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GERD定义、流行病学、诊断与治疗,内容,胃食管反流病的定义胃食管反流病的流行病学胃食管反流病的诊断胃食管反流病的治疗,GERD的定义,2019年GenvalGERD的定义,由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并症(食管狭窄、短食管、Barrett食管等)和病理性胃食管反流引起的其他并发症,如哮喘、吸入性肺炎和反流性咽喉炎等，严重地影响患者的生活质量。,DentJ.Anevidence-basedappraisalofrefluxdiseasemanagementtheGanvalworkshopreport.Gut,2019,44(Suppl2):1-16,有黏膜破损的GERD定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损。无黏膜破损的GERD定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。,2019年亚太地区GERD定义,2019亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG),目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管,近代对GERD的认识,目前没有全球统一的定义GERD的症状和并发症经常被混淆Barrett食管定义常混淆许多食管外症状与GERD关系尚待证实,目前为什么还需要全球性定义:,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征反流胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,定义和诊断标准是以病人为中心即病人主诉症状是否让他们感到不适病人的症状必须符合诊断标准：即症状让病人感到不适或食管存在病变-可以通过症状是否让患者感到不适来预防过度的诊断-出现较少的严重症状必须符合诊断标准,全球定义基本情况介绍,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以断GERD夜间酸反流会导致睡眠障碍许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状一些患者的反流相关症状与运动有关非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归为一种有症状的反流综合征,GERD的主要症状,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因,GERD必须与心脏病鉴别,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,食管损伤最常见的临床表现是反流性食管炎并发症包括：反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌制定了反流和咽下困难的定义制定了狭窄的新定义,GERD的常见并发症,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度3cm,称为长段Barrett食管(Long-segmentBarrettsEsophagus,LSBE)。,Barrett食管最初概念,Barrett食管目前定义,2019年美国胃肠病学会,Barrett食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段Barrett食管(Short-segmentBarrettsEsophagus，SSBE)。,目的是希望解决对于Barrett食管的争议引入了新概念:内镜下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据,关于Barrett食管的新定义,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流引起的可能性较小药物和手术治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起,关于食管外疾病,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,阐明了GERD诊断基于病人的症状通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗,GERD全球定义对病人益处,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,阐明了GERD诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了限定,GERD全球定义对临床医生要求,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,对GERD定义认识的评价1,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过表决而产生,并为世界胃肠病组织认同应用国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助,正确诊断GERD能指导治疗统一的定义和分类更适用于临床能统一全球各个国家和各种语言的数据,对GERD定义认识的评价2,VakilNetal.AmJGastroenterol,2019inpress,胃食管反流病流行病学,中国GERD流行病学研究（北京上海）,社区人群整群、分层、随机抽样，n=4992面对面问卷调查烧心、反酸、反食为主要症状症状严重程度与频率为变量进行评分结果：GERD患病率为5.77%,潘国宗，许国铭等。