（流行病与卫生统计学专业论文）吸烟与血压致心血管疾病发病的综合作用.pdf

北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文吸烟与血压致c v d 发病的综合作用 目录 缩略语表3 中文摘要4 英文摘要7 前言1 2日舌1 z 研究对象及方法1 5 研究结果：1 9 讨论4 7 4 、结5 8 参考文献6 0 综述6 6 致谢7 4 撰写发表论文情况7 6 2 用 缩略语英文中文 a pa t t r i b m a b l ep r o p o n i o nd u et oi m e r a c t i o n交互归因百分比 b m i b o d ym a s si n d e x体重指数 b pb l o o d p r e s s u r e 血压 c v dc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e心血管病 c h d c o m n a 眄h e a l r td i s e a s e 冠心病 c ic o n 6 d e n c ei n t e r v a l 可信区间 d b pd i a s t o l i cb l o o dp r e s s u r e 舒张压 p a p h y s i c a la c t i v 时体力活动 r e r ir e l a t i v ee x c e s sr i s kd u et oi n t e r a c t i o n交互作用超额风险 r rr e l a t i v er i s k相对危险度 s l h t s t a g e1h y p e r t e n s i o nl 期高血压 s 2 t h s t a g e2h y p e r t e n s i o n2 期高血压 s b p s y s t o l i cb l o o dp r e s s u r e 收缩压 s i s y n e r g yi n d e x协同指数 3 北京协和医学院巾国医学科学院溥士学位论文吸烟与血压致c v d 发病的综合作用 中文摘要 目的： 心血管疾病( c a r d j o v a s c u l a rd i s e a s e ，c v d ) 是世界范围内威胁人类健康的主要 疾病之一。我国2 0 0 6 心血管病报告指出，c v d 目前已成为主要公共卫生问题，高血 压和吸烟作为我国第一位和第二位最常见的c v d 经典危险因素，其独立致c v d 发病 作用早己被认识，但这些危险因素连同其他危险是如何共同作用致c v d 发病，以及 作用强度如何，目前了解有限。此外，作为降低c v d 疾病危险的有效干预措施，采 取降压治疗和戒烟之后对一般人群c v d 发病危险的影响如何，也尚不清楚。利用其 他人群类似研究的结论来指导我国c v d 预防控制工作可能并不妥当，因此，针对我 国人群进行深入细致的相关研究很有必要。 本研究旨在通过对1 6 9 ，8 7 1 名研究对象的随访调查，分析中国成年人群吸烟和 血压升高对c v d 发病的独立作用和综合作用方式和强度，试图为c v d 的人群防治提 供一些科学依据。 方法： 研究对象是在1 9 9 1 年进行过第三次全国高血压抽样调查的1 6 9 ，8 7 1 名年龄在 4 0 岁及以上成年人群( 男性8 3 ，5 3 3 名，女性8 6 ，3 3 8 名) ，排除基线时已患心肌梗死 和中风4 1 9 5 人，吸烟资料缺失者1 4 ，5 7 8 名，血压资料缺失者2 8 3 名。基线调查的 项目包括：人口统计学指标如年龄、性别和职业等，生活方式危险因素吸烟、饮酒 和体力活动强度情况等，以及血压、身高和体重测量，同时也调查疾病个人史和家 族史、降压治疗情况等。1 9 9 9 2 0 0 0 年，我们对该队列人群c v d 发病( 包括c v d 死亡：i c d 93 9 0 0 3 9 8 9 、4 0 1 0 4 2 9 9 和4 3 0 0 - 4 3 8 9 ，冠心病和中风发病) 情况进 行了随访。 全文中的统计分析方法包括：比较基线各亚组的危险因素特征采用z 检验( 分 类变量) 和a n o v a ( 连续变量) ；分析吸烟、血压升高与c v d 发病的独立相关性 采用分层的c o x 模型，包括年龄调整模型和多因素调整模型；吸烟联合血压升高致 c v d 发病的生物交互作用的评价是依据r o t l 蚰a n 提出的充分病因模型 ( s u 衙c i e n t c a u s em o d e l ) 中三个生物交互作用系数，即交互作用超额风险( r e l a t i v e e x c e s sr i s kd u et 0i n t e r a c t i o n ，i 汪) 、交互归因百分比( a t t 衲u t a b l ep r o p o r t i o nd u et o i n t e r a c t i o n ，a p ) 和协同指数( s y n e r g yi n d e x ，s i ) ，无交互作用的判断依据为l 迮砌和 a p 等于0 ，s i 等于l ，根据该三种系数的9 5 的可信区间( c o n f i d e n c ei n t e r v a l ，c 1 ) 估计值来判断是否具有统计学意义( p o 0 5 ) 。 