f u n c t i o n w a y , t o p r o v i d e e v i d e n c e f o r t h e s e v e r i t y o f h e a d i n j u r y , a n d t h e e v a l u a t i o n o f m e n t a l i n j u r y a s w e l l me t h o d: t o u s e a s e r i e s o f s o c i a l f u n c t i o n t e s t s t o a s s e s s t h e s o c i a l f u n c t i o n o f 5 6 o u t - p a t i e n t s w i t h o u t b r a i n i n j u r y b a s e d o n c t o r mr i i n s i c h u a n u n i v e r s i t y we s t c h i n a h o s p i t a l a n d t h a t o f 5 5 b r a i n i n j u r y c o n t r o l s . t h e s o c i a l f u n c t i o n t e s t s i n c l u d e d s d s s , g a f a n d g a s ; 1 1 1 s u b j e c t s w i t h h e a d i n j u r y w e r e a s s e s s e d s c l 一9 0 , s d s , s a s a n d s o c i a l s u p p o r t t e s t s , a t t h e s a m e t i m e , e v a l u a t e d w i t h s c i d一i / p a n d mms e . b a s e d o n t h e d s m一n、c c md一3 a n d i c d一1 0 , m e n t a l d i s o r d e r s w e r e d i a g n o s e d . a l l s t a t i s t i c a l a n a l y s i s h a s a d o p t e d s p s s 1 0 . 0 s o f t w a r e p a c k e t t h a t i s i n t e r n a t i o n a l u s e d . s t a t i s t i c d e s c r i p t i o n , t - t e s t , c h i - s q u a r e t e s t , r a n k s u m t e s t , p e a r s o n c o r r e l a t i o n a n a l y s i s a n d m u l t i p l e r e g r e s s i v e t e s t w e r e u s e d t o a n a l y z e t h e c o l l e c t e d d a t a . r e s u l t s : t h e s t u d y f o u n d t h a t t h e i n c i d e n c e o f s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t b a s e d o n s d s s s c o r e w a s 3 9 .6 % i n 1 1 1 p a t i e n t s o f h e a d 四川人学硕士学位论文 i n j u ry. a n d t h e i n c i d e n c e o f s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t a mo n g p a t i e n t s w i t h o u t c t o r mr i a b n o r m a l i t y w a s 3 3 . 9 4 o , a t t h e s a m e t i m e , t h a t o f t h e c o n t r o l w a s 4 5 . 