综合医院抑郁识别与治疗.ppt

综合医院抑郁识别与治疗,首都医科大学附属北京中医医院心身医学科张捷,综合医院焦虑抑郁很常见,你经常在临床遇到疑难杂症病人？,疑敏感多疑，健康焦虑，病感痛苦难确诊困难、沟通困难，治疗困难杂症状复杂、包罗万象、形式多样症症状严重，一症多病、查无据实,3,Doctorshopping,不断的挂号，不断的排队，不停的询问，不停的疑惑，不停的检查，不停的换药，不停的熟知城中大半名医，熟知每项检查，熟知各大医院，熟知各个科室成摞的检查单，成摞的病例，成堆的药品,现状情绪障碍话题如此沉重,患病率高复发率高致残率高自杀率高,已成为全球性的公共卫生问题,就诊率低识别率低治疗率低,5,现状情绪障碍话题如此沉重,6,现状情绪障碍话题如此沉重,7,共识,综合医院病人有相当高比例的心理问题焦虑、抑郁、失眠、躯体化是综合医院病人的主要心理问题,江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.,综合医院医生经常遇到各种躯体不适患者,失眠、早醒,特别容易疲劳，休息也不能缓解,注意力不集中，记忆力下降,头痛、背痛、各种躯体痛,食欲减退，体重下降,胸闷,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例,5,用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%),胡满基,等.上海精神医学.2009;21(3):156-159.,头晕待查,其他*,各类头痛,睡眠障碍,PHQ-9：9条目患者健康问卷,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例,一项对综合医院神经内科躯体不适患者采用PHQ-9进行的抑郁症状调查研究，有效问卷306份研究结果显示，各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例较高,*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等,50.0%,86.7%,53.7%,47.8%,抑郁人群,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.ThombsBD,etal.JGenInternMed.2006Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,AD伴抑郁患病率约30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,癫痫伴抑郁患病率8%-48%,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿尔茨海默病(AD),癫痫,冠状动脉疾病,帕金森病(PD),急性心肌梗死,卒中后抑郁,2,多发性硬化(MS),多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%,抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后,8,EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.,心脑血管疾病,神经系统疾病,其他疾病,感到困惑的问题,综合医院医师在临床实践中有无认识抑郁的必要高发病率危言耸听心理疾病，与己有无关系？与躯体疾病有无关系？诊断与治疗的临床技巧如何快速得到诊断需要的信息（问诊，症状特点）诊断什么（与躯体疾病的关系）治疗的必要性与风险（安全性）,认识抑郁的必要性,患者,家庭,医生,情绪障碍躯体化表现形式,15,认识抑郁的必要性,抑郁症是综合医院常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）躯体疾患与抑郁综合征（状态）并存（共病）大多数不复杂的抑郁障碍可由非精神科医师处理,综合医院医师诊断抑郁的简易技巧,简易诊断性检查注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人掌握问诊和几个主要症状认识症状的特点（情绪与躯体）知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧严重“自杀”病人转诊精神科,沟通的技巧问诊,了解中国人不善于表述情感症状的特点开放式关心由浅入深（自杀问题）由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）避免言语刺激（偏见与歧视）“情绪障碍”，避免戴“精神病”帽子,问什么：抑郁障碍的临床表现,心境和情感(抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）兴趣减少思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）,抑郁障碍的临床表现,躯体症状（4条）性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍（早醒，入睡困难）便秘，口干疼痛、头痛,问什么：,问持续时间：至少2周以上问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活有自杀，转诊,如何诊断：“什么病”,与躯体疾病的关系（重要）情绪障碍下什么诊断好？