细菌耐药性与抗生素使用.ppt

细菌的耐药性与抗生素合理使用,几个病例,说明细菌的耐药现状与治疗的关系,MRSA感染重症肺炎,女，18岁，因重症肺炎，感染性休克入院。给予泰能1.5g日，治疗3天体温仍在39一40改用稳可信1g日治疗3天，血药浓度5mg/L。体温未降，X片两肺炎症较前加重，故又改用泰能上能2一3g日治疗，仍无效。转入ICU。痰培养提示MRSA感染，改用稳可信2g日治疗7天，体温下降，病情缓解。（血药谷浓度5一10ugml）。,肾移植病人肠球菌菌血症,肾移植后4个月，发热，入院。全身支持疗法，抗病毒治疗，并用泰能甲硝唑等，略有好转。10天后又发热，同时痰分泌物培养为-溶血链球菌，改用头孢哌酮/舒巴坦，无明显好转。血培养2次报“-溶血链球菌”，改用哌拉西林/他唑巴坦氨曲南甲硝唑。而后渐发展为MOF，疑“-溶血链球菌”为肠球菌，建议万古霉素两性霉素B头孢哌酮/舒巴坦。当夜死亡。第二天报告，多重耐药的肠球菌，但对万古霉素敏感。,MRSA肺炎反复发作,患者男性，18岁，入院前半月在河中划破脚，一周前畏寒，发热、咳嗽、咳痰。入院后全胸X片显示为二侧肺炎。痰培养提示“MRSA”对万古敏感，对丁胺卡那中敏，舒普深中敏。万古霉素治疗一周，体温渐正常，但胸片仍提示少量阴影没有吸收。故给予丁胺卡那和氧氟沙星继续抗炎。住院12天出院。出院后5天再次发热、畏寒。故又收入院。X片仍显示为二侧肺炎。,抗生素的辉煌与耐药悲剧抗菌素的分类及作用机制细菌的耐药机制与耐药现状感染的机制与医院感染及医院感染的控制抗生素管理与临床应用现状剖析优化策略(管理和学术),概要,Terminology,Chemotherapy:theuseofdrugstotreatadiseaseAntimicrobialdrugs:interferewiththegrowthofmicrobeswithinahostAntibiotic:substanceproducedbyamicrobethat,insmallamounts,inhibitsanothermicrobeSelectivetoxicity:adrugthatkillsharmfulmicrobeswithoutdamagingthehost,抗感染性疾病治疗史构成了人类医学史近半个世纪以来的重要组成部分，而且仍将是现代医学发展的重要内容。但是.,抗生素的辉煌与耐药悲剧,“磺胺”开创化学治疗时代,20世纪，不少致病的“罪魁祸首”细菌在高倍数的显微镜下原形毕露。德国化学家格哈德杜马克也开始了寻找细菌“克星”的工作。他整日泡在实验室里，夜以继日地进行筛选工作。终于寻找到了具有杀菌作用的红色染料“百浪多息”。,青霉素的发明,1928年弗莱明发明青霉素标志着人类进入抗生素时代,1941年Pfizer公司响应美国政府的号召，开始大量生产青霉素,抗菌药物“大爆发”,现在在临床上常用的抗菌药有200多种，种类每年还在递增,图19001994年美国感染病所致死亡的变迁,Gilbert,KandFine,MJ(1994).SeminRespirInfect9(3):140-52,每十万死亡率,美国19001990肺炎每10万死亡率,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,缺乏有效的治疗增加死亡率,社区获得性肺炎死亡率,耐药问题接踵而至,Community-acquiredShigellaN.gonorrheaH.influenzaeM.catarrhalisS.pneumoniaeHospital-acquiredS.aureusgramnegativerodsEnterobacteriaceae,MRSA,VRE,ESBL,1940195019601970198019902000,EmergenceofAntibioticResistantBacteria,PRSP,美国医院感染中MRSA的检出率1975-2019,Year,Source:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogram,MRSA%,耐药菌迅速蔓延,MRSA:耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌VRE:耐万古霉素的肠球菌FQRP:耐喹诺酮的铜绿假单胞菌,青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多,S.pneumoniae:prevalenceofpenicillin-intermediateand-resistantstrains,SWUSA12%28%,NEUSA10%20%,Brazil29%1%,Mexico27%25%,SouthAfrica55%25%,SaudiArabia44%18%,HongKong6%74%,pen-I(penicillinMIC0.121g/ml),pen-R(penicillinMIC2g/ml),TheAlexanderProject2019,SmithKlineBeechamdataonfile,23,S.pneumoniae:prevalenceofmacrolide-resistantstrains,SWUSA34%,NEUSA25%,Brazil4%,Mexico22%,SouthAfrica23%,SaudiArabia18%,HongKong82%,MacrolideresistancedefinedaserythromycinMIC1g/ml,TheAlexanderProject2019,SmithKlineBeechamdataonfile,美国NHSNJan.06Oct.07ICU插管相关感染病原体耐药性,全国医院感染监测网,金黄色葡萄球菌,青霉素,1960s,青霉素耐药的金葡菌,甲氧西林,1980s,甲氧西林耐药的金葡菌,(MRSA),耐万古霉素的肠球菌,(VRE),万古霉素,1990s,2019,对万古霉素,敏感性降低的金葡菌(VISA/GISA),耐万古霉素金葡菌,耐药的金黄色葡萄球菌,MRSA在全球广泛流行,中国大陆？