（社会保障专业论文）美国管理式医疗保险研究.pdf

中文摘要 摘要：近年来，随着科学技术的不断进步，我国公民的人均寿命也不断提高，由 人口老龄化所导致的医疗费用飞涨问题也引起了越来越多的关注。如何在保证医 疗服务质量的前提下有效的控制医疗费用的增长已成为困扰我国的重要社会问 题。而美国自上世纪七十年代开始确立并且逐步普及的管理式医疗保险模式无疑 是一个很好的借鉴对象。当时的美国与我国现在的国情相类似，同样因为无法控 制的医疗成本问题而导致政府面临着巨大的财政压力，也正是在这一背景下，管 理式医疗保险作为一种颇为有效的医疗费用控制手段得以实施。本文的特点在于 系统的介绍了管理式医疗保险模式的发展历程、费用控制制度以及运营机制等， 提出并且总结了管理式医疗保险模式对我国的借鉴意义。 关键词：管理式医疗医疗费用控制第三方购买 分类号：c 9 7 9 a bs t r a c t a b s t r a c t ：i nr e c e n ty e a r s ，w i t ht h ec o n t i n u o u sa d v a n c e m e n to ft e c h n o l o g y ，t h e a v e r a g el i f ee x p e c t a n c yo fo u rc i t i z e n s i sr i s i n gw h i l et h es o a r i n gm e d i c a le x p e n s e w h i c hc a u s e db yt h ea g i n gp o p u l a t i o na l s ob e e np u to nm o r ea n dm o r ea t t e n t i o n h o w t og u a r a n t e et h eq u a l i t yo fm e d i c a ls e r v i c e su n d e r t h ep r e m i s eo fe f f e c t i v ec o n t r o l l i n go f m e d i c a le x p e n s eh a sb e c o m ea ni m p o r t a n tp r o b l e mo fo u rs o c i e t y t h e r e f o r e ，m a n a g e d c a r ew h i c hf o u n d e di n19 7 0 sb e c o m e sag o o dr e f e r e n c ef o rt h eo b j e c t i n 19 7 0 s ，t h e u n i t e ds t a t e sw a si nt h es i m i l a rs i t u a t i o na sw h a tw e c o n f r o n ti l o wt h a tt h eg o v e r n m e n t i sf a c i n gw i t he n o r m o u sf i n a n c i a lp r e s s u r ec a u s e db yu n c o n t r o l l e dh e a l t hc a r ee x p e n s e ， a n dt h a tb e c o m e st h eb a c k g r o u n do ft h ee x e c u t e o fm a n a g e dc a r e t h i sp a p e r s y s t e m a t i c a l l yi n t r o d u c e d t h ed e v e l o p m e n tp r o c e s so fm a n a g e dc a r e ，t h ee x p e n s e c o n t r o ls y s t e ma n do p e r a t i n gm e c h a n i s mo fm a n a g e dc a r e ，a n df i n a l