抑郁状态（综合征）焦虑状态（综合征）,抑郁,动力缺乏症状,焦虑症状,躯体症状,缺乏精力迟滞缺乏兴趣无乐趣绝望无助无价值自罪感,激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人,疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍,情绪障碍的临床特征,23,“三低”症状情绪低落思维迟缓意志行为减退“三自”症状自罪自杀自责,“六无”症状无活力无兴趣无动力无能力无精力疲乏感无助失落感无望悲观感无用低自尊,情绪障碍的临床特征,24,怀疑诊断，否认是精神问题反复就诊和检查对药物副反应的过分敏感甚至曲解治疗的依从性较差经常换药和换医生，尤其是在服药的最初1-2周,情绪障碍患者的求医行为,25,羞耻感不愿意叙述情绪问题隐匿型抑郁抑郁症状不典型与躯体疾病共存被躯体症状掩盖时间仓促遗漏症状医学教育不足对症状认识不足机构差异生物学观点更凸现,情绪障碍不易识别,26,病人的情绪低落是正常现象抑郁症是一种少见病，与自己专业无关只有精神科医生才能用抗抑郁药抑郁症是心理疾病，药物治疗无效抗抑郁药与内外科用药产生相互作用抗抑郁药使用复杂，难以掌控躯体疾病伴发抑郁症与否对躯体疾病没什么影响抑郁症缺乏客观指标难以诊断以躯体不适为主诉者就不会是抑郁症,情绪障碍识别误区,27,不必要的检查不恰当的治疗延长住院时间医疗费用和资源的浪费社会功能受损自杀危险,情绪障碍漏诊误诊的不良结局,28,28,病例,患者李某，男性，68岁，回族主诉：全身疼痛1年，右侧肢体力弱9个月、加重2个月于2014年2月7日住入某中医医院。,现病史：,2013年2月与家人争吵后突发言语不利，头颅CT“左侧基底节区腔隙性梗塞”，住院治疗后言语功能完全恢复，但出现双腿不明原因地疼痛。,现病史：,出院后到骨科就诊未发现骨科疾病此后又先后在心血管科和内分泌科住院治疗出院诊断包括：“腔隙性脑梗塞、糖尿病、高血压、高脂血症、前列腺增生、早期肺纤维化、颈椎间盘突出”等,现病史：,双腿疼痛始终未缓解。与人交流渐少，精神萎靡且易怒，白天多卧床。,现病史：,2013年5月出现右手活动不利，不能用筷子，未就医。2013年9月再发言语不利伴右侧上下肢体力弱，住院诊断为“脑梗塞”，经治疗好转，遗留右手抓握无力，全身疼痛进一步加重。,现病史：,近2月患者右手无力加重，不能抓握，颈、肩、腰、膝、踝关节疼痛，行走困难。不愿说话，易怒，乏力倦怠，口干口渴，纳差，小便尚可，便秘，一周一次，夜间入睡困难、早醒,既往史：,糖尿病病史10余年，高血压病史1年，高脂血症、前列腺增生病史1年，早期肺纤维化1年。颈椎间盘突出1年。,既往史：,2008年怀疑自己有病、多疑、易怒，内科医生曾告知其可能患“抑郁症”，但患者拒绝服药。2012年11月车祸致头部外伤，颅内无损伤，2个月后因想再次购车而遭到全家反对，自此很少和家人说话，易怒，长期躺在沙发上。,患者的症候特点,不主动叙述情绪症状躯体不适主诉突出：躯体疼痛、疲乏无力、睡眠问题、不愿意交流、易怒等症状与躯体各系统原发疾病相互影响，症状重叠病情复杂。疗效不满意,生物心理社会模式,下列因素间的相互作用生物因素心理因素社会因素在所有躯体疾病和心理疾病的病因、病程进展和治疗中,患者,家庭,医生,会诊访谈,主管医生与患者家属沟通后，请心身医学科会诊。会诊访谈约60分钟，患者自主讲述目前最痛苦的症状及背后的故事：,会诊访谈,患者最痛苦的是双下肢无力，周身疼痛起因车祸让他感觉很“憋屈”。脑梗住院给家人添麻烦，自责异性同事引起家人深深的误解,会诊访谈,患者妻子的态度：打算离婚因为车祸、又生病先不提死后不合葬那个女人生意、车祸儿女都指责父亲和那个女人，甚至还去找过那个女的,会诊访谈,患者对此只是流泪以对希望儿子以后别像他一样活的这么失败，在家不像男人能主事，在外事业无成。,讨论：,患者及家属讲述的不仅仅是疾病的困扰，也讲出了影响疾病发生发展的社会心理因素。患者的无力、疼痛有躯体疾病（如脑梗、腰椎退行性病变）所致的原因，但是更主要的是心理问题所致。因此治疗上也要注重整体医学的理念，心身同治。,抑郁焦虑已不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需要临床各科医生共同面对处理的问题。抑郁焦虑不仅见于精神科临床，还常与内科，神经科疾病或其他疾病并存。抑郁症是所有的医务工作者都不可回避问题,讨论：,患者病程1年余，先后在神经科、骨科、针灸科、中医科就诊，症状时轻时重，始终没有缓解此类情况是否应当考虑关注患者的情绪和心理问题？,治疗,治疗,减轻/消除症状、体征,使复发的危险减少到最低程度,恢复社会功能,治疗的依从性,对病的理解：对治疗的理解：治疗副作用的交待：安全性的交待：维持治疗：,缓解,恢复,复发,复发,复发,反应,无抑郁,症状,综合征,急性6-12周,巩固4-9月,维持1年,时间,治疗：三个阶段,严重,治疗相,X,X,(Kupfer,1991),治疗评估,急性期,6周评估：明显好转,没有,是,治疗成败关键,1、开始治疗到抑郁症状缓解应确保病人的依从性告知病人：起效的时间早期药物不良反应及预防处理2、巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月,心理治疗精神分析认知疗法CBT,社会家庭治疗康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等,综合治疗,躯体治疗药物治疗等ECT的治疗二级预防,情绪障碍综合治疗模式,53,张艳萍,等.