,1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2019;32:S114-32.,全球MRSA菌血症的比例不断增高,2019-07年Mohnarin细菌耐药监测MOHNARIN(MOHNationalAntimicrobialResistantInvestigationNet),MRSA与MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%;对青霉素不敏感的肺炎链球菌比率为7.8%;已出现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌和屎肠球菌;大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率40.0%,其中大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率约70.0%,产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)比率为35.3%;非发酵菌对抗菌药物的耐药率20.0%40.0%。,多重耐药菌(Multidrug-resistantOrganisms，MDROs）主要是指对临床使用三种或三种以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。“超级细菌”指滥用抗生素使得细菌的抗药性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌。不过是一个科普名词，是一个让市民通俗易懂的名词。“超级细菌”耐药性之强、演变之快以及队伍之壮大远超出人们的预料。,常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产碳青霉烯酶（如产NDM-1或产KPC酶）的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。研究发现：NDM-1编码的“新德里-金属-内酰胺酶”能够分解碳青霉烯抗生素，而后者是迄今为止在抗感染治疗中，抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗生素，广泛应用于重症感染患者的治疗。,多重耐药菌感染发生的可能无处不在！,院内感染常见的耐药菌,革兰阴性菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌高产Amp-C酶的肠杆菌科菌耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）革兰阳性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,屎肠球菌,阴沟肠杆菌,医院感染防控的重点防控耐药菌感染,美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis2019;4:416-420)耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2019;119:405S-411S),抗生素使用与细菌耐药的变迁,50年代：青霉素应用,金葡菌出现耐药60年代：耐金葡菌酶新型青霉素应用，G-杆菌为主要病原菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）出现；70-80年代：第3代头孢菌素问世，耐药的G+球菌和真菌日渐成为主要的医院病原菌。90年代：多重耐药的G-杆菌出现，产超广谱酶（ESBLs）的肠杆菌及克雷伯菌；MRSA继续存在，耐万古霉素肠球（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRP）出现、近年来又出现了中介的万古霉素金葡菌(VISA)。,抗生素分类及其特点,-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类抗生素氯霉素类磷霉素类喹诺酮类抗真菌药,青霉素类头孢菌素类头霉烯类碳青霉烯类单环-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂合剂,（1）第一代头孢菌素（1962-1970）（2）第二代头孢菌素（3）第三代头孢菌素（1979-1988）（4）第四代头孢菌素:,完成本关系图（根据自己的需要）,-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类头霉烯类碳青霉烯类单环-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂合剂,-Lactamantibioticsarefrequentlyprescribeddrugsthatshareacommonstructureandmechanismofactionbyinhibitionofsynthesisofthebacterialpeptidoglycaninthecellwallofthemicroorganism-内酰胺类抗生素是一类具有相同化学结构的临床常用药物，它们的共同作用机制是抑制细菌细胞壁的肽聚糖合成，,青霉素类,（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，对MRSA无效甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）双氯西林（Dicloxacillin）（3）广谱青霉素氨苄西林阿莫西林羧苄西林替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林美洛西林哌拉西林阿朴西林,（4）抗G-青霉素美西林替莫西林福米西林,头孢菌素类,（1）第一代头孢菌素（1962-1970）头孢唑林（Cefazolin）头孢拉定（Cefradine）头孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代头孢菌素头孢呋新头孢孟多（3）第三代头孢菌素（1979-1988）头孢噻肟、头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。