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降低病区口服给药错误风险,骨科刘玲芬,发现一个问题,问题陈述,08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。,降低病区口服药给药错误风险,寻找问题原因,口服药给药流程,护工送空药盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责任组查对,空药盘放在护士站台面,11：30发中餐药,17:00发晚餐药,第二天上午7：30发早餐药,主班整理药盘,鱼骨图,人,机,法,料,环,护士责任心,护士年资职称,护士代班,护工,发药第一,相互提醒,药物宣教,主班整理药盘时间,药盘放置位置,空药盘标识,无空药盘标识,工作被打断,工作量大,发药查对流程欠完善,给药错误风险,护工送药盘标准无,根据鱼骨图排列所有原因，科内护士对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出4个主要原因。,确定主因,1.药盘放置标识不清2.发药查对流程欠完善3.护工送空药盘无标准4.主班整理药盘时间、内容,建立和完善一套制度和流程,针对药盘放置标识不清的改进措施一:,药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”,改进前,改进后,针对药盘放置标识不清的改进措施二:,口服药盘首席护士核对无误后作“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识,针对发药查对流程欠完善：改进口服药的给药流程,主班整理药盘,护工送空药盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责任组查对,11：30发中餐药,17：00发晚餐药,7：30发早餐药,空药盘放在护士站台面,增加标识,中班查对,前夜班查对,确定整理内容,明确整理空药盘的内容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。,针对护工送空药盘无标准的改进措施,制定送药盘标准：1）须接到主班的指令；2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识；3）药盘内无剩药。,效果验证,2008年4-12月份流程执行率,1、提高了口服给药安全性；2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。,分享一批人，防止类似事件再次发生,标准化,列入标准化项目
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