结果： 共随访到1 5 8 ，6 6 6 人，失访1 1 ，2 0 5 人，随访率达9 3 4 ，研究对象平均随访8 3 年， 4 北京协和医学院中国医学科学院博士学位论文吸烟与血压致c v d 发病的综合作用 总计随访1 ，1 9 2 ，9 6 2 人年。随访期间共发生1 1 ，7 8 5 例c v d ，其中中风和冠心病各为7 0 8 5 和1 8 7 7 例，在所有c v d 事件中致死性c v d 共7 7 5 3 例。c v d 发病率为9 8 6 3 9 1 0 万人年。 在男性和女性不吸烟、戒烟和吸烟人群巾，收缩压( s ) ，s t o l i cb l o o dp r e s s u r e ，s b p ) 和舒张压( d i a s t o l i cb l o o dp r e s s u r e ，d b p ) 升高均与c v d 发病危险增加存在相关关 系，当调整了基线年龄、体重指数( 限女性) 、饮酒史( 限男性) 、体力活动、2 型糖尿病发病史、教育程度、城乡和南北方这些危险因素后，随着血压水平的升高， c v d 发病的相对风险度( r e l a t i v er i s k ，i 汛) 呈线性增加，在接受降压治疗且降压达 标的人群中，c v d 发病危险依然高于各自吸烟状态的血压正常者5 0 左右。例如， 男性不吸烟组，与正常收缩压( 1 4 0m m h g ) 和达 标组( 降压后s b p 1 4 0m m h g ) 的b 为3 6 2 ( 9 5 c l2 9 8 ，4 4 1 ) 和1 5 6 ( 9 5 c i1 0 2 ， 2 3 8 ) ；在男性戒烟组，不同收缩压水平组、降压未达标组和降压达标组的r r s 分别 是1 0 4 ( 9 5 c 10 7 7 ，1 4 1 ) 、1 6 4 ( 9 5 c i1 1 7 ，2 3 0 ) 、2 0 7 ( 9 5 c i1 4 5 ，2 9 8 ) 、 1 7 2 ( 9 5 c i1 1 4 ，2 6 1 ) 和1 5 3 ( 9 5 c io 8 2 ，2 8 5 ) ；在男性吸烟组，刚b 分别是 1 4 2 ( 9 5 c i1 2 9 ，1 5 6 ) 、2 3 7 ( 9 5 c i2 1 3 ，2 6 3 ) 和3 7 3 ( 9 5 c i3 3 2 ，4 1 8 ) ，降压未达 标组和降压达标组的i 之r s 分别为5 3 4 ( 9 5 c l4 5 9 ，6 2 1 ) 和1 4 9 ( 9 5 c i1 0 4 ，2 1 3 ) ； 且线性趋势都显著( 线性趋势检验p 0 0 0 0 1 ) ；吸烟史进一步修饰这种线性相关， 在吸烟组，血压升高致c v d 发病危险增加的斜率更高。女性中这一线性趋势相似， 按舒张压分组所得的结果也相似。 不同血压水平下，戒烟和吸烟均与c v d 发病危险增加相关。调整其他危险因素 后，在总体男性、收缩压正常( s b p 1 4 0m m h g ) 男性、收缩压升高( s b 脸1 4 0m m h g ) 男性三个亚组r f l ，戒烟和吸烟相对于不吸烟的r r s 分别为1 3 5 ( 9 5 c i1 2 0 ，1 5 2 ) 和 1 4 2 ( 9 5 c i1 0 4 ，1 9 4 ) ；1 6 0 ( 9 5 c i1 3 6 ，1 8 9 ) 和2 1 7 ( 9 5 c i1 4 3 ，3 3 0 ) ；和 0 6 2 ( 9 5 c io 1 7 ，2 2 8 ) 和1 2 2 ( 9 5 c i1 1 2 ，1 3 3 ) ，值得注意的是，男性血压正常组 戒烟的c v d 发病危险依然较高，但在血压升高组巾戒烟使发病危险大大降低，与不 吸烟者相当( 未达显著性水平) 。而女性巾戒烟的c v d 发病危险在总体和按血压分 层的各个层中均未见显著下降。与不吸烟者相比，男性和女性吸烟者每日吸烟量和 累积吸烟量均与c v d 发病危险呈线性增加，提示两者间存在剂量反应关系。 应用加性模型评价吸烟与血压升高对c v d 发病的生物交互作用，结果履示， 吸炯联合收缩压或舒张压升高对于增加c v d 发病均存在显著性协同作用，例如， 以收缩压1 4 0m m h g 为切点，在男性中，吸烟且收缩压升高者其c v d 发病的相对 危险有三分之一可归因于交互作用，女性巾这个交互归因百分比达到3 6 。 北京协和医学院巾国医学科学院辨士学位论文 吸烟与血压致c v d 发病的综合作用 结论： 本次随访研究证实，血压是c v d 发病的独立危险因素，吸烟史修饰这种相关性； 正常血压和高血压状况下，戒烟和吸烟都导致女性c v d 发病危险增加，但在男性高 血压时，戒烟会使c v d 发病危险降低：吸烟联合收缩压或舒张压在致c v d 发病危险 增加时均存在协同作用。此外，坚持降压治疗且达标者c v d 发病危险大大下降。