革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测.ppt

抗生素耐药的检测：肠杆菌科和非肠杆菌科,JanetHindler,MCLSMT(ASCP)UCLAMedicalCenterLosAngeles,C,在这次讲座后，你可以,列举AMPC-内酰胺酶导致耐药的检测和报告描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其它肠杆菌科菌的ESBL检测描述碳青霉烯酶表型检测方法讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释,肠杆菌科菌对-内酰类药物的耐药机制,通透性降低和/或药物在细胞中的累积减少通透蛋白改变外排泵靶位青霉素结合蛋白的修饰-内酰胺酶,氨苄西林,1965,TEM-1大肠杆菌副伤寒沙门菌,1970s,TEM-1在28Gm(-)菌中报道,1983,ESBL在欧洲出现,1988,ESBL在美国出现,2000,KPCs、其它,超广谱头孢菌素,1963,革兰阴性菌中-内酰胺酶的进化,2009300种以上-内酰胺酶被报导,-内酰胺酶家族,Bush.2019.AAC39:1211-1233,染色体介导的AmpC-内酰胺酶-AmpC的诱导-“耐药”突变的选择,标本：气管吸取物诊断：肺炎阴沟肠杆菌,氨苄西林32R头孢唑啉32R头孢噻肟4S头孢西丁32R头孢吡肟4S环丙沙星0.5S庆大霉素0.5S亚胺培南0.25S哌拉西林-三唑巴坦8S复方磺胺0.5/9.5S,MIC(g/ml),Case#1,我们需增加对-内酰胺药物报告的注释吗？,我们须知道那些关于AmpC-内酰胺酶和肠杆菌科菌的知识？,AmpC-内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物和头孢吡肟外的其他-内酰胺药物不被-内酰胺酶抑制剂抑制临床关注点是对测试“敏感的”三代头孢菌素的水解作用对于AmpC基因在染色体上的菌种有两种类型。,类别：头孢类(部分列表),a不被AmpC水解,染色体AmpC-内酰胺酶,AmpC-内酰胺酶诱导产生,产AmpC-内酰胺酶突变株的选择,两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药,什么是AmpC-内酰胺酶的诱导？,-内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯类药物）激发AmpC-内酰胺酶的产生细菌有AmpC基因（染色体上）但不消耗能量来产生大量的AmpC-内酰胺酶，除非菌株有被-内酰胺药物杀灭的危险（AmpC基因被抑制）很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治疗，所以通常不是一个临床难题！某些特定菌属的特点诱导是可逆的,最常产生AmpC-内酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群*,粘质沙雷菌铜绿假单胞菌吲哚阳性变形菌群-摩根摩根菌SHV100种;CTX-M50种)不水解头霉素类可被内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）,Websitelisting-lactamases:/Studies,对ESBLs我们应知道什么?(2),携带ESBL基因的质粒会同时携带多个耐药基因氨基糖苷类，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类，氯霉素，四环素产ESBL菌株导致的血流感染通常与高的死亡率相关在医院和护理室的暴发流行-对感染控制很重要,标本：腹水诊断：腹膜炎肺炎克雷伯菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟8S头孢西丁1S头孢吡肟8S环丙沙星4R庆大霉素4S亚胺培南1S哌拉西林-三唑巴坦8S复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),Case#2,我们怎么办？,对这份报告我们需了解什么？