河南省中医病历书写基本规范实施细则.doc

中医病历书写基本规范实施细则第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条 病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。（二）按时间分：运行病历与归档病历。（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。第三条 中医病历书写 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第四条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第五条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第六条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第七条 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、m（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 g(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。第八条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第九条 病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。第十条 上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。电子病历系统应该保留有上级医师修改的日志、修改的内容。第十一条 病历应当按照规定的内容、格式书写，医务人员必须在规定时限内完成病历书写，并由相应医务人员签名。签名应当工整、清晰、可辨，各级医务人员不得模仿或替代他人签名。（一）实习、试用期医务人员书写的病历，可以进行签名，但同时须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（二）进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，但必须进行相应的备案手续，并符合相关法律法规的规定。第十二条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年07月01日；或在日期的中间用“-”隔开，写成2010-07-01。时间可写成14时30分，或14:30，但日期与时间上下应统一（不应汉字与符号并用）。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日期在上、月份在下的格式，如7月1日书写为1/7。（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。（三）入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间、各种知情同意书等需记录至分钟。第十三条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。（一）诊断标准采用的原则是首选国际公认的诊断标准或国内公认的诊断标准。其次，采用行业（地方）、学术会诊诊断标准，如没有明确诊断标准的疾病，以国家统一教材为依据。（二）初步诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字写在疾病诊断下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行写在主要诊断下面。诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。初步诊断应当分清主次：1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。7.既往患病，与本次住院治疗明确无相关性的疾病仅在既往史描述，无需诊断（如阑尾炎术后，内固定取出术后等）；与本次治疗有相关性的疾病需列入诊断（如冠心病、糖尿病等），本次住院期间新确诊或疑诊的疾病需补充诊断。 （三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），或在疾病名称后标注“？”。（四）补充诊断：对于手写病历及打印病历，根据病情的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至病历中并写出补充诊断时间。（五）修正诊断、确定诊断：经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所做出的诊断。修正诊断、确定诊断写在初步诊断的下方，应当有医师签名并注明记录的日期。电子病历应该具有修正诊断、确定诊断的功能，病历打印时应显示修正诊断、确定诊断。（六）出院记录中的诊断应与住院病案首页中的诊断相同。第十四条 病人的知情同意权（一）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。（二）患者不具备完全民事行为能力时（如有精神疾患、昏迷、年龄在18岁以下等），由其法定代理人签字。（三）患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在医师的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手食指或拇指指纹代替签名。当右手拇指及食指受损时，可使用左手的拇指及食指。如以上手指均受伤，则按中指、环指、小指的顺序采集指纹并做说明。（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无授权人或法定代理人或者授权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十六条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十七条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录指患者因某种疾病第一次在本医疗机构就诊时的记录。内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（二）复诊病历记录指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构再次就诊时的记录。内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。（三）复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。