头孢曲松：具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8h头孢他定：第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。头孢哌酮：对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。口服头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten）抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长（4）第四代头孢菌素:头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于严重厌氧菌感染,表120世纪90年代上市的新头孢菌素,头霉烯类,头孢西丁：厌氧菌及放线菌作用强，头孢美唑：对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。头孢替坦：对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力拉氧头孢：第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍。,碳青霉烯类,亚胺培南伊米培南+西司他丁克倍宁帕尼培南+倍他米聋隆美洛培南帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱,单环-内酰胺类,氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。,与-内酰胺酶抑制剂合剂,阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀）替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1特美汀）氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林）头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）,氨基糖苷类,链霉素阿米卡星奈替米星福提米星小诺米星大观霉素,14元环：红霉素、克拉、罗红15元环：阿齐霉素16元环：白、麦迪、交沙、罗它,大环内酯类,新大环内酯类抗生素的抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少，是其明显的进步。大环内酯类与喹诺酮类药物类似，其细胞及组织类似，其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。,林可霉素类,林可霉素（洁霉素）克林霉素（氯洁霉素）抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎（难辨梭状芽胞杆菌）。,多肽类抗生素,万古霉素，去甲万古霉素：对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎成人：1-2g，儿童20-40mg/kg，2-3次，903家(二乙，其中两家为中医院)甲状腺等类手术1家三级、4家二甲、13家二乙围术期抗生素应用1周,问题的形式:,不合理用药(irrational/inappropriatedrugtherapy)滥用药物(misuseofdrug)过度用药(overmedication或overmedicine)大处方(overprescribing)药物滥用(drugabuse),表抗菌药物应用不合理的类型(835疗程分析),原因分析,管理层面：临床医师层面：素质、知识和认识水平问题、能力问题(分析、判断、决策)行为惰性和学风问题社会层面：,抗生素合理使用原则,抗菌药物的合理用药概念,3R原则：合适的有指征的病人（Rightpatient）合适的抗生素（Rightantibiotic）合适的时间-早期治疗和适当疗程（Righttime）3D原则：Drug，Dose，Duration但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。,优化抗菌治疗,2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合适的抗生素）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maxima1outcome（尽可能好的疗效）Minimalresistance（尽可能低的耐药）2RDM的结果自然是医疗费用下降。优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,选择因素,是感染性疾病吗？感染灶在哪？哪类致病菌？哪一种细菌？耐药菌还是敏感菌？选哪种抗菌药？组织浓度如何？药量、用法、途径？副作用、患者肝肾功能、过敏反应？是否便宜但效果仍好？用药疗程？会引起二重感染吗？会出现耐药菌吗？,Factorsaffectingtheeffectofantimicrobialsatthesitesofinfections,Theconcentrationoftheantimicrobial(influencedbyitseaseofaccessandrateofexcretion)LocalpHandredoxpotentialAbilityofthepathogentodestroytheantibioticDestructionofantimicrobialbyhostlysozymesandproteasesRenaland/orhepaticdamagewhichcanimpairantibioticexcretion,抗菌药物应用指针太松过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用对抗菌药物了解不足：抗菌活性、抗菌谱药代药效特征、毒副反应受不良社会风气影响,抗菌药物应用问题,抗感染治疗失败的原因,诊断错误选择错误用法错误耐药性继发性感染脓疡或异物本身疾病药物热,不恰当使用抗生素的原因,医师好意病患或家属要求避免医疗纠纷诊断错误用法错误偏好广效性抗生素不当使用预防性抗生素病患自动停药病患自行购药药商促销,1及早确立感染性疾病的病原诊断，严格掌握抗生素的适应症,（1）正确的临床诊断，特别是感染性疾病的病原诊断。