,结果提示菌株可能产ESBL头孢菌素的结果可能有误导性（如体外敏感但药物在体内无效）假如报告头孢噻肟（或头孢吡肟）”敏感“，临床医生使用了其中一种药物，病人可能治疗失败甚至死亡！,ESBL检测/报告目前的CLSI建议,菌株：检测大肠杆菌，克雷伯菌属，奇异变形杆菌筛选试验：观察菌株对超广谱-内酰胺类”筛选“药物”有否敏感性降低表型确证试验：-内酰胺酶抑制剂恢复了头孢噻肟，头孢他啶或两者的活性一些检测系统在原始药敏板上即配备了确证试验；不必要进行两步检测,CLSIM100-S19.AppendixA.,CLSIM100-S19.附录A,ESBL筛选试验,抑菌圈(mm)MIC(g/ml)*头孢泊肟*174*头孢他啶221*头孢噻肟271头孢曲松251氨曲南271,CLSIM100-S19.AppendixA.,*只有这些药物适于奇异变形杆菌*对奇异变形杆菌为22mm和1g/ml,假如结果符合以下标准，则大肠杆菌，克雷伯菌或奇异变形杆菌为“可疑”产ESBL菌株,标本：腹水诊断：腹膜炎肺炎克雷伯菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟8S头孢西丁1S头孢吡肟8S环丙沙星4R庆大霉素4S亚胺培南1S哌拉西林-三唑巴坦8S复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),“这株肺炎克雷伯菌可疑产超广谱beta內酰胺酶；确证试验还未完成”,*隐藏头孢吡肟和头孢噻肟的“敏感”结果,初步报告例:,Case#2,ESBL阳性的确证试验,头孢他啶/克拉维酸,头孢噻肟/克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,10mm,26mm,阳性的ESBL表型确证试验=头孢噻肟或头孢他啶加克拉维酸后其抑菌圈直径比头孢噻肟或头孢他啶单药大5mm或以上（仅需要其中一对阳性即可）,头孢他啶/克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,头孢他啶/克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟/克拉维酸,头孢噻肟,头孢他啶/克拉维酸,头孢他啶,标本：腹水诊断：腹膜炎肺炎克雷伯菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟8SR头孢西丁1S头孢吡肟8SR环丙沙星4R庆大霉素4S亚胺培南1S哌拉西林-三唑巴坦8S复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),“该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型【产超广谱beta內酰胺酶（ESBL）】”,Case#2,终报告,ESBL阳性的确证试验,头孢他啶/克拉维酸,头孢他啶,阳性的ESBL表型确证试验=头孢他啶/克拉维酸比头孢他啶单药的MIC有3个稀释倍或以上的降低（还需测定头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸）,确证试验也可以用Microscan，Phoenix，Sensititre,Vitek等仪器完成,ESBL报告原则,原则(CLSIM100-S19)“产ESBL的克雷伯菌，大肠杆菌和奇异变形杆菌可能对以下药物治疗产生抗药性：青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，即使体外对某些药物敏感”因此对确认的产ESBL菌株，报告其对所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南耐药。,假如ESBL试验阳性，对于所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南，将“敏感”结果改为“耐药”,*见CLSIM100-S19的完整青霉素和头孢列表*还包括-内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。