5 %. t h e r e s u l t o f s t a t i s t i c a l a n a l y s i s m a n i f e s t e d t h a t t h e i n c i d e n c e o f s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t o f t w o g r o u p s w a s n o t s i g n i f i c a n t ( x 2 = 1 . 5 4 4 , p = 0 .2 1 4 ) .t h e d i f f e r e n c e o f g a s s c o r e o f t w o g r o u p s w a s n t s i g n i f i c a n t ( t =0 . 0 2 1 ， p = 0 .9 8 3 ) , a n d t h e d i ff e r e n c e o f g a f s c o r e o f t w o g r o u p s a s w e l l ( t =0 . 3 9 1 ， p =0 . 6 9 7 ). a m o n g p a t i e n t s , t h e r e w e r e 9 7 ( 8 7 . 4 %) w h o h a d d i ff e r e n t k i n d s o f m e n t a l d i s o r d e r s . f u r t h e r m o r e , t h e s t u d y d i s p l a y e d t h a t t h e s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t i n t h e p a t i e n t s w i t h h e a d i n j u r y w e r e p o s i t i v e c o r r e l a t e d w i t h d e p r e s s i o n a n d i n t e l l i g e n c e l e s i o n . a t t h e s a m e t i m e , t h e s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t w a s n o t r e l a t e d t o c t a b n o r m a l i t y ( x 2 = 0 .5 9 8 , p = 0 . 5 6 0 ) . c o n c l u s i o n :t h e s t u d y f o u n d t h a t t h e i n c i d e n c e o f s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t i n t h e p a t i e n t s w i t h h e a d i n j u ry w a s h i g h e r , a n d i m p l i e d t h a t t h e s o c i a l f u n c t i o n o f t h e p a t i e n t s w i t h o u t c t o r mr i a b n o r m a l i t y w a s t h e s a m e i m p a i r e d a s t h e p a t i e n t s w i t h c t o r mr i a b n o r m a l i t y . i t w a s n e c e s s a r y t o p a y a t t e n t i o n t o t h i s r e s u l t i n t h e a s s e s s m e n t o f m e n t a l i n j u ry. t h e d i ff e r e n c e o f s o c i a l f u n c t i o n l e v e l w a s n o t s i g n i f i c a n t i n t h e t w o g r o u p s . t h e s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t w as n o t r e l a t e d t o c t a b n o r m a l i t y . t h e r e f o r e , w e s u g g e s t t h a t t h e e v a l u a t i o n o f m e n t a l i n j u ry c o u l d b e p a rt l y b a s e d o n t h e d e g r e e o f s o c i a l f u n c t i o n d e f i c i t . k e y wo r d s : h e a d i n j u r y s o c i a l f u n c t i o n me n t a l i n j u ry f o r e n s i c p s y c h i a t r y 四川大学硕士学位论文 月 l)舀 1 9 4 8 年， 联合国世界卫生组织( w h o ) 在宪章中明确写道:“ 健 康不仅仅是没有疾病和衰弱， 而是一种躯体上、 精神上和社会上的 完好状态。 ”其后又五次公布人类健康的标准， 每一次公布都增 加了精神健康的比重w 。随着人民生活质量的改善及医学科学技 术水平的提高，人们的健康状况有了极大改观，但人们对健康的 要求也逐渐增高，己经从数量要求转移向质量要求。近年来，涉 及精神损伤法医精神病学鉴定的案件逐年增多， 人们越来越多地 关注精神健康以及依法维护自身的合法权益。目 前关于精神损伤 鉴定的诉讼案件主要涉及道路交通事故损伤、打架斗殴、劳动损 伤，其中以道路交通事故损伤为多，尤其是颅脑损伤后精神损伤 鉴定案例较多。 随着国民经济的持续发展，机动化程度不断提高，工作生活 节奏加快，意外伤害危害加重，who把伤害预防列为2 0 0 0 年人 人健康全球战略目标之一。据统计，在发展中国家，每个人一生 中交通事故致死的凡率为1 %， 致伤的几率为3 0 % z 。其中，颅脑 损伤是一个较为严重而特殊的问题， 有研究显示每1 2 分钟就有一 人死于颅脑损伤，每1 5 秒钟就有一例颅脑损伤发生3 j 。许多人虽 然存活下来，但面临永久性神经缺损，需要终生照顾，有的患者 即使能一定程度康复，回归社会，但遗留明显的行为缺陷或认知 缺陷4 ,5 ， 或者后遗神经精神病学后果， 包括注意力减退、 情绪障 碍、易激惹、 头痛等 6 总之， 伤害事故除了 可以 导致躯体损伤 的后果，还可以产生精神上的损伤，而且精神症状虽然可能在2 -3 月缓解，但有1 0 - 2 0 %的患者发展为持续的精神症状 7 3 。据估 四川大学硕士学位论文 计， 在美国每年有两百万创伤性脑损伤患者，而行为和社会心理 的后遗症是创伤性脑损伤 ( t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y , t b i )最多的 致残后果。s h a r o n 的调查显示成年人中每年有1 0 0 - 1 5 0 1 1 0 0 0 0 0 因 为颅脑损伤致残， 包括躯体和精神残障 8 1 。 大量研究发现， 在 t b i 患者中，精神障碍的患病率明显增高。国内胡泽卿等，在研究道 路交通事故伤患者中发现，有脑伤的患者，7 7 % 有程度不同的精 神障碍，从较轻的“ 头外伤综合征”到脑器质性精神病均有发生 19 1 . d e b s 等的研究结果显示t b i 后一年，精神障碍发生率为 1 8 . 3 % 1 1 0 1 。 由于对t b i 后精神障碍研究所用的方法、 诊断和评定工 具不同，所得的t b i 后精神障碍的发生率差异很大，不具有可比 性。但这些研究结果都显示，t b i 患者精神障碍的发生率显著高 于普通人群( 1 6 . 4 % ) . 在目 前的法医精神病学鉴定实践中， 对有脑器质性损伤客观 依据的精神损伤鉴定没有什么分歧。我国 刑法第9 5 条对重伤 作出了法学上的明确规定，重伤是指有下列情形的伤害:( 一) 使人肢体残废或毁人容貌的;( 二)使人丧失听觉、视觉或者其 他器官机能的;( 三)其他对于人身健康有重大伤害的t il l 。第三 种情形包括了器质性精神障碍1 1 2 1 。 最高人民法院、 最高人民检察 院、公安部、司法部关于 人体重伤鉴定标准第四十九条规定 颅脑损伤导致严重器质性精神障碍的属重伤 ia l 道路交通事故 受伤人员伤残评定中也有颅脑损伤后器质性精神障碍患者伤残 评定的内容。 