戒 烟者在总体吸烟者巾比例非常小，多数戒烟者尤其是男性可能是因为其他慢性病如 高血压导致戒烟，提示我们可以在提供医疗服务时给予戒烟建议和帮助，这样可能 会获得更好戒烟效果。更为重要的是，吸炯与高血压的协同致病作用提示我们在吸 烟的高血压患者巾开展戒烟和降压治疗，能获得更好防治c v d 病效果，具有更高收 益( 单项干预效果之和) 。 关键词：心血管疾病；前瞻性研究；吸烟；血压；交互作用 6 i d e n t i 黟t l l ej o i n te f 诧c t so fc i g a r e t t es m o k i i l gi nc o m b i n a t i o nw i t hb pa sw e l l 弱t h e i n d e p e n d e n ti m p a c to nt h er i s ko fc v d i n c i d e n c ei nc l l i n e s ea d u l t s d e s i g na n dm e t h o d s ： s u b j e c t s i nt h e19 9lc h i n an a t i o n a lh y p e r t e n s i o ns u n ，e y ，am u l t i - s t a g er 锄d o mc l u s t e rs 锄p l i n g d e s i g i lw a su s e dt os e l e c tan a t i o n a l l yr e i r e s e n t a t i v es a i i l p l eo fc h i n e s ea d u l t sa g e dl5 v e a r so ro l d e rf 而ma l l3 0p r o v i n c e so fm a i n l a n dc l l i n a o v e r a l l ，8 3 ，5 3 3 l e na l l d8 6 ，3 3 8 w o m e na g e d4 0y e a r so ro l d e ra tt h e i rb a s e l i n ee x a m i n a t i o nw e r ee l i g i b l et op a n i c i p a t ei n t h ef o l l o w u ps t u d yi n1 9 9 9 2 0 0 0 at o 惚lo f1 5 8 ，6 6 6 ( 9 3 4 ) s t u d yp a n i c i p 锄t s ( o rt h e i r p r o x i e s ) w e r ei d e n t i f i e d a 1 1 di n t e r v i e w e da sp a no ft h ef o l l o w - u ps t u d y i n “sr e p o r t s t u d yp a n i c i p a n t sm i s s i n gi n f 0 肌a t i o no nb p ( n = - 2 8 3 ) ，c i g a r e t t es m o k i n g ( n 2 1 4 ，5 7 8 ) w e r ee x c l u d e df r o m 砒1a 1 1 a l y s e s ，a n dt h o s e 谢t hp r e v a l e n tc v d ( n = 4 ，19 5 ) 、v e r ee x c l u d e d 6 o mt h ea n a l y s i so fc v di n c i d e n c ee i t h e r b a s e l m ee x a m i n a t i o n b a s e l i n ed a t aw e r ec o l l e c t e di n19 91 d a t ao nd e m o g r a p l l i cc h a r a c t e r i s t i c s ，m e d i c a l h i s t o 吼 a i l d l i f e 啊l e r i s kf a c t o r sw e r eo b t a i n e d u s i n g as t a n d 莉 q u e s t i o 肌a i r e a d m i n i s t e r e db y 旬r 乏l i n e ds t a 氲c i g a r e t t es m o k i n gw a sd e f i n e da sh a “n gs m o k e d a tl e a s t1 c i g a r e t t ep e rd a yf o r1y e a ro rm o r e f o rp a i r t i c i p a n t s w h or e p o r t e dp a s to rc u r r e n t c i g a r e t t es m o k i n i n f o r i i l a t i o no nt h en u m b e r o fc 远a r e t t e ss m o k e dp e rd a ya