l ys u m m a r i z e dt h e r e f e r e n c eo fm a n a g e dc a r ef o ro u rc o u n t r y k e y w o r d s ：m a n a g e dc a r e ；m e d i c a le x p e n s ec o n t r o l ；t h et h i r dp a r t y p u r c h a s e c i a s s n o ：c 9 7 9 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研 究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，也不包含为获得北京交通大学或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：签字日期：年 月日 4 3 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特 授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索， 并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 学位论文作者签名： 工蔚、 签字日期：2 口。7 年。乡月右日 导师躲重i 蝣 柳期沙严月嘶 致谢 本文的写作主要是基于我的导师袁伦渠教授所主持的国际合作项目“美国蓝 盾蓝十字联合会暨美国医疗保险制度运营机制研究”。在此感谢袁伦渠教授给了我 这样一个参加国际大型合作项目的机会，通过这个项目，极大地开阔了我的思路， 也为我毕业论文的写作提供了翔实的第一手资料。同时也衷心感谢袁伦渠教授和 林玳玳教授两年来对我的悉心指导和无微不至的关怀，他们严谨的治学态度和科 学的工作方法将是我受益终生的财富。 此外，史振磊老师、彭兆琪老师对于我的科研工作和论文也都提出了许多的 宝贵意见，在此表示衷心的感谢。 在撰写论文期间，汤浒、李小佳等同学对我论文的研究工作给予了热情帮助， 在此向他们表达我的感激之情。 另外也感谢家人，他们的理解和支持使我能够在学校专心完成我的学业。 1 引言 1 1 研究背景 随着科学技术的不断进步，人类的平均寿命也在不断提高，人口老龄化问题 也越来越突出，随之而来的医疗费用上涨问题也让各国政府头疼不已。纵观各国 的发展历程，几乎所有的西方国家都曾面临过医疗费用飞涨而传统的赔偿保险却 无计可施的局面，有的甚至因此导致了国内危机的出现。而我国也同样面临着这 一严峻考验，根据卫生部的相关统计，我国在1 9 7 8 年的卫生费用支出为1 1 0 2 1 亿 元人民币，而2 0 0 6 年则飞涨到了9 8 4 3 3 4 亿元人民币，已是1 9 7 8 年的8 9 倍之多， 而同期g d p 的增长却仅仅只有5 8 倍。医疗费用的飞速上涨让企业不堪重负，国 家财政也难以负担，越来越多的人看不起病或者生一次病就一贫如洗的现象也严 重影响了社会的安定。这也迫使一些地方政府不得不以牺牲医疗服务质量为代价 来降低医疗服务的价格，而这又严重违背了我国医疗改革的初衷。如何在保证医 疗服务质量的前提下控制不断增长的医疗服务成本已经成为我国医疗改革问题的 重中之重。事实上，各国政府也同样将越来越多的关注投入到如何控制医疗成本 上。正是在这样的背景下，美国联邦政府所推行的管理式医疗保险以其有效的医 疗成本控制手段而受到世人的瞩目。特别是其独特的经济激励机制和风险分担机 制设计，更是值得我国借鉴。 1 2 研究意义 医疗保障问题是每个国家都会面临的难题：一方面，一个国家的医疗保障体 系必须能够有效地保障全体社会成员的生命健康；另一方面，国家又要将医疗费 用开支控制在一个可以承受的范围之内。同时，医疗保障体系又涉及到众多的利 益主体，如何在社会目标和经济目标以及各方的经济利益之间找到一个平衡点就 成为困扰着各国政府的难题。由于不同国家的经济发展水平、民族文化以及社会 制度等方面的各有差异，决定了在医疗保障这一问题上各国采取的政策也各有特 色。