,CLSI确证试验能检测所有的产ESBL革兰阴性杆菌吗？,不-一些菌株产ESBL的同时还携带其他耐药机制，这些机制会在确证试验中掩盖ESBL一种以上的ESBLESBL+ampCESBL+通道蛋白突变ESBLs还可见于除了大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌外的其他CLSI未强调的菌种。,对于同时产大量AmpC的菌如SPICE菌群，检测ESBL的难题是什么？,AmpC-内酰胺酶水解头孢噻肟和头孢他啶不被克拉维酸抑制假如菌株产生大量AmpC-内酰胺酶，他将会：对头孢噻肟和头孢他啶耐药对头孢噻肟/克拉维酸和头孢他啶/克拉维酸耐药对头孢吡肟敏感假如菌株同时产ESBL，则ESBL将检测不出,对于同时产大量AmpC的菌如SPICE菌群，我们怎样检测ESBL？,用头孢吡肟和克拉维酸进行ESBL确证试验，选择：含有头孢吡肟和克拉维酸的纸片将克拉维酸纸片靠近头孢吡肟纸片放置-观察“钥匙孔”现象用头孢吡肟+头孢吡肟-克拉维酸Etest条检测,标本：血诊断：菌血症产气肠杆菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟32R头孢西丁32R头孢吡肟8S环丙沙星4R庆大霉素0.5S亚胺培南0.25S哌拉西林-三唑巴坦128R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),Case#3,这株菌可能产ESBL吗？,使用头孢吡肟和克拉维酸检测ESBL阳性,目前无CLSI建议,观察增强的活性。从头孢他啶-克拉维酸纸片中释放的克拉维酸抑制了ESBL,头孢吡肟,头孢他啶-克拉维酸,CourtesyofP.Schreckenberger,美国的ESBL-2019-2019（来自63个美国医学中心的6421株革兰阴性杆菌）,Molandetal.2019.JClinMicrobiol.44:3318.,标本：血诊断：菌血症产气肠杆菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟32R头孢西丁32R头孢吡肟8SR环丙沙星4R庆大霉素0.5S亚胺培南0.25S哌拉西林-三唑巴坦128R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),补充实验提示这株阴沟肠杆菌产超广谱beta内酰胺酶：建议咨询ID,Case#3,终报告,什么是K1-内酰胺酶,由产酸克雷伯菌产生染色体介导A组（ESBL型底物谱）产酶量较低介导青霉素类耐药突变性高产（10-20%的临床菌株）的后果是：对氨曲南，头孢曲松和头孢呋辛耐药对头孢他啶敏感ESBL检测筛选试验阳性偶尔会显示ESBL纸片法确证试验阳性,质粒介导的-内酰胺酶AmpC,质粒介导的AmpC-内酰胺酶,染色体的AmpC被质粒俘获传播于克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌产AmpC的菌株：对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：ESBL不水解头霉素类）对抑制剂药物耐药（如克拉维酸）对头孢吡肟敏感产AmpC的菌株显示：阳性的ESBL筛选试验阴性的ESBL确证试验（无结果编辑规则）,标本：尿诊断：尿脓毒症大肠杆菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟32R头孢西丁32R头孢吡肟8S环丙沙星0.5S亚胺培南0.25S哌拉西林-三唑巴坦128R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),“该肺炎克雷伯菌可疑产ESBL，确证试验还未完成”,Case#4,ESBL确证试验阴性,头孢他啶/克拉维酸,头孢噻肟/克拉维酸,头孢他啶,头孢噻肟,标本：尿诊断：尿脓毒症大肠杆菌,氨苄西林32R头孢唑林32R头孢噻肟32R头孢西丁32R头孢吡肟8S环丙沙星0.5S亚胺培南0.25S哌拉西林-三唑巴坦128R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),“对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由ESBL引起）”,Case#4,终报告,碳青霉烯酶-KPCs,肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶,肠杆菌科对碳青霉烯类药物的耐药机制有哪些？