但是， 确实还有部分人在颅脑损伤后， 没有神经系统损害的 实验室检查证据， 即头部损伤轻微， 却出现长期的难以解释的各 种躯体症状和精神症状，包括头痛、头昏、 疲劳、易激惹、 注意 四川大学硕士学位论文 力减退、睡眠障碍，记忆障碍、焦虑和抑郁、对噪音和光敏感、 复视等， 而且有的达到严重影响社会功能的程度， 在临床上常笼 统地称为 “ 头伤后综合症”或 “ 脑震荡综合症”，它是颅脑损伤 所带来的最有争议性的话题之一 a - v 1 。而轻微头伤发生率并不 低，k r a u s 等报告:几乎有一半就诊的头伤轻微，有的甚至报告 8 0 % 或更高的 发生率 i s o m i t t e n b e r g 报告: 大约3 8 % 存活的 头伤 患者有短暂意识障碍和临床易忽略的神经放射学发现，能达到 i c d - 1 0 关于脑震荡综合症的诊断标准 l 9 。 这在脑外伤临床治疗 及康复中也是一个难题。 这些明显的主观诉述和阴性检查结果的 矛盾产生了不确定以及关于器质性和心理因素的病因角色的争 论。 过去的研究集中在导致脑震荡综合症可能的心理机制， 包括 压力、 事故性神经症、装病等。较早的权威著作曾指出: 神经质 的素质倾向、 赔偿心理及环境的因素在“ 头伤后综合征” 迁延不 愈的病程上起很大作用。但近年来应用m r i , f mr i , s p e c t , p e t以及神经心理学的研究结果证实或者涉及到发生脑震荡综 合症的器质性机制， 很多文献报道轻微头伤的器质性基础，目前 的证据提示单纯的轻微头伤可以器质性损伤的原因导致急性认 知损害 z 0 ，认为脑震荡综合症最初可能和脑功能紊乱有关。器 质性改变的证据主要集中在弥散性轴索损伤、 脑循环、 神经心理 缺陷、 诱发电位和神经影像学改变， 并且认为它们可能被情绪和 认知压力、抑郁、焦虑 ( 包括创伤后压力) 加重或维持， 情绪症 状随着时间 可能变得更明显 2 l a g a e t z 的研究结果提示轻微头伤 在一些患者中确实能造成伤害， 导致长期的认知后遗症， 不支持 心理机制导致脑震荡综合症2 2 1 。国内 袁先厚对轻型脑外伤患者 进行脑干听觉诱发电位检查，结果显示有 5 0 %的患者有器质性 四川大学硕士学位论文 损害 2 9 1 。黄克维等的研究提出头伤后的迁延症状基本上是由于 器质性因素造成的， 心理因素仅起次要作用2 3 , 2 5 1 。 但是， 争议仍 然较大， k i r s c h b i c h l e r 认为颅脑损伤后早期出现的症状可能有 其器质性基础， 但如果出 现症状迁延，往往有心理因素参与 2 s 1 国内张湖认为颅脑损伤后的精神损伤无论如何还是离不开外伤， 所造成的功能缺损或丧失其根源仍在外伤这一事实或 “ 事件”， 心理应激的产生只能归因于头部外伤及素质因素两者的综合作 用 271 以前认为多数轻微头伤没有后遗症， 但近来的证据提示几乎 有一半经历过轻 微头伤的患 者在一 年以 后遗留 一些 残障， w r i g h t 的研究提示轻微头伤后的障碍和变化较普遍， 而且病程可以慢性 化 2 1 1 . m c m i l l a n 研究结果 提示随 机选择的 轻 微头伤患者在早期 随访结果中没有改善2 0 1 ， 目 前国内 还没有相应的随访研究报告。 对于这部分患者， 虽然我国的 人体轻伤鉴定标准( 试行) 、 人 体轻微伤鉴定标准 ( 试行) 也包含有精神损伤的内容，但因为 争议较大，目前的法医精神病学鉴定实践中常不予评定伤情， 或 仅仅就具体情况作与损伤有无关系的鉴定结论， 导致这部分受害 者的利益受到一定程度的忽略。 当代神经科学研究， 不仅重视结 构， 更重视功能和整体， 社会功能是判断精神障碍严重程度的客 观指标， 对于精神损伤严重程度的评定， 社会功能应该也可以作 为一个重要的客观依据。 近年来的健康观念对社会功能的关注也 越来越多，f a b i a n 。 认为患者功能评估的重要性已经变成首要的 关 注焦点 2 9 1 。 而c a s e y 认为 社 会 功能 评 定 可 能比 症状严 重性本 身的评定更适用、更恰当( 3 0 1 。国外己 有颅脑损伤患者社会功能 的研究，t e m k i n等认为功能状态检查能较全面的反映颅脑损伤 四川大学硕士学位论文 后的 功能 局限 13 1 1 . f r a n u l i c 等的 研究提示颅脑损伤后 器质性人格 障碍较没有器质性人格障碍的患者有更多的社会适应障碍1 3 2 1 国内张湖也提出从三方面综合考虑评定精神损伤， 即: 确定是神 经症还是精神病性障碍;精神障碍牢固性如何;社会功能如何 2 7 1 目前国内对颅脑损伤患者的社会功能研究和讨论较少，本研 究依据社会功能所包含内容与范围， 以s d s s , g a s , g a f 为指标 参数， 探讨无脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者的社会功能 情况，客观反映这部分患者存在的社会功能损害，同时对有脑器 质性损伤客观依据和无脑器质性损伤客观依据的患者的社会功 能情况进行比较，并探讨影响颅脑损伤患者社会功能的相关因 素，为我国轻重伤鉴定标准提供实证依据，也希望为精神损伤鉴 定标准的制定提供参考。 