通过对不同国家医疗保障制度的研究，将拓展我们的视野，丰富我们的实践 选择，进一步加深我们对医疗保障问题的认识。而本文现实意义和理论意义也正 数据来源于中国网h t t p ：w w w c h i n a c o r n 在于此。 中国目前正在进行医疗保障制度的市场化改革，高度市场化的美国医疗保障 制度无疑是很好的研究对象，其成功经验和失败教训都值得我们学习。从失败的 方面看，高度市场化的美国医疗保障制度在公平性等方面具有很明显的缺陷，我 们必须牢记这一前车之鉴。从成功的方面看，管理式医疗保险模式在提高医疗服 务的可及性，改善医疗服务质量以及医疗系统的透明性等方面有成熟、先进的理 念和机制，这也是我们研究的重点。 1 3 管理式医疗保险相关概念的界定 图l 管理式医疗保险模式示意图 f i g u r e lm a n a g e dc a r em o d e l 图1 是一个典型的管理式医疗保险模式示意图。所谓的管理式医疗保险即是 一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。它主要监督和控制医疗服务提供者 和投保人之间的交易，也就是治病的过程。承保者以其所掌握的投保人为谈判力 量来寻找质优价廉的医疗服务，通过创新的支付手段等方式多角度的控制医疗成 本，并对医疗服务提供者进行监督以保证医疗服务的质量。 2 目前比较常见的管理式医疗模式主要有健康维护组织( h m o ) 、优先选择服务 组织( p p o ) 、排他性服务组织( e p o ) 以及服务点选择计划( p o s ) 等。据相关 数据表明，实行管理式医疗保险模式比传统模式能够节约成本1 0 4 0 ，其中费用 节约主要来自住院费环节，相比传统保险模式降低约3 0 。 与传统的医疗保险模式相比，管理式医疗保险的主要特征有： 1 、拥有较为完善的第三方购买机制，由第三方代表广大投保人来和医疗服务 提供者进行谈判； 2 、在选择医疗服务提供者时标准严格，并且拥有良好的医疗服务质量审查体 系； 3 、对于医疗服务包括药品的使用具有严格的审核措施； 4 、设有初级诊疗医师，可以有效起到医疗费用守门员的作用； 5 、拥有良好的风险共担机制与激励机制设计，确保投保人、医疗服务提供者、 第三方购买者都有节约医疗成本的动力。 数据来源于美国蓝盾蓝十字联合会官方网站h t t p ：w w w b c b s t o m 2 理论综述 2 1 福利经济学理论 福利经济学是从福利的角度对整个社会的经济制度进行评价的理论体系，其 根本研究目的是为了克服市场经济制度的缺陷以达到福利最大化。福利经济学是 建立在以边沁为代表的功利主义思想基础之上的。边沁是自由主义经济的拥护者， 主张经济上的放任自流，同时，他认为社会就是个人的集合，如果每个人都可以 自由的去追求自己的利益，则社会的绝大多数人就可以达到利益最大化，整个社 会也就实现了利益最大化。以此为基础，结合基数边际效用价值论等思想，庇古 于1 9 2 0 年发表了福利经济学一书，标志着福利经济学的诞生，也成为福利经 济学的经典著作。到2 0 世纪3 0 年代世界性经济危机过后，以罗宾斯、卡尔多、 希克斯等人为代表的一些英美经济学家开始质疑庇古福利经济学的理论基础，他 们更加推崇边际效用序数论以及帕累托最优等思想，并以此为基础逐渐演化出了 新福利经济学。 2 1 1旧福利经济学的发展历程 庇古把福利经济学的研究内容界定为如何进行资源配置的调整，才能有效地 增进一个国家或者整个世界的经济福利水平。而所谓的福利，即是指人们获得效 用时的心理满足感。福利又有广义和狭义之分，所谓广义的福利是指社会福利， 像非经济形态的友谊、自由等；而狭义的福利主要是指经济福利，也就是社会福 利中可以用货币来衡量的部分。庇古的理论主要建立在两个基本的经济学假设上， 即国民收入总量越大，社会福利总量也就越大；国民收入分配越公平，社会福利 总量也越大。 具体来说，他认为一个人的效用从实质上来讲就是一种心理满足。根据边际 效用递减规律，随着一个人所拥有的某一物品越来越多，则每新获得一个该物品 的所得到的边际效用也就越来越少，直至为零。