中华消化杂志2019;19(4):2236,中国GERD流行病学研究（西安）,社区人群随机抽样，n=2532面对面问卷调查,应答率为91.8%烧心症状发生率每月1次11%每周1次4.1%每日1次1.7%,WangJH,etal.WorldJGastroeterol2019;10(11):164751,广东社区人群烧心症状患病率,ChenM.ScandJGastroenterol2019;40:759-67,社区人口整群抽样调查，共3338人RDQ面对面问卷，应答率95%,18.60,6.20,1.60,患病率%,广东省十三家医院连续内镜病例EE检出情况,EE的内镜总检出率为1.99%(1263/65,439),轻度EE(A级或B级)占82.2%,李初俊，等。中华消化内镜杂志,2019,22(5):319-322,EE的内镜检出率（亚洲）,Leeetal.N=7015,Kangetal.N=173,Changetal.N=2044,Maekawaetal.N=2278,发生GERD症状的危险因素,DentJ,etal.Gut2019;54:710-717,阳性结果；阴性结果,遗传因子家属史消化道症状,个人因素妊娠年龄体重指数-受教育程度,生活习惯吸烟酒精摄入药物（抗胆碱能、NSAID、抗风湿药等）避孕药物咖啡,共存症状腹痛、吞咽困难消化不良哮喘咳嗽声音嘶哑心绞痛胆囊疾病喉炎耳炎胸痛焦虑/忧抑,H.pylori感染不是GERD发病的危险因素,QueirozDMMetal.Gastroenterology2019;127:73-9,GERD流行病学小结,GERD总体患病率10%20%(每周有烧心症状)亚洲GERD患病率比欧美低至少5%GERD的发病率约为:5/年GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物GERD耗费大量医疗资源,DentJ,etal.Gut2019;54:710-717,GERD诊断,食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准,pH4的时间4%,如何提高pH监测阳性率及适应症,为什么做?,何时做?,如何提高阳性率？,食管pH检测进展,食管Bravo胶囊pH检测经口将胶囊固定在食管粘膜上减少患者不适可连续检测48小时或96小时,AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2019;40:20,48小时pH检测可提高GERD诊断率,56例患者食管Bravo胶囊pH检测每日pH检测阳性率无差异每日pH检测阳性率变异达30%48小时检测可提高25%GERD诊断率72小时检测阳性率无明显增加,FoxM,etal.DDW2019Oneofthebestabstract,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,GERD早期食管微小病变的内镜表现,鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状微小的三角形缺损网络状改变或微小疤痕碘染色不均匀微血管异常齿状线下绒毛状变化,GERD食管黏膜细胞间隙的变化透射电镜观察,对照,糜烂性食管炎,非糜烂性食管炎,GastroesophagealrefluxdiseaseRaiandOrlando331,NERD患者鳞状上皮乳头延长,正常对照,NERD,内镜检查的时机及价值,早期,诊断,诊断不明报警症状患者要求,反流症状,非典型症状胸痛消化不良症状嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽,典型症状烧心反酸,报警症状吞咽困难吞咽痛黑粪呼吸困难体重减轻,反流症状,患者常较难正确理解“烧心”症状425例因上消化道症状就诊者168例主诉其主要症状为：,主诉“烧心”,起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感,Carlssonetal,ScandJGE,2019,有反流症状都有反流病吗?,症状反复发作（影响生活质量）有并发症可能时-食管炎-狭窄-Barrett食管腺癌-呼吸系并发症,2天每周,烧心,起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道,Carlssonetal,ScandJGE,2019,简单定义,反流问卷调查对GERD的诊断价值,你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?,如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%,反流症状问卷调查在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院协和医科大学北京协和医院广州医学院附属第一医院华中科技大学协和医院浙江大学第一医院复旦大学药学院,北京大学第三医院上海第二医科大学瑞金医院中山大学第一医院四川大学华西医院第四军医大学西京医院,许国铭执笔，中华消化杂志2019;23(11):586,全国协作组成员,反流性疾病诊断问卷（RefluxDiagnosticQuestionnaireRDQ）,以症状表现为主的问卷胃镜和24h食管pH监测作为“金标准”国外证实：很好的筛查GERD的方法国外诊断GERD：敏感性92%特异性19%,可疑患者,RDQ评分,胃镜检查,LA分级,24h食管pH监测,诊断GERD的依据,与RDQ诊断比较,尽可能,计算特异性,计算敏感性,（+）,（-）,试验流程,RDQ的临界值,许国铭执笔，中华消化杂志2019;23(11):586,PPI试验对GERD的诊断价值,MattijsE,etal.AnnInternMed2019;140:518,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院,协和医科大学北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志2019;22(1):7,OME20mg2/d1周,阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%,Esomeprazole经验性治疗诊断GERD的敏感性,(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2019),330例烧心患者117RE患者,Esomeprazole经验性治疗诊断GERD的特异性,(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2019),影响PPI试验的因素,GERD确诊标准GERD的表现形式PPI的剂量、疗程大剂量，长疗程长疗程临床不实用更强更快的抑酸药物？