（四）在门（急）诊病历书写过程中，应体现中医辨证论治内容，且必须理、法、方、药一致。（五）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十八条 门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十九条 门（急）诊病历中，对疾病的判断书写为“初步诊断”；暂时不能明确诊断者，诊断可书写为“某某原因待查”，或在疾病名称后标注“？”。第二十条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留在急诊观察室期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。患者死亡的，应书写死亡记录和死亡讨论记录。第二十二条 对患者拒绝的检查或治疗应在病历中如实记录，并要求患者签名。如患者拒绝签名，可由医师写明拒绝签名情况并由至少两位医护人员签名证明。第二十三条 留观时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。第三章 住院病历书写内容及要求第二十四条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第二十五条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第二十六条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者等。1.姓名： 2.性别：以上两项注意与身份证、户口本、护照内容一致。 3.年龄：年满1周岁的按实足年龄填写；不足1周岁的，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30.分子为不足1个月的天数，如“2月”，代表患儿实足年龄为2个月又15天。 4.民族： 5.婚姻状况：填写未婚、已婚、丧偶、离婚或未知。 6.出生地：出生所在地，具体到省、市、县（区）。 7.职业：按国家标准个人基本信息分类与代码（4B/T2261.4）要求书写13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业、管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。 8.入院时间：如实填写。（24小时计时法，精确到分钟） 9.记录时间：如实填写。（24小时计时法，精确到分钟） 10.发病节气：按24节气填写。11.病史陈述者：如写代述时应注明与病人的关系。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1.三要素齐全：症状（体征）+部位+时间； 2.简明扼要，高度概括，一般不超过20个字；3.能导出第一诊断；4.特殊情况：（1）无确切临床症状时，可用诊断、检验、检查结果代主诉。如“X天前体检发现血压高”；（2）主诉多于一个时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个，如“发热4天，皮疹1天”。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 1.书写既往史名称不能自行改动，不得随意增、删项目； 2.预防接种史应尽可能记录其种类及最近一次接种日期（特别是儿童）； 3.手术史应写明因何种疾病做何手术，手术日期，手术结果；外伤史应写明外伤日期、部位、程度、诊疗方法及结果等； 4.过敏史应写明致敏原名称，并尽可能详细记录发生时间、反应类型及程度、结果。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。以上内容应据实详细记录。尤其不能遗漏与诊断及鉴别诊断相关的内容。如诊断“酒精性肝硬化”，个人史记“酗酒”，并详细记录饮酒量和期限。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、声息、气味、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 1.每一部位检查应按视、触、叩、听的顺序记录。体检中不能遗漏与诊断相关的重要内容，例如脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测量腹围等。 2.阳性体征应详细记录，有意义的阴性体征也应记录。如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等均应记录。 3.表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”应表述为“鼻旁窦区无压痛”；“皮肤巩膜轻度黄疸”应表述为“皮肤巩膜轻度黄染”；“淋巴结无肿大”应表述为“浅表淋巴结无肿大”。 4.体格检查中不能用病名或症状等名词代替体征。例如不可表述为“胸骨后进食时疼痛明显”、“极度乏力”等。 5.用词不模棱两可。例如不可表述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显”等。（八）专科情况应当根据专科需要详细记录专科检查情况，无书写专科情况必要的可不单独书写。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 1.初步诊断为多项时应当主次分明（一般主病在前，并发症在后）； 2.初步诊断应全面，所有在本次住院诊断的疾病或病人原有疾病本次住院期间需要进一步治疗的均应书写；既往史中体现但本次住院无需治疗且对本次住院治疗过程无相关性的疾病诊断可不予书写。 3.当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。 4.西医诊断中，此次住院治疗的主要疾病诊断为“待查”时，应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师在右侧签名。如需要上级医师签名，则在住院医师签名正下方签署，格式为“职称：姓名”。第二十七条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。（一）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；（二）现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 （三）因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按初次住院病历和入院记录的要求及格式书写。第二十八条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（二）在病人出院后24小时内完成。（三）如果已书写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱并签名。