以此为指导，如果能将财富从富 人手中向穷人手中转移，则穷人所获得的边际效用必将大于富人失去财富所损失 4 的边际效用。这种转移有两种途径可以实现，富人的自愿捐助和国家的强制转移。 富人的自愿捐助主要是富人主动地兴办学校、医院等公众基础设施，而国家的强 制转移指国家通过收入再分配如向高收入人群征收累进制所得税、建立社会保障 制度等措施来实现国民财富的再分配，以达到社会效用最大化的目的。此外，他 还认为，国民收入和社会福利是近乎相等的概念，如果可以保证财富分配的公平 性，则创造的财富越多，社会福利总和也就越大。即收入均等化是社会福利最大 化的一个必要条件。因此，他支持国家建立社会保障制度，以便实现收入再分配 功能，对低收入人群进行补贴，保证他们的健康，改善他们的生活，以此来实现 整个社会福利的最大化。 2 1 2新福利经济学的发展历程 2 0 世纪3 0 年代以后，罗宾斯、卡尔多、希克斯等人对庇古的旧福利经济学做 了进一步的补充和修改，新福利经济学家们普遍更加关注效率问题而非公平问题， 为此，他们引入了无差异曲线以及帕累托最优理论等新的工具。同时，新福利经 济学家们主张用效用序数论来代替效用基数论，因为效用是个人的主观评价，边 际效用很难衡量，个人间的效用也难以比较，无法用基数来衡量、只能用序数来 比较效用水平的高低。因此，个人是其自己福利的最好判断者，而社会福利是由 所有个人福利组成的，如果至少有一个人的福利状况变好而没有一个人的福利状 况受影响变坏，则整个社会的福利状况就得到了提升，这也是基于帕累托最优的 基本判断。 1 补偿学说 由于现实中的改变往往是增加了一部分人的福利，而另一部分人的利益则受 到了损害，在此状态下，帕累托最优理论是不适用的。所以为了为扩大帕累托最 优理论的适用范围，卡尔多、希克斯以及西托夫斯基等人提出并发展了补偿学说 等新的理论，这也进一步推动了福利经济学的发展。 卡尔多首先提出：如果在一种情况下，福利受益者在补偿福利受损者之后， 总体福利仍然比另一种情况要好，那么对社会整体来说，前一种情况就比后一种 情况要好。在此基础之上，希克斯对卡尔多标准作了进一步的补充和修正。他认 为，如果在前一种情况下，福利受损者没有办法诱使福利受益者不将后一种情况 变为前一种情况，那么对社会来说，前一种情况就比后一种情况要好。此后，西 托夫斯基对卡尔多标准和希克斯标准作了进一步补充，他认为卡尔多和希克斯更 多的只是考虑了原来的收入分配而没有考虑做出改变之后的收入分配，在此基础 上，他提出了提出检验福利的“双重标准 ，即一方面要看是否有可能在变革后通 过调整收入分配来使每个人变的比变革前更好，另一方面要考察如果从变革后回 到变革前，是否已经没有可能通过调整收入分配的方式使每个人都比改革前变的 更好。若果存在第一种情况，而第二种情况是不可能的，则变革是可取，否则就 不应该变革。卡尔多、希克斯等人被称为补偿原则论派。他们的核心观点是，如 果某种改变使一些社会成员的福利增加而使另一些社会成员的福利减少，那么只 要增加的福利超过了减少的福利，就可以认为这种改变从总体上增加了社会福利。 2 社会福利函数 对于社会福利函数理论的讨论最早是由伯格森和萨缪尔森提出的，由于此前 以卡尔多、希克斯、西托夫斯基为代表的新福利经济学家都回避了收入分配问题， 且都主张以研究效率问题来取代研究公平问题，将实证问题与规范问题相分离， 伯格森对此提出了质疑和批判，并于其在1 9 3 8 年发表的福利经济学某些方面的 重新论述一文中提出了“社会福利函数 这一新的研究方向。萨缪尔森则在此 基础上作了进一步的论述，从而宣告社会福利函数论派的产生。社会福利函数论 派的核心观点是，社会福利和影响社会福利的各个因素之前存在着函数关系。比 如社会福利和个人福利之间存在着正相关的关系，个人福利增加，则社会总体福 利也会增加，此外，常见的影响社会福利的因素还包括所有个人以及家庭所消费 的商品的数量、所有资本的投入数量、所有个人所从事的每一种劳动的数量等。 同时，他们还认为帕累托最优实际上不仅仅存在一个状态而是有着多个状态，为 了达到唯一的最优条件，除了要达到生产和交换的最优条件，还必须要保证福利 在个人间进行合理的分配。也就是说，经济效率是达到福利最大化的必要条件， 而合理分配则是达到福利最大化的充分条件。 