四川大学硕士学位论文 材料及方法 一、样本来源 本研究样本为来源于 2 0 0 3 年 8 月一2 0 0 4 年 2 月在四川大学 华西医院脑外科门诊就医的连续性样本。 1 、研究组: 无脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者 5 6 例。 2 、对照组: 有脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者5 5 例。 二、研究对象的标准 ( 一 )纳入标准: 研究组: ( 1 )年龄为 1 6 - 6 5 岁; ( 2 )单纯颅脑损伤的存活者; ( 3 )检查距损伤至少三个月; ( 4 )无脑器质性损伤客观证据，即脑 c t或 mr i 检查未发现异 常: ( 5 )资料齐全; ( 6 )自 愿参加本研究。 2 、对照组: ( 1 )年龄为 1 6 - 6 5 岁; ( 2 )单纯颅脑损伤的存活者; ( 3 )检查距损伤至少三个月; ( 4 )有脑器质性损伤的客观证据，即脑 c t或 mr i 检查发现异 常或颅脑手术发现有脑伤和/ 或血肿; ( 5 )资料齐全; 四川大学硕士学位论文 ( 6 )自 愿参加本研究。 ( 二)排除标准: ( 1 )颅脑损伤前有精神障碍病史;既往有明确颅脑外伤史:有 中枢神经系统疾病史;严重躯体疾病患者; ( 2 )检查前6 个月内有重大创伤事件经历; ( 3 )损伤系自杀未遂或自伤患者; ( 4 )不能有效完成检查者。 三、研究方法 本课题设计方案采用横断面调查、同期病例一对照研究设 计。 对符合纳入标准的颅脑损伤患者进行人口学资料、受伤原 因、颅脑损伤严重程度、赔偿情况等资料收集，采用社会功能缺 陷筛查量表、大体评定量表、功能大体评定量表进行社会功能评 估，采用 9 0症状清单、抑郁自评量表、焦虑自评量表及社会支 持情况进行自我评定，并运用简易智力状态检查、 d s m-n轴 i 障碍用临床定式检查一病人研究版 ( s c i d-i / p )评估，按照 d s m-i v , c c md -3 或i c d -1 0 诊断标准进行精神障碍的诊断。 四、研究工具 ( 一) 、社会功能评定工具: 1 、社会功能缺陷筛查量表 ( s o c i a l d i s a b i l i t y s c r e e n i n g s c h e d u l e s d s s ) ，该量表信度良好，评定一致性为 8 5 -9 0 0/ 0 , k a p p a 2, 为0 . 6 一 1 . 0 3 3 1 大体评定量表 ( g l o b a l a s s e s s m e n t s c a l e , g a s ) 3 4 1 。 四川大学硕士学位论文 3 、功能大体评定量表 ( g l o b a l a s s e s s m e n t f u n c t i o n , g a f ) ( 二) 、临床评定工具: 1 、简易智力状态检查 ( mi n i -me n t a l s t a t e e x a m i n a t i o n , mms e ) : 该量表信度良好， 重测信度0 . 9 1 ， 和wa i s的平行效度 也良 好( 3 3 1 2 , s c i d - i / p ( d s m-n轴i 障碍用临 床定式检查一病人研 究版 / s t r u c t u r e d c l i n i c a l i n t e r v i e w f o r d s m- n a x i s i d i s o r d e r s , r e s e a r c h v e r s i o n f o r p a t i e n t s ) : 采用周茹英等 2 0 0 1 年翻译的s c i d -i( 研究版) ， 经过为期两周的培训， 对 3 4 名评定人员 进行t w o - w a y r a n d o m e ff e c t m o d e l 一致性检验， 诊断信度系数为0 . 