（四）入院时间超过8小时不足24小时还应书写首次病程记录。第二十九条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 （二）在患者死亡后24小时内完成。（三）入院死亡时间超过8小时不足24小时应书写首次病程记录。第三十条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。（一）内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（二）中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。第三十一条 病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。记录应精炼、概括。1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。（1）中医辨病辨证依据：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析得出辨病辨证结论。 （2）西医诊断依据：包括能够支持疾病诊断的症状、特征及辅助检查等。（3）鉴别诊断：包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，与本次住院治疗的主要疾病鉴别。除诊断明确的疾病或生理状态（如骨折、妊娠等）以外，均应书写鉴别诊断。3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。（1）还需进行或完善的检查项目名称及理由；不得笼统书写“完善相关检查”等；（2）中医治则、治法，具体的中医治疗措施、方药、用法；（3）西医治疗措施、药物、用法等；（4）中医调护（对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求）。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 1.记录内容： （1）病情变化，证候变化以及患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征、舌脉的变化，分析发生原因，有无并发症及可能原因； （2）三级医师查房记录； （3）对原诊断的修改及新诊断的确立，并简要说明诊断依据； （4）各种检查结果的记录、分析及处理意见； （5）所采取的中西医治疗措施取得的效果或不良反应； （6）记录各种诊疗操作的详细过程，例如输血和血液制品情况等； （7）记录各科会诊意见及本科采取的建议； （8）定期分析病情，如是长期住院病例，每月进行一次阶段小结； （9）患者思想变化，对诊疗和护理的要求，已做了何种解释； （10）新开医嘱、停医嘱及更改医嘱应详细记录内容及理由。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。1.主治医师查房记录（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。流程及内容为听取管床医师病情汇报；审阅病历；查阅影像和其他辅助检查资料；自行问诊、查体；对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断进行的评价；对病情、理法方药分析，提出鉴别诊断，明确诊断；提出治疗方案，理法方药分析；提出指导性诊疗意见等。（2）主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。2.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。流程及内容包括：听取经治医师病情汇报（主治医师或科副主任进行补充）；审阅病历；查阅影像和其他辅助检查资料；自行问诊、查体；对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断进行评价；对病情和理法方药的分析及诊疗意见等（突出中医内容和特色）。提出鉴别诊断，明确诊断；陈述该疾病治疗进展；提出指导性诊疗意见（要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人特色和学术经验）等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 1.要记录每位发言人的发言内容，不能只记录综合意见;报告病历部分的内容可以省略； 2.主持人应有总结意见，并对记录内容进行审阅、修改并签名。 3.发言和总结均应突出中医内容和特色。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 1.交班记录要求简明扼要以供接班医师掌握病情、便于治疗工作的顺利进行。交班注意事项中对未肯定诊断的原因、下一步治疗的建议、已计划未执行的诊疗措施等应详细记录。 2.接班记录：着重记录接班期间患者的病情表现及体检情况；如有新发现应详细记载并对病情做出分析；是否同意交班医师意见或提出新的诊疗方案。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。1.患者转科后尚需继续进行的原科室治疗项目（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）、或患者心理有特殊情况（如悲观、失望、抑郁有自杀倾向）等也要在转出记录中记录。2.转入记录应重点放在转入所属专科的症状及查体，提出转入后的治疗计划，不应全盘照抄转出记录。 3.转入转出的时间应与医嘱一致。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果，目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 1.抢救记录应由参加抢救的医师记录。记录抢救时间应当具体到分钟，并注明抢救结束时间及记录时间，关键时间的记录医护双方数据要一致。2.按时间顺序详细记录病情变化情况、抢救时间及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 如：穿刺操作应记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位的定位方法，消毒方法、步骤和范围；麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法；穿刺进针的方向和深度；抽取的样本量，外观性质和送检目的；退出穿刺针后的处理；穿刺操作后的生命体征观察以及向患者及家属交代的注意事项等。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊记录应加注会诊时间、注明急诊。