3 阿罗不可能定理 第二次世界大战以后，很多经济学家都对伯格森萨缪尔森的社会福利函数理 论作了进一步的研究和发展，这其中，阿罗是最为著名的代表。由于伯格森萨缪 尔森的社会福利函数理论仅仅是提出了社会福利函数的概念而没有给出对这个函 6 数的具体规定，阿罗原本是希望在进一步研究的基础上能够给出一个确定性的形 式，结果却得出了阿罗不可能定理。 在1 9 5 1 年出版的社会选择与个人价值一书，阿罗首次运用数理逻辑的分 析工具，对社会决策和社会民主程序设计之间的关系做了形式化的深入研究。阿 罗提出，社会福利函数必须在已知所有社会成员偏好次序的前提下，将各种各样 的社会成员个人偏好转化为单一的社会偏好次序，才能确定社会福利函数，并且 解出其最大值，而想要从无条件的个人偏好中推断出社会偏好是不可能的。阿罗 的这一推断被称为是阿罗定理，也就是福利经济学的第三定理，即不存在同时满 足普遍性、帕累托相容性、独立性和非独裁性的阿罗社会福利函数。 阿罗不可能性定理成为福利经济学发展新的起点。新福利经济学取代旧福利 经济学之后，为弥补帕累托标准，新福利经济学家提出了补偿检验和社会福利函 数的概念，这是福利经济学的发展的一个进步。阿罗不可能性定理是福利经济学 的重大转折，在福利经济学的发展过程中起着不可替代的作用。但阿罗不可能性 定理也指出了新福利经济学中存在的严重缺陷：帕累托标准本身忽视了社会成员 之间存在着效用冲突或利益冲突的这一即在的事实，这一重大缺陷最终决定了从 个人偏好推导出社会偏好是不现实的，以序数效用为基础无法作出社会排序。 4 阿马蒂亚森的观点 阿罗不可能性定理提出以后，对整个西方福利学界震动很大。不可能性意味 着阿罗式的社会福利函数是不存在的，福利经济学试图通过个人偏好推导出社会 偏好的努力是徒劳无功的。许多经济学家尝试推翻阿罗不可能定理的悲观性结论， 以便使福利经济学从阿罗不可能性定理的困惑中解脱出来。其中最为著名的是来 自英国剑桥大学的印度籍经济学家阿马蒂亚森。阿马蒂亚森于1 9 9 8 年获得诺 贝尔经济学奖，其最著名的研究成果莫过于他揭示了导致阿罗不可能定理得原因。 阿马蒂亚森认为，福利主义自身存在着一定局限性，阿罗定理不可能性的 根本原因就在于福利主义本身。想要解决不可能性，就必须要放弃福利主义而转 向非福利主义。因此，阿马蒂亚森从非福利主义的角度出发，对福利经济学的 传统假设提出了质疑，同时他也强调了对个人权利的研究。阿马蒂亚森使得福 利经济学回归伦理传统，他的思想在贫困和人类发展指标研究中得到了重要应用。 阿马蒂亚森的研究表明，阿罗的不可能性定理只适用于投票式的集体抉择， 7 这一定理无法揭示人际间效用比较的信息，换而言之，阿罗所提出的社会福利函 数实际上排除了其它类型的集体抉择规则，从而必然会导致不可能性的结果。从 另一个方面来说，阿罗的不可能性定理实际上反映了采用序数效用论的新福利经 济学的一个缺陷。阿马蒂亚森同时指出，使用基数效用可以获得人际间效用比 较的信息，从而可以得出一定的社会偏好排序。此外，由于新福利经济学家们反 对将价值判断加入到经济学中，这就导致了许多非经济事件如压迫、剥削等被排 除在了社会福利函数之外，而实际上这些事件对于社会福利函数来说都是很重要 的影响因素，这就使得福利经济学所能提供的信息极为有限，对社会福利的判断 也有着很大的偏差。因此，阿马蒂亚森建议将基本价值判断重新引入福利经济 学的研究范畴，在判断社会福利水平和变化时，应充分考虑道德、政治等多方面 的因素。 2 1 3福利经济学理论对社会保障制度的影响 从福利经济学的理论体系及旧派、新派福利经济学的基本观点来看，它不仅 专门研究经济福利问题，而且还关注社会公平问题。福利经济学从始至终都在关 注公平与效率问题，研究如何实现社会福利的最大化。可以说，福利经济学就是 以社会公平为出发点来研究如何实现社会福利最大化的学科。福利经济学对于社 会保障的定位也是通过满足社会公平来达到维护社会安定的目的。福利经济学的 许多经典思想，如累进个人所得税、个人收入转移支付制度等，至今仍是许多国 家社会保障制度设计的根本指导思想。而以北欧为代表福利国家，更是通过社会 保障制度将福利经济学的社会福利思想体现的淋漓尽致。