6 9 ( 3 s 1 。在判断精神障碍时，按照中国精神障 碍分 类与 诊断 标 准( 第三 版) ( c c m d - 3 ) (3 6 1 或国 际 疾 病及相关 健康 问题统计分类第十版 ( 1 0- 1 0 ) 进行诊断。 3 , 9 0 项症状清单 ( s y m p t o m c h e c k l i s t 9 0 , s c l - 9 0 ) (3 3 1 0 4 、 抑郁自 评 量表( s e l f - r a t i n g d e p r e s s i o n s c a le , s d s ) (3 3 1 5 、 焦虑自 评量表 ( s e l f - r a t in g a n x i e t y s c a l e , s a s ) (3 3 1 0 6 、社会支持量表:该量表的重测信度为0 . 9 2 (3 8 1 a 7 、自编研究结果登记表:收集样本的人口学资料，损伤原 因，头伤伤情，赔偿因素等。 五、统计方法 全部统计分析采用国际通用的 s p s s 1 0 . 0软件包。所用的统 计 方 法包 括统计 描 述、 t 检验、 才检验、 秩和 检 验、 p e a r s o n 相 关 分析和多元回归分析等。 四川大学硕士学位论文 结果 人口学指标 一般资料:符合纳入标准的共计 见表 1 。从表 l 可知样本的性别构成， 1 1 1 例，其社会人口学资料 男:女= 2 : 1 ，以男性为主: 文化程度以初中为主，占4 3 . 3 ;婚姻状况以已婚为主，占8 1 . 1 %:民族以汉族为主，占9 7 . 3 %. 表1 样本的社会人口学资料 组别合计 x 2 p 研究组对照组例数 ( %) 7 4 ( 6 6 . 7 ) 3 7 ( 3 3 . 3 ) 7 ( 6 . 3 ) 5 6 ( 5 0 . 5 ) 4 8 ( 4 3 . 2 ) 1 9 ( 1 7 . 1 ) 9 0 ( 8 1 . 1 ) 2 ( 1 . 8 ) 4 ( 3 . 6 ) 1 6 ( 1 4 . 4 ) 4 8 ( 4 3 . 3 ) 2 6 ( 2 3 . 4 ) 1 0 ( 9 . 0 ) 7 ( 6 . 3 ) 3 4 ( 3 0 . 6 ) 2 3 ( 2 0 . 8 ) 5 ( 4 . 5 ) 3 ( 2 . 7 ) 1 . 8 1 0 . 1 7 8 4015 3422 性别男 女 年龄 6 小时。 从表2 可见，本样本中颅脑损伤患者受伤方式车祸伤占4 1 . 5 %，提示颅脑损伤原因以车祸伤较多;两组的受伤方式构成有差 异， 研究组受伤方式较分散， 而对照组主要集中在车祸伤 ( 3 1 例， 占5 6 . 4 %)和摔跌伤 ( 1 1 例，占 2 0 %) 。两组颅脑损伤昏迷程度 四川大学硕士学位论文 的构成也有差异， 研究组无昏迷发生及轻度昏迷共5 3 例，占9 4 . 6 %，中度以上仅一例发生;而对照组无昏迷及轻度共2 2 例，占4 0 %，中度以上共2 8 例，占5 0 . 9 %，显示对照组颅脑损伤更严重。 而两组的评定时距离颅脑损伤的时间间隔构成无差异。 表2 颅脑损伤的特点 组别合计 x 2 p 研究组对照组 时间 间隔 3 月一 6 月 1 2 月 2 4 月 3 . 4 3 1 . 3 3 0 321238 27108n 受伤 方式 打击伤一钝器伤 打击伤一锐器伤 车祸伤 捧跌伤 1 5 1 6一: 1 5 . 0 0 9. 0 0 5 23419 昏迷 程度 无昏迷 轻度 中度 重度 6 8 . 9 5 5， 0 0 0 : 例数 ( %) 5 9 ( 5 3 . 2 ) 2 2 ( 1 9 . 8 ) 1 1 ( 9 . 9 ) 1 9 ( 1 7 . 1 ) 2 3 ( 2 0 . 7 ) 5 ( 4 . 5 ) 4 6 ( 4 1 . 5 ) 2 7 ( 2 4 . 3 ) 1 0 ( 9 . 0 ) 7 ( 6 . 3 ) 3 6 ( 3 2 . 4 ) 3 9 ( 3 5 . 2 ) 1 3 ( 1 1 . 7 ) 1 6 ( 1 4 . 4) ，.1八u 2 、本研究对研究组和对照组的赔偿情况进行的比较见表3 . 结果显示研究组与对照组涉及赔偿与否及赔偿解决与否的情况 均无统计学差异。 3 、研究组和对照组社会支持情况比较，根据社会支持量表 对患者进行评估，结果显示两组的社会支持差异无统计学意义 四川大学硕士学位论文 ( p 0 . 0 5 ) . 表3 颅脑损伤患者的赔偿情况 组别合计 研究组对照组 涉及赔偿赔偿未解决 赔偿已解决: 例数 ( %) 4 6 ( 4 1. 