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊结束后，申请会诊医师或经治医师应及时向上级医师汇报会诊结果，并应结合本科室及病人情况确定采纳会诊意见，并在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。1.内容应包括是否具有手术指征或手术禁忌症。2.书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。3.择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。4、术前讨论结果指对术前小结情况的概述，如病人具有手术手术指征，无手术禁忌症，按计划手术治疗。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。1.术前讨论记录内容包括：讨论时间、地点、病人基本情况、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等，主持人应对记录进行审阅、签名。2.根据国家有关手术分级规定进行讨论。各医院可根据自身情况制定出需要进行术前讨论的手术目录。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。1.对于择期手术病人，麻醉师必须在麻醉前到病房对病人全身状况进行评估。2.对存在较高麻醉风险的病人应在访视后及时告知经治医师，并协同做出相应的处理。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。1.麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨。 2.标记时间应准确，术中评估间隔时间符合有关规定。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。1.如术中保留病理标本，应在手术记录中记录。2.手术记录应客观、真实，特别应详细描述术中所见及手术经过。3.应在末尾对手术总体状况及病人的情况进行简要概括。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。1.手术开始前必须进行手术安全核查。任何一项存在疑问均不应开始手术，重新核对至完全无误后方可开始。2.手术医师指术者或第一助手，不得为其他进修、实习、试用期医师。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。具体内容还应包括手术医师、术中送检标本、手术出血量、手术并发症等，如若因病情需要术后需转入ICU者，除上述内容外还需填写转入目的。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况（包括入院原因）、入院诊断、诊疗经过（包括重要用药）、出院诊断（当出院诊断与入院诊断不相符时，应在诊疗经过中有体现）、出院情况、出院医嘱（包括出院后的药物及其他治疗方案）、中医调护、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录即死亡患者的出院记录。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。应另起一页书写。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 1.所有死亡病例必须进行死亡病例讨论。2.所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。3.首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主持人应对记录进行审阅、签名。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。第三十二条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（一）告知时间为手术开始之前。（二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。 （三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。（四）应填写签署日期和时间。（五）可根据医院具体情况增添所需内容（如可替代的手术方案或其他相关内容）。第三十三条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 （一）告知时间为麻醉开始前。 （二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。 （三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。 （四）应填写签署日期和时间。第三十四条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 （一）告知时间为输血治疗前。 （二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。 （三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。 （四）应填写签署日期和时间。第三十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（一）告知时间为进行特殊检查、治疗前。（二）可由患者本人签署或其授权人、法定代理人签署。（三）必须在病人或其授权人、法定代理人知情的情况下签署，不可不告知内容直接签字。（四）应填写签署日期和时间。（五）各医院应根据自身具体情况制定属于特殊检查、治疗的具体项目名称目录。特殊检查、特殊治疗分为诊断、治疗、实验、预防、辅助等类型，具有创伤、损害、副作用大、价格高等特征。 第三十六条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（一）应填写签署日期和时间 （二）患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。第三十七条 住院期间医患沟通记录单，是指记录相对重要需要与病人进行沟通的治疗相关内容的记录。内容包括病人基本情况（姓名、性别、年龄、住院号），目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、目前可能出现的意外风险及并发症、药物使用及其不良反应、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。医院可根据自身特点对内容进行修改。第三十八条 病人自备药知情同意书，是指为确保临床治疗用药合理、有效，防止患者在住院期间使用自备药品发生用药意外，向患者告知自备药使用风险的记录。内容包括自备药使用风险、患者意见、病人及其授权人签名、医师签名、签署日期和时间。