,可以水解或减弱碳青霉烯类药物活性的酶如，KPC（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶)头孢菌素酶合并通道蛋白缺失一些头孢菌素酶（如AmpCb-內酰胺酶或ESBLs）有低水平的碳青霉烯酶活性通道蛋白缺失减少了进入细胞的药物量碳青霉烯类药物：多利培南（目前没有CLSI折点）厄他培南亚胺培南美罗培南,碳青霉烯酶,AdaptedfromQueenan&Bush.2019.ClinMicrobiolRev.20:440.,KPCs(1),可导致所有b-內酰胺类药物耐药：碳青霉烯类药物青霉素类超广谱头孢菌素单环类blaKPC基因位于质粒，常与其他耐药基因一起：普通水解谱的b-内酰胺酶ESBLs氨基糖苷类氟喹诺酮类,KPCs(2),发生/菌种常见-肺炎克雷伯菌散发-产酸克雷伯菌，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，大肠杆菌，沙门菌属，沙雷菌属也见于铜绿假单胞菌纽约地区高度流行；美国广泛分布主要在ICU影响最虚弱的病人（如移植）,KPC检测的难题,即使体外测试“敏感”，产KPC的菌株引发的感染对碳青霉烯类药物不反应用MIC和纸片扩散法可能测得“敏感”,标本：胸水诊断：肺炎肺炎克雷伯菌,阿米卡星32R头孢吡肟32R头孢噻肟32R环丙沙星4R庆大霉素16R美罗培南4S哌拉西林-三唑巴坦128R妥布霉素16R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),这株菌可能产KPC吗？,Case#5,附录G.肠杆菌科中碳青霉烯酶的筛选和确证试验（1）,CLSIM100-S19.,筛选,确证(MHT),CLSIM100-S19.,附录G.肠杆菌科中碳青霉烯酶检测的筛选和确证试验（2）,假如菌株对碳青霉烯类药物“中介”或“耐药”没有必要为临床治疗而检测碳青霉烯酶（临床医生不会使用报告“中介”或“耐药”的药物）可以出于感染控制的考虑而进行碳青霉烯酶的检测,什么是改良的Hodge试验？,检测“碳氰酶烯酶”活性的表型实验检测KPC有高于90%的灵敏度和特异度检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如金属酶）改良Hodge试验的替代试验碳青霉烯酶基因（如blaKPC)的PCR检测,肠杆菌科中碳青霉烯类药物的敏感折点和碳青霉烯酶的筛选折点,*亚胺培南不能用于筛选变形杆菌/普罗威登菌/摩根菌*NA，不适用（表现差）,CLSIM100-S19.,碳青霉烯类药物敏感的肠杆菌科菌中碳氰酶烯酶的检测策略,*对头孢噻肟，头孢曲松和头孢他啶耐药的肠杆菌科菌,对厄他培南：为2g/ml和/或抑菌圈直径为19-21mm*,对亚胺培南：MIC为2-4g/ml,和/或,*产KPC菌株对头孢吡肟，头孢西丁和头孢替坦显示出不确定的敏感性,对美罗培南：MIC为2-4g/ml和/或抑菌圈直径为16-21mm*,和/或,改良Hodge试验,定性为产碳青霉烯酶菌株,若阳性:,和,大肠杆菌ATCC25922,厄他培南作用下的大肠杆菌ATCC25922抑菌区,大肠杆菌ATCC25922的增强生长,#1阳性,制备大肠杆菌ATCC25922的0.5麦氏浊度菌悬液，再10倍稀释用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩散法试验；将厄他培南或美罗培南（最好）纸片贴于平皿上将待测菌株(#1-#3)从纸片边缘向外划线（使用1微升接种环）孵育过夜观察划线菌株周围大肠杆菌的生长-提示碳青霉烯水解酶,改良Hodge试验,#2阳性,#3阴性,CLSIM100-S19.AppG.,改良Hodge试验中3种碳青霉烯类药物的表现,BettyWong,etal.,CLSIASTSubcommitteeMtg,June2019,图2,CLSIM100-S19.AppG.,M100-S19中的另外一些图片,图3.,不确定,阴性,更多MHT试验的注意事项,质控菌株：肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705-MHT阳性肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1706-MHT阴性亚胺培南对变形杆菌属，普罗威登菌属和摩根菌属的MIC升高是由于非碳青霉烯酶的机制引起；因此，在这些菌株中还未建立通过亚胺培南MIC筛选来测定碳青霉烯酶的方法。用MHT可以筛出非KPC的碳青霉烯酶。还没有数据支持这些试验可以用于非发酵革兰阴性杆菌的碳青霉烯酶检测。,如果筛选试验阳性而MHT阴性，最有可能的碳青霉烯类药物耐药机制是什么（在美国）？,ESBL或AmpC合并通道蛋白缺失,标本：胸水诊断：肺炎肺炎克雷伯菌,阿米卡星32R头孢吡肟32R头孢曲松32R环丙沙星4R庆大霉素16R(美罗培南4S)哌拉西林-三唑巴坦128R妥布霉素16R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),我们如何报告美罗培南的结果？,改良Hodge试验阳性,报告碳青霉烯类药物结果的方式（1）,假如碳青霉烯酶阳性且碳青霉烯药物的MICs(g/ml)在敏感范围（如厄他培南2,亚胺培南4和/或美罗培南4），则报告碳青霉烯药物的MIC，不解释结果（CLSI推荐）或隐藏MIC，报告碳青霉烯类药物“耐药”（UCLA方案）或隐藏MIC，报告碳青霉烯类药物“中介”,/dls/master/default.aspx,CLSI建议在报告中加如下注释“该菌株产碳青霉烯酶。对于产碳青霉烯酶但体外药敏试验对碳青霉烯类药物敏感(如厄他培南MIC2g/ml,亚胺培南MIC4g/ml和/或美罗培南MIC4g/ml)的肠杆菌科菌，碳青霉烯类药物的疗效尚未明确”。,报告碳青霉烯类药物结果的方式（2）,CLSIM100-S19.AppG.,标本：胸水诊断：肺炎肺炎克雷伯菌,阿米卡星32R头孢吡肟32R头孢曲松32R环丙沙星4R庆大霉素16R(美罗培南4S)4哌拉西林-三唑巴坦128R妥布霉素16R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),增加CLSI注释并写上“建议感染性疾病咨询”,CLSI推荐：假如MIC在“敏感”范围，报告MIC，不解释结果,报告方式#1改良Hodge试验阳性,标本：胸水诊断：肺炎肺炎克雷伯菌,阿米卡星32R头孢吡肟32R头孢曲松32R环丙沙星4R庆大霉素16R(美罗培南R哌拉西林-三唑巴坦128R妥布霉素16R复方磺胺4/76R,MIC(g/ml),“建议感染性疾病咨询”,报告方式#2改良Hodge试验阳性,推荐方式的替代方式：报告“耐药”或“中介”，不报告MIC,假如常规方法为纸片扩散法怎么办？（1）肺炎克雷伯菌,阿米卡星R头孢吡肟R头孢曲松R环丙沙星R庆大霉素R(美罗培南S哌拉西林-三唑巴坦R妥布霉素R复方磺胺R,“敏感”但抑菌圈为20mm-可疑产碳青霉烯酶；进行改良Hodge试验,假如常规方法为纸片扩散法怎么办？（1）肺炎克雷伯菌,阿米卡星R头孢吡肟R头孢曲松R环丙沙星R庆大霉素R(美罗培南S哌拉西林-三唑巴坦R妥布霉素R复方磺胺R,我们如何报告美罗培南的结果？不要报告“敏感”进行美罗培南MIC测定并参照MIC报告方案,改良Hodge试验阳性,敏感”但抑菌圈为20mm-可疑产碳青霉烯酶,/ncidod/dhqp/ar_kp_lab.html,肠杆菌科-总结（1）,AmpC-内酰胺酶的诱导是一个可逆的体内现象。无必要检测诱导性AmpC。对于“SPICE”菌群，假如测得对第三代头孢菌素敏感，则最好在报告中提示在治疗过程中可能出现耐药（由于突变导致AmpC稳定的去阻遏表达）ESBLs可被克拉维酸抑制，AmpC不能。,肠杆菌科-总结（2）,ESBL最常见于大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌，但也可见于其他肠杆菌科菌。用头孢吡肟和克拉维酸可以增加SPICE菌群（同时产AmpC）中的ESBLs检出率。