（2）充分了解感染菌谱的分布及细菌耐药性变迁。（3）根据对感染的临床诊断、感染评估、年龄等因素来推测最可能的病原菌。选用合适的抗生素。,感染的部位常见的病原菌为何病患的抵抗力如何病患是否有潜在性疾病患者是否有侵入性导管装置先前药物使用情形是否有细菌学快速检测的方法是否于抗生素使用前已做微生物培养是否需配合外科处理,选择抗生素时应该考虑,抗菌药物：经验性用药弊端,选择抗菌药物存在盲目性同一部位感染可以是多种细菌感染，经验上判断有时有误部分病人并非细菌感染，造成治疗上失误应用抗菌药物造成诊断和治疗上不规范或失误临床特征及疗效发生改变，造成诊断困难和治疗耐药,2结合临床药理学和药代动力学特点合理选药和给药方案,熟悉药物的抗菌谱。熟悉临床药理和药代动力学特点。熟悉药物在感染组织中的浓度。浓度依赖性杀菌作用时间依赖性杀菌作用抗生素的后效作用（PAE）,选择抗生素前参考,杀菌性选择性毒性组织穿透力佳副作用小水溶性佳不易引发抗药性作用快半衰期长使用容易便宜,PK/PD基本概念（1）,AD,C,药动学,药效学,(pharmacokinetics，PK),(pharmacodynamics，PD),PK/PD基本概念（2）,抗菌活性主要参数：最低抑菌浓度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations),MIC50、MIC90MBC50、MBC90,评定抗生素对感染病原体抗菌活性,24小时AUC/MIC,峰浓度/MIC,抗生素据杀菌活性分类,（持续后效应-无或轻、中度）-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环,红、克）、四环在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,第一大类：时间依赖杀菌作用,第二大类浓度依赖杀菌作用药物,氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,抗生素合理应用的药理学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型）,参数药物高于MIC时间青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林24hAUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值/MIC四环、万古、链阳氨基糖苷、氟喹酮,主要抗生素,-内酰胺类血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICT%MIC30-40%起效T%40-50%MIC，有效青、羧苄：T%MIC稍低,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外),疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,3按照患者的生理、病理、免疫学状态合理用药,（1）新生儿（2）老年人：（3）妊娠期：（4）抗生素在肝功能减退时的应用。（5）抗生素在肾功能减退时的应用。（6）抗生素在免疫缺陷者感染中的应用,治疗前考虑宿主因素,年龄器官功能发育宿主抵抗力怀孕潜在疾病,肾功能肝功能內生性微生物群过敏史家族史和社会环境,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,强调综合治疗高机体抵抗力,综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。,4、联合应用抗生素必须有明确的指征,联合应用抗生素后可出现“无关、相加、协同和桔抗”四种作用。联合用药的指征为：病因未明的严重感染、单一抗生素不能控制的严重感染、单一抗生素不能控制的混合感染、较长期用药细菌有产生耐药性可能者和联合用药使毒性较大的药量得以减少者。,病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,联合用药的指征（1）,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染为了防止二重感染，在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会为了减少不良反应，如两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应,联合用药的指征（2）,联合用药的注意事项,联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,5、预防性应用抗生素的指征与用药方法,（1）选用窄谱抗生素。（2）已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗生素。（3）只能针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药。（4）微生态失衡时，可根据优势菌选药。（5）尽量避免局部应用抗生素。（6）预防应用抗生素不能放松诊疗操作手术技巧及严格的消毒隔离。,抗菌药物：预防用药,目的在于防止12种特殊细菌侵入权衡利弊及应用后发生耐药菌感染的可能应用抗菌药物应针对致病菌及其敏感性,疗程越短越好短程预防时最好用不良反应较小的杀菌剂免疫缺陷者