第三十九条 治疗方法选择书，是指患者所患疾病具有两种以上区别较大的治疗方案时，向患者告知各方案的利弊，由患者自行选择治疗方案的记录。内容包括：病人基本情况（姓名、性别、年龄、住院号）、初步诊断、治疗方法选择一、选择二、选择三、病人或其授权人选择治疗方法并签名、医师签名、签署日期和时间等。第四十条 手术内（外）置材料选择书，是指由患者选择术中所使用的内（外）置物的种类得记录。内容包括病人基本情况（姓名、性别、年龄、住院号）、术前诊断、手术名称、内固定材料产地、价格分类（国产类、进口类、其他）、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。第四十一条 临床死亡病理尸检选择书，是指由死亡患者近亲属选择是否进行尸检明确死亡诊断的记录。内容包括死亡患者基本情况（姓名、性别、年龄、住院号）、所在科室、死亡时间、入院诊断、死亡原因、是否尸检（包括死亡患者近亲属意见、签名、与死亡患者关系、签署日期和时间）、告知人（两名医护人员）、签署日期和时间等。 第四十二条 住院病人院内会诊包括住院病人科室间会诊申请书和住院病人会诊记录单。（一）住院病人科室间会诊申请书内容包括申请科室、病人姓名、性别、年龄、住院号、病情简介及诊疗经过、拟邀请的院内医师、会诊目的、会诊时间（具体到时分）、地点、病人或其授权人签名、申请医师签名、科室负责人意见、签署日期和时间等。（二）住院病人会诊记录单内容包括会诊科室、会诊医师、会诊时间（具体到时分）、地点、病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、会诊情况报告、会诊结论、记录医师签名、会诊医师签名、签署日期和时间（具体到时分）。 第四十三条 邀请外院专家会诊包括会诊邀请函和会诊情况反馈报告（一）会诊邀请函内容包括邀请会诊机构、邀请会诊科室、专业、医师姓名、技术职称、会诊病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、病人病情摘要、申请会诊的目的和理由、申请会诊时间、病人意见及签名、科室负责人意见及签名、申请会诊机构意见、会诊机构或医师联系电话及单位盖章。（二）会诊情况反馈报告内容包括编号、会诊机构、会诊时间、会诊医师（姓名、专业、技术职称）、病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、会诊情况报告、申请会诊医师签名、会诊医师签名、邀请医院意见、签署日期和时间。第四十四条 整复知情同意书及记录单（一）整复知情同意书是指整复前，经治医师向患者告知拟施整复的相关情况，并由患者签署是否同意整复的医学文书。内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、整复前诊断、整复名称、整复的益处、整复中或整复后可能出现的并发症、后遗症及意外情况、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。（二）整复记录单内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、整复日期及时间、整复前诊断、整复后诊断、整复术名称、施术者、助手、麻醉者、麻醉种类、药物、记录日期、记录者签名。第四十五条 截肢（包括手、脚指）、摘除器官申请书，是指拟施截肢（包括手、脚指）、摘除器官等重大手术前，征得科室负责人同意、病人同意的记录。内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、所在科室、入院日期、诊断、诊疗经过、手术名称、麻醉方式、施术指征、病人意见、病人或其授权人签名、经治医师意见及签名、科室负责人意见及签名、医务主管部门意见及签名。第四十六条 患方要求移交截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物申请书及移交书：患者有权利带走不具有传染性的截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物；对于要求带走的，应在术前填写申请书，否则视为同意交由医院处置。移交过程应签字记录，明确该截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物已交由患方。（一）患方要求移交截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物申请书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、手术名称、术中拟去除肢体、器官、组织、内固定物、外固定物、病人意见、病人或其授权人签名或病人委托人签名等。 （二）肢体、器官、组织、内固定物、外固定物移交书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、术中去除的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物、病人委托人声明、病人委托人签名、医院交接人签名、签署日期和时间等。第四十七条 拒绝检查或治疗风险知情及责任承诺书：病人有拒绝检查、治疗的权利，当这种拒绝对治疗具有不利影响时，需签署此文书。（一）拒绝检查风险知情及责任承诺书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、目前诊断、拟行检查项目名称、施行该项检查的益处、拒绝进行该项检查的风险和可能出现的后果、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。（二）拒绝治疗风险知情及责任承诺书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、目前诊断、拟行治疗项目名称、施行该项治疗的益处、拒绝进行该项检查的风险和可能出现的后果、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。第四十八条 住院病人提前出院风险知情及责任承诺书，当病人不符合出院标准，由于个人原因要求出院时，医院有义务告知其出院后的相关事宜，内容内包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、所在科室、入院日期、提前出院风险及责任、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。第四十九条 病人转院记录，当病人需要转院时，为使转入医院医师对病人在转出医院的治疗情况有大致的了解，并且记录转院过程中的病情变化，需填写此记录。（一）病人转院记录单（本院送）内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、转诊接收医院名称、同意单位医师、转诊接收医院需要准备的设备及药品、转诊时间、到达时间、转诊原因、转诊前的诊断、治疗情况及转诊时的病情及继续治疗的需求