l o n gw i t l l t h ed u r a t i o no fc i g a r e 他s m o k i n gw a sa l s oc o l i e c t e d w b r k r e l a t e dp h y s i c a la c t i v i t yw 嬲 a s s e s s e d a l c o h o lc o n s u m p t i o nw a sd e f i n e da sd r i n k n ga l c o h o la tl e a s t12t i 】：l l e sd 嘶n g t h el a s ty e a r b o d yw e i g h ta n dh e i g h t 、牝r em e a s u f e di nl i g h ti n d o o rc l o t l l i n gw i t h o u t s h o e sa c c o r d i n gt oas t a n d a r d i z e dp r o t o c 0 1 b o d ym a s si n d e x ( b m i ) w a sc a l c u l a t e da s w e i g h ti nb l o g r a m sd i v i d e db yh e i g h ti ns q u a r em e t e r s t h r e eb pm e a s u r e m e n t s 、v e r e t a k e na 舭r t h es t u d yp a n i c i p a n th a db e e ns e a t e dq u i e t l yf o r5m i n u t e su s i n gas t a n d a r d 7 北京协和医学院f l l 国医学科学院博士学位论文吸烟与血捱致c v d 发病的综合作用 m e r c u 叮s p h y g m o m a n o m e t e ra c c o r d i n gt 0as t 锄d a r dp r o t o c 0 1 t h em e a n so f3s y s t o l i c b p ( s b p ) a n dd i a s t o l i cb p ( d b p ) m e a s u r e sw e r eu s e di na 1 1a n 甜y s e s f o l l o w - u pp r o c e d u r e s t h ef o l l o 、v - u pi n v e s t i g a t i o n ，w h i c h 、v 舔c o n d u c t e db e “v e e n19 9 9a n d2 0 0 0 ，i n c l u d e d 仃a c “n gs t u d yp a n i c i p a n t so rm e i rp r o x i e st oap r e s e n ta d d l e s s ，p e r f o h 【l i n gi n t e r v i e w st o a s c e r r t a i nd i s e a s es t a t u sa n dv i t a li n f o n i l a t i o n ，a n do b t a i m n gh o s p i t a lr e c o r d s 锄dd e a t h c e n i f i c a t e s a ne n dp o i n ta s s e s s m e n tc o m m i t t e ew i t l l i ne a c hp r o v i n c er e v i e 、e da l l a b s t r a c t e di n f o 姗a t i o nt oc o n f i i mo rr e j e c tm eo c c u r r e n c eo fs t u d yo u t c o m e sl i s i n g p r e e s t a b l i s h e dc r i t e r i a as t u d y w i d ee n dp o 硫a s s e s s m e n tc o m m i t t e ea tm ec h i n e s e a c a d e n l yo fm e d i c a ls c i e n c e si l lb e i j i n g ，c h i n ar e v i e w e da l lh o s p i t a lr e c o r d sa i l dd e a t h c e n i f i c a t e sa n dd e t e r n l i n e dt i l ef i n a jd i a g n o s i so fe v e mo rt h eu n d e r l y i n gc a u s eo fd e a t h a l lm e m b e r so ft l l el o c a