即使体外测得敏感，产ESBL菌株须报告对头孢菌素类（不是头霉素类），青霉素类和氨曲南“耐药”。,肠杆菌科-总结（3）,碳青霉烯类药物对产KPC菌株的MIC可能仅轻微升高，因此应使用较低的筛选折点。改良Hodge试验是测试碳青霉烯酶的表型实验。美国多数产KPC的肠杆菌科菌对多种药物高度耐药。,肠杆菌科-总结（4）,肠杆菌科菌的获得性-内酰胺耐药的检测对于病人治疗和感染控制均有重要意义。CLSI将在不久的将来改变-内酰胺药物对肠杆菌科菌的折点。这可能消除进行一些特殊试验的必要。（如ESBL，改良Hodge),非肠杆菌科菌的药敏试验-铜绿假单胞菌-不动杆菌属-其他非肠杆菌科菌,在CLSIM100-S19中：单独对以下菌株列举了测试/报告药物表盒折点表,铜绿假单胞菌不动杆菌洋葱博克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌其他非肠杆菌科菌假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌,检测/报告药物列表（表1）,折点表（表2）,铜绿假单胞菌,以上的-內酰胺类药物+妥布霉素或环丙沙星用于治疗严重感染对于尿路感染，单药常有效,TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.,一些抗铜绿假单胞菌药物的活性提示,-内酰胺酶抑制剂不能增强抗假单胞菌青霉素的活性哌拉西林-三唑巴坦=哌拉西林替卡西林-克拉维酸=替卡西林酶抑制剂不能抑制假单胞菌的-内酰胺酶无活性厄他培南（克倍宁）替加环素,标本：腹水诊断：阑尾炎铜绿假单胞菌,头孢他啶8S环丙沙星1S庆大霉素2S亚胺培南1S哌拉西林16S,MIC(g/ml),Case#6,我们需在报告上添加注释吗？,Rx:注释铜绿假单胞菌,“Rx:这些药物的敏感类别提示需使用高剂量治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。对这些感染，单药治疗常临床失败。”,CLSIM100-S19.Table2B.,青霉素类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,标本：腹水诊断：阑尾炎铜绿假单胞菌,头孢他啶8S环丙沙星1S庆大霉素2S亚胺培南1S哌拉西林16S,MIC(g/ml),“严重铜绿假单胞菌感染需考虑联合治疗”,Case#6,终报告,鲍曼不动杆菌,首选药物多利培南或亚胺培南或美罗培南氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶,次选药物氨苄西林-舒巴坦黏菌素,TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.,鲍曼不动杆菌,通常为低毒性的革兰阴性水生菌群可以引起伤口，导管，血流感染常为定植菌可以高度耐药并引起院内感染对侵袭性菌株进行药敏试验,定植和感染相关的难题,鲍曼不动杆菌59个病人不同部位分离出的菌株只有18个病人有明确的感染Go,Urban,Burns,Kreiswirthetal.1994.Lancet12:1329.,标本：痰诊断：脑出血,革兰染色大量口腔菌丛培养少量鲍曼不动杆菌正常口腔菌丛,不进行药敏试验,标本：痰诊断：脑出血,革兰染色大量口腔菌丛少量革兰阴性杆菌少量白细胞培养中等量鲍曼不动杆菌大量正常口腔菌丛,Case#7,需要做药敏吗？,标本：痰诊断：脑出血报告选择,革兰染色大量口腔菌丛少量革兰阴性杆菌少量白细胞培养中等量鲍曼不动杆菌大量正常口腔菌丛,“鲍曼不动杆菌的药敏试验不常规开展因为当分离自非无菌部位（如呼吸道）时，鲍曼不动杆菌常为定植菌。假如鲍曼不动杆菌引起感染，药敏试验结果需指导治疗。请联系实验室进行药敏试验”,终报告,Case#7,嗜麦芽窄食单胞菌,首选药物复方磺胺,次选药物替卡西林或氨曲南+替卡西林-克拉维酸米诺环素头孢他啶,TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.39thed.2009.,嗜麦芽窄食单胞菌,天然多药耐药多为定植（像不动杆菌）,标本：痰诊断：头部外伤