4 ) 2 0 ( 1 8 . 1 ) 6 6 ( 5 9 . 5 ) 4 5 ( 4 0 . 5 ) 1 . 9 5 6 0 . 1 0 合计 不涉及赔偿: 刀9 0 . 3 7 4 3520 三、社会功能评估 1 . s d s s 评定结果:根据 s d s s对 1 1 1 例颅脑损伤患者进行 社会功能缺陷评估，结果见表4 0 表 4 组别 两组的s d s s 评分比较 合计 x 2 p 研究组 例数 ( % ) 有缺陷 无缺陷 1 9 ( 3 3 . 9 ) 3 7 ( 6 6 . 1 ) 对照组 例数 %) 2 5 ( 4 5 . 5 ) 3 0 ( 5 4 . 5 ) 例数 ( %) 4 4 ( 3 9 .6 ) 6 7 ( 6 0 4) 1 . 5 4 4 . 2 1 4 如表 4所示，1 1 1 例颅脑损伤患者中，社会功能缺陷发生率 为3 9 . 6 ， 研究组有 3 3 . 9 %的患者存在社会功能缺陷，对照组中 有4 5 . 5 %的患者存在社会功能缺陷， 但两组之间进行统计分析比 较，结果无统计学意义，控制两组的年龄差异后仍然显示差异无 统计学意义。 提示无脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者的社 会功能缺陷发生率和有脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者 相近。两组 s d s s评分分布情况见图 1 ，从两组 s d s s分布情况 四川大学硕士学位论文 看，有脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者在 3 -7分的分布 似乎较无脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者多，而后者在 0 -2 分的分布似乎多于前者， 但对两组的s d s s 评分作秩和检验， 差异无统计学意义 ( p 0 . 0 5 ) . . 对 皿 组 亡二 研 究 组 图表 1两组患者s d s s 分布及比较 2 . g a s , g a f 评定结果: 对1 1 1 例患者进行大体功能评估， 并对研究组和对照组进行比较，结果显示两组差异无统计学意义 ( 见表 5 )。 表5 两组的g a s ， g a f比较 组别 t p 研究组 ( x士s ) 对照组 ( x士s ) gas gaf 6 9 . 0 4 土1 0 . 1 0 6 8 . 8 2 士9 . 9 5 6 9 . 0 7 土8 . 0 3 6 9 . 4 9 士7 . 9 7 . 0 2 1 . 9 8 3 39 1 . 6 9 7 四川大学硕士学位论文 3 , s d s s 和g a s , g a f 一致性检验结果: 采用s p e a r m a n 相 关分析， 结果显示s d s s 和 g a s , g a f的相关系数分别为0 . 7 2 0 , 0 . 7 2 1 ，而g a s 和g a f的p e a r s o n 相关系数为0 . 9 7 6 .结果显示 s d s s与g a s 的平行效度良好。 四、临床精神病学评定结果 1 、本研究通过对颅脑损伤患者m ms e , s c i d -i i p 评估， 按照 d s m-i v , c c md-3 或i c d -1 0 的诊断标准， 对 1 1 1 例患 者进行精神障碍的评定，结果见表6 e mms e按教育程度分界: 文盲组 ( 未受教育)1 7 分，小学组 ( 教育年限 6年)2 4分，小于上述分界值评定为有 智力损害，反之则无14 0 1 表6颅脑损伤后遗精神障碍的临床类型及发生率 组别 研究组对照组 智力损害 抑郁障碍 焦虑障碍 疼痛障碍 p t s d 脑震荡综合症 精神分裂症 合计 合计 例数 ( %) 1 7 ( 1 5 . 3 ) 1 1 ( 9 . 9 ) 2( 1 . 8 ) 3 7 ( 3 3 . 3 ) 1 5( 1 3 . 5 ) 2 9 ( 2 6 . 1 ) x p 4 . 2 0 0 . 8 0 3 1 ( 0 . 9 ) 9 7 ( 8 7 . 4 ) 无6 8 1 4 ( 1 2 .6 )旦 .3 2 生 卫兰 竺 结果如表6 所示:1 1 1 例颅脑损伤患者中， 共有9 7 例发生不 四川大学硕士学位论文 同类型的精神障碍，占8 7 .4 %。其中，疼痛障碍发生率最高，3 7 例，占 3 3 . 