,反流病的诊断策略,GERD的治疗,讨论的内容,发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性不同PPI作用的比较特殊问题动力药物手术或介入治疗,GERD治疗中要讨论的几个问题,发病机制治疗原则抑酸药在治疗GERD中的重要性不同PPI作用的比较特殊问题动力药物手术或介入治疗,食管抗反流机制与胃酸的作用,胃酸胃蛋白酶(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发GERD症状的中心环节,NERD/RE/BE与酸暴露,S.D.Martinezetal,AlimentPharmacolTher，2019;17:537545.,病人%,食管酸暴露(%，pH4时间百分比),症状出现频率与食管暴酸程度呈正比,Joelsson30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.,PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的机制,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,Chibaetal,GE,2019,Ameta-analysis,治愈患者的百分数,PPI抑酸治疗最佳,AmJGastroenterol2019,100:190-200,长期PPI治疗安全、有效各种PPIs均有效，合适选用可达最优化治疗早餐前服用（1次/天）晚餐前服对夜间抑酸效好需加大剂量：-非心源性胸痛-GERD食管上段症状-一般剂量疗效欠佳-伴发新症状-GERD伴食管动力低下-Barrett食管按需服药仍需研究,维持治疗证据等级I,GERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗,AmJGastroenterol2019,100:190-200,维持治疗评价,维持剂量标准剂量时症状复发或食管炎可复发PPI减量长期治疗效果欠佳足量PPI可延长症状复发的间隔10mg较H2RA好理想剂量：应人而异减少狭窄的发生,AmJGastroenterol2019,100:190-200,GERD按需治疗（on-demand）,有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年3个疗程50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,TytgatGN.AlimentPhamacolTher2019,SjstedtetalGut2019,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,GERD治疗方案,Genval治疗指南推荐GERD应采用递减策略,Step-down,活动性病变,PPI标准剂量,Stepup,当GERD抑酸治疗无效时,患者的依从性-PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制-抑酸剂强度不够-夜间酸突破非酸性反流食管高敏感食管动力异常,烧心患者无内镜下食管炎,酸暴露异常,功能性烧心,症状与反流相关,PPI治疗有效,PPI治疗无效,症状与反流不相关,NERD相关烧心,酸暴露正常,NERD与功能性烧心的鉴别,Galmicheetal.Gastroenterology2019;130(5):1459-1465.,抑酸对GERD的治疗小结,目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量两次使用PPI应在早餐前及晚餐前,GERD治疗中的几个特殊问题,NERDBEHP感染,NERD食管酸暴露情况,异常酸暴露-典型GERD症状-可有食管炎的病理改变正常酸暴露-可有反流的症状-抑酸治疗有良好反应正常酸暴露-无反流症状-抑酸治疗效果不佳-功能性烧心？,抑酸治疗治疗食管高敏感,PPI治疗BE13年,B.T.COOPERetal.AlimentPharmacolTher2019,23,727733,不改变BE长度,但食管癌发病率比对照组较低,鳞状上皮岛,病人治疗周期,Barrett食管的治疗,PPI可减少食管狭窄的发生抑酸可减少食管腺癌发生,但能否预防Barrett食管癌尚需循证依据内镜介入治疗后应继续控制酸反流Barrett食管的治疗目前多数主张：大剂量长程PPI即使小剂量PPI可控制症状仍大剂量如无不典型增生可每2年复查胃镜,DeVaultKR&CastellDO,AmJGastroentrol,2019,合并H.pylori感染GERD的治疗,H.pylori感染不是GERD的发病因子在GERD合并H.pylori感染病人中，经抗H.pylori治疗后，文献报告：GERD发病率增加GERD发病率无变化目前多数主张合并H.pylori感染的GERD病人还需进行抗H.pylori治疗,促动力药在治疗GERD中的机理与应用,GERD本质是动力障碍性疾病有食管运动功能障碍LES功能障碍胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用,目前应用的促动