la l l ds t u d y w i d ee n dp o i n ta s s e s s m e n tc o m m i t t e e s 、v e r eb l i n d e d t ot h es t u d y p a r t i c i p a l l t sb a s e l i n er i s kf a c t o ri n f 0 肌a t i o n c a u s e so fd e a t hw e r ec o d e da c c o r d i n gt 0t h ei n t e m a t i o n a lc l a s s i f i c a t i o no fd i s e a s e s ， n i n t hr e v i s i o n ( ，c d - 9 ) f o r “sa 1 1 a l y s i s ，c v di n c i d e n c ew a sd e f i n e da sac o n f i n n e d d i a g n o s i so fc v dd u r i n gt h ef o l l o w u pp e r i o do rc v dl i s t e da sa nu n d e r l y i n gc a u s eo f d e a t h ( c ：d - 93 9 0 ot o3 9 8 9 ，4 0 1 0t o4 2 9 9 ，a n d4 3 0 0t o4 3 8 9 ) 锄o n gt h o s ew i t h o u ta h i s t o d ro fc v d s t a t i s t i c a lm e t h o d s b a s e i i n ec h a r a c t e r i s t i c s 、e r ec o m p a r e db e t 、v e e n4 c a t e g o r i e so fs b pl e v e l s ( n o m l a l 12 0 m m h g ，p r e h y p e n e n s i o n1 2 0 t o1 3 9m m h g ，s t a g e1h y p e n e n s i o n1 4 0t o1 5 9n u n h g ，a 1 1 d s t a g e2h y p e r t e n s i o n 16 0h l i i l h g ) ，u l l c o n t r o l l e da n dc o n t r o l l e dh y p e r t e n s i o nu s i n g 贮 t e s t sf o rc a t e g 耐c a lv 撕a b l e sa n da n o v af o rc o n t i n u o u sv a 曲b l e s p e r s o n y e a r so f f o l l o w u p 、v e r ec a l c u l a t e d 舶mt l l ed a t eo fb a s e l i n ee x 锄i n a t i o nu n t i lt l l ed a t eo fc v d ， d e a m ，o rf o l l o w u pi n t e i e wf o re a c hp a n i c i p a n t c o xp r o p o r t i o n a lh a z 莉sm o d e l sw e r eu s e di na l la n a l y s e s 1 1 1 ea s s o c i a t i o n sb e t w e e nb p a n dc v di n c i d e n c ea c r o s ss m o k i n gh i s t o 巧、) l ，e r ee x p l o r e db yc a t e g o r i c a la n a l y s e si n w t l i c hp a n i c i p a n t sw e r ec l a s s i f i e di n 协4c a t e g o d e sa c c o r d i n gt 0l e v e l so fb a s e l i n es b p 锄dd b eu l l c o n 仃o l l e da i l dc o n 们l l e dh y p e r t e n s i o n ，w i t hs b p 12 0o rd b p 2 0c i g a r e t t e sp e rd a yi i l 、v o m e n ) ，a s 、e l ia so ft h ep a c k - 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a c t o r s 【k e yw o r d s 】c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ；p r o s p e c t i v es t u