3 ;其次是脑震荡综合症，共 2 9例，占 2 6 . 1 %;创 伤后应激障碍 1 5 例，占 1 3 . 5 %;抑郁症 1 1 例，占9 . 9 %。研究 组5 6 例， 有5 0 例发生各种类型精神障碍，占8 9 . 3 %; 对照组 5 5 例中有 4 7例发生，占 8 5 . 5 %，两组之间精神障碍的发生率差异 无统计学意义，控制年龄构成因素后差异仍然无统计学意义，尚 不能认为无脑器质性损伤客观依据的颅脑损伤患者和有脑器质 性损伤客观依据的颅脑损伤患者精神障碍发生率有差异。 2 、颅脑损伤患者精神障碍的症状特点:在本次研究中，有 9 6 例，占8 6 . 5 %的患者抱怨不同程度的头痛、 头昏， 而两者均有 的患者 6 8 例，占6 1 . 3 %，是诉述最多的症状;其次是记忆力减 退7 2 例 ( 6 4 . 9 %) 、睡眠障碍7 1 例 ( 6 4 . 0%) ;家属或本人诉述 脾气变暴躁、易激惹有4 5 例 ( 4 0 .5 %) ;而抑郁 3 6 例 ( 3 2 . 4 %) ; 焦虑2 5 例 ( 2 2 . 5 %) 。 两组患者的症状发生率差异无统计学意义。 3 、本次研究对颅脑损伤患者进行 s d s , s a s自评，结果见表 7 。 将研究组和对照组的均分分别和常模4 1 , 4 2 比较， 差异均有统计 学意义 ( 研究组和常模:s d s , t =3 . 2 8 0 , p =0 . 0 0 2 ; s a s , t = 4 . 1 1 2 , p =0 . 0 0 0 。对照组和常模:s d s , t =3 . 5 1 0 , p =0 . 0 0 1 ; s a s , t =3 . 7 5 7 , p 二0 . 0 0 0 ) . 表7两组颅脑损伤患者s d s , s a s 结果比 较 t p 研究组 ( x士s ) 4 6 . 5 9 士1 0 . 7 5 3 4 . 6 1 士8 . 7 9 对照组 ( x士s ) 4 7 . 2 9 士1 1 . 4 3 3 4 . 5 5 士9 . 4 1._.333-.036 . 7 4 0 。 9 7 2 两组之间的比较如表 7 所示，显示差异无统计学意义。提示 四川大学硕士学位论文 颅脑损伤患者焦虑、抑郁情绪比正常人明显，而无脑器质性损伤 客观依据的颅脑损伤患者和有脑器质性损伤客观依据的颅脑损 伤患者焦虑、抑郁情绪严重程度相当。 4 , s c l -9 0自 评结果 ( 见表 8 ) ,两组的所有指标比较差异 均无统计学意义。将研究组和对照组各项因子分分别和常模4 3 1 进行比较， 两组的躯体化因子分均高于常模， 差异有统计学意义; 对照组的焦虑、敌对、恐怖、精神病性因子分高于正常常模，差 异有统计学意义，而其他因子分差异无统计学意义。 两组颅脑损伤患者s c l -9 0 部分因子比较 常模tp 常模tp 00仍000003 0036333127 365865965100111 身 区 体化 焦虑 敌对 恐怖 稍神病性 表8 研究组 ( x士s ) 1 . 6 3 士0 . 5 3 1 .4 7 士0 . 6 9 1 . 5 6 士0 . 6 4 1 . 3 2 士0 . 6 6 1 . 3 7 士0 . 5 4 ( x土s ) 1 .3 7 士0 . 4 8 1 .3 9 士0 . 4 3 1 .4 8 土0 . 5 6 1 . 2 3 士0 . 4 1 1 . 2 9 士0 . 4 2 对照组 ( x士s ) 1 . 5 9 10 . 5 6 1 . 5 9 士0 . 7 5 1 .7 9 士0 . 7 8 1 . 5 3 土0 . 7 2 1 . 4 7 土0 . 6 4 ( z士s ) 1 . 3 7 士0 . 4 8 1 . 3 9 士0 . 4 3 1. 4 8 土0 . 5 6 1 . 2 3 士0 . 4 1 1 .2 9 士0 . 4 2 19 4 8 2 . 0 0 9 2 . 9 1 7 5 、本研究对赔偿因素、受伤方式及昏迷程度和精神障碍的 发生进行相关分析，结果见表9 、表 1 0 ，显示赔偿因素、受伤方 式及昏迷程度和精神障碍的发生均不相关。 表9 赔偿因素对精神障碍发生的影响 精神障碍 x p 无有 不涉及赔偿 涉及赔偿 3 . 6 7 90 . 0 7 9 366l 0曰 四川大学硕士学位论文 表1 0 颅脑损伤特点对精神障碍发生的影响 精神障碍 无有 受伤方式暴力 非暴力 缺失 无昏迷 轻度 中度 重度 1 2 6. 7 6 3 2572 3l1 昏迷程度 1 . 0 4 5. 9 0