北京市50家综合医院门诊患者抑郁障碍的调查.中华精神科杂志,2006,39:1619,情绪障碍诊治现状,54,抑郁躯体化患者,躯体症状多种多样,有效治疗多种躯体症状,老年患者居多，常需合并用药,安全性高药物相互作用少,江开达.中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社.2007,87,88,情绪障碍的药物选择,55,躯体疾病伴CAD,MAD患者的用药需求,有效改善心血管疾病伴发的抑郁和焦虑症状，对各项主要心脏安全性指标无影响,且可改善心功能，具有良好心血管安全性,神经内科老年患者居多，多共病合并用药，除对症治疗和改善生活质量之外，要求药物相互作用少,有效治疗抑郁症状，同时不增高血糖，不加速糖尿病恶化,内分泌科(如糖尿病),心内科,神经内科,江开达.中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社.2007,87-92,情绪障碍的用药需求,56,化学药物和中药,1950,1960,1970,1980,1990,2000,三环类抗抑郁药物阿米替林,单胺氧化酶抑制剂吗氯贝氨,选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西酞普兰,去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂安非他酮,5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂曲唑酮,选择性5-HT和NA再摄取抑制剂文拉法辛（博乐欣）,选择性5-HT2和NA受体拮抗剂米氮平,2009,路优泰,舒肝解郁胶囊,“金标准”,“五朵金花”,EssentialPsychopharmacology.3ed，2008:511-666,抗抑郁药物的分类,57,代表药物TCAs,MAOIs,HCAs,代表药物SSRIs,SNRIs,NaSSA,抗抑郁药发展趋势,58,缩短起效时间,广谱有效,有效治疗难治性抑郁症,对躯体化症状有效,较少药物相互作用,用药更方便,新的作用途径,1,2,3,4,5,6,7,抗抑郁药发展的方向,59,抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,药物作用机制与临床表现,60,心脏直立性低血压高血压心传导阻滞心动过速,泌尿生殖器勃起障碍射精困难性感缺乏持续勃起,中枢神经系统眩晕头痛震颤镇静嗜睡失眠认知损害神经质食欲不振饱感,胃肠道恶心便秘呕吐消化不良腹泻,自主神经系统口干尿潴留视力模糊发汗,可能引起的不良反应,61,N=32718-65岁轻到重度抑郁症患者,AdamKelleret.al.CurrenttherapeuticResearch,Volume66,number2,Mar./Apri2005,患者最不能忍受的不良反应是体重增加及性功能障碍,体重增加；性功能障碍、白天疲劳或精力不足为最无法忍受的副反应,患者报告“绝对不能忍受”的药物不良反应比例,体重增加不能射精难以达到高潮白天疲乏/精力不足对性失去兴趣感觉激越/紧张失眠头痛口干恶心/腹泻体重减轻,患者比例,0,5,10,15,20,25,30,35,可能引起的不良反应,62,需要一种有效安全的治疗药物,植物提取物治疗轻中度抑郁受到权威指南推荐,贯叶金丝桃植物提取物对5HT、NE、DA再摄取均有明显的抑制作用，并具有相似的效价，这在已知的抗抑郁药物中很少见适用于轻、中度的抑郁症疗效与马普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林天然药物，即使大量服用也是安全的。在欧洲及美国，该药作为非处方用药,中华医学会.抑郁障碍防治指南.2006.,63,以躯体症状为主的焦虑抑郁,睡眠障碍98%疲乏83%喉头及胸部缩窄感75%胃纳失常71%便秘67%体重减轻63%头痛42%颈背疼痛42%胃肠症状36%心血管症状25%,抑郁/焦虑漏诊的危害,抑郁/焦虑障碍患者常因各种情绪相关性躯体症状，反复求诊于临床各科室，成为基层医疗资源的高频率使用者研究发现抑郁/焦虑障碍所花的医疗费用大约是一般人口的9倍抑郁/焦虑状态的持续存在将影响患者的躯体疾病治疗效果,损害其生活质量,中医对抑郁症的论述,中医虽无“抑郁症”的病名，但根据抑郁症的主要表现，如情绪低落、失眠纳呆、易悲易哭、胁肋胀痛等，可归属于中医的“郁证”、“癫症”、“脏躁”等范畴。,古人对抑郁症的认识,灵枢癫狂：“喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥”伤寒论：“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”金匮要略：百合病者，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能”金匮要略“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”,