可以说，福利经济学为 社会保障制度提供了最初的思想起源。 2 2 凯恩斯主义经济学理论 凯恩斯之前的经济学者认为，只要市场经济中价格机制自由地运行，包括劳 动力市场在内的所有市场，需求将与供给相一致，高失业率就不会持续。他们承 认在达到均衡的过程中会发生部分的生产过剩，但是，全面否定产生“一般生产 过剩”的可能性。然而，1 9 2 旷1 9 3 3 年，资本主义世界爆发了持续时间长、波及 范围广、影响强度大的经济大萧条，生产和产值大幅度下跌，失业急剧增加。在 这场大危机中，美国等许多国家都出现了“一般的生产过剩 ，并伴有大量的失业。 例如，1 9 3 3 年美国总劳动力人口5 ，1 8 4 万中有1 , 2 8 3 万人是完全失业者。这个现实 与古典经济学坚持的“经济一旦遭受冲击，市场力量可以迅速而有效地恢复充分 就业的均衡 的核心命题明显不符。这种现实的经济情况当时处于西方主流经济 学地位的新古典经济学理论相悖。凯恩斯正是在这种背景下，摆脱新古典经济学 的传统思维方式，寻求新的理论和方法，试图克服经济大萧条。1 9 3 6 年，凯恩斯 出版了具有里程碑意义的就业、利息和货币通论，开创了宏观经济分析的先例。 2 0 世纪4 0 年代中期到6 0 年代末期，凯恩斯主义宏观经济学得到了长足的发展， 该时期也是2 0 世纪国家干预主义的宏观经济学最鼎盛的时期，凯恩斯主义经济学 在美国得到了较大的发展和运用，同时也得到了相应的扩充。 2 2 1有效需求原理的提出及发展 就业、利息和货币通论的基础和核心是“有效需求原理”。“有效需求 是指商品总供给价格和总需求价格达到均衡时的总需求。凯恩斯的主要理论贡献 有以下五个方面： 1 发展了传统的需求理论。凯恩斯以前的经济理论，由于受到当时生产和市 场条件的历史限制，大多集中于供给分析，需求分析却往往被忽视。凯恩斯则对 国民收入总量中的总需求作了深入分析，研究了比较静态条件下有效需求的决定 与变动，以及它与国民收入、产量、就业量的决定关系，并确定了一整套有效需 求管理的方法。凯恩斯抓住了当时资本主义经济的主要现象和关键问题，即总需 求不足，并由此入手讨论经济危机的原因和对策。 2 有效需求原理否定了“供给可以创造自己的需求即所谓萨伊定律这一传 统经济学的理论基础。萨伊定律在三十年代的经济危机前毫无说服力，更不能提 供任何的政策措施，再用它来解释和解救危机是徒劳无益的，凯恩斯认为有效需 求不足导致了“小于充分就业均衡”，由此产生的失业和危机又是由三大基本心理 因素造成的。由于私人市场经济的自发调节不可能消除有效需求不足，储蓄也就 无法全部转化为投资，因而资本主义产生失业和危机是不可避免的必然结果，解 决经济危机只能依靠国家干预来增加有效需求。因此，凯恩斯就用有效需求原理 9 否定了萨伊定律，并建立起一套新的理论体系，实现了所谓“凯恩斯革命匕关于 这一点，克莱因评论说这是凯恩斯的“真正贡献 。 3 加强了对垄断资本主义的分析，提出了国家全面干预经济的基本思想。在 通论中，凯恩斯正视垄断资本发展的现实，认为由于垄断统治的加强，市场 机制的自发作用受到限制，可能使资源无法充分利用，从而出现小于充分就业均 衡。因此，自由放任的经济不能解决当前的失业和危机。只有利用国家政权的力 量和政策，实行国家干预和宏观调节，才能克服市场自发调节的不足。凯恩斯的 国家干预、调节经济的思想对战后资本主义国家经济政策和经济的发展产生了巨 大影响，并对社会主义国家宏观经济管理具有一定借鉴作用。 4 补充发展了货币数量论，提出了流动偏好利息说和适度通货膨胀理论。凯 恩斯认为利息是人们放弃货币的流动偏好的报酬。关于利息率的决定，他一方面 吸收了货币供求决定论的相关思想，另一方面认为货币的需求即流动性偏好是决 定利息率水平的主要因素。他指出，人们是否增加投资，须看利率与资本边际效 率( 预期利润率) 的相对关系，只有当利率下降的幅度大于资本边际效率的下降 幅度时，才能刺激投资增长。而要降低利率，就要增加货币数量。因此，中央银 行通过货币政策来影响投资、调节经济，仍不失为一种有效的国家干预手段。 5 凯恩斯以前的古典经济学从说明家庭和企业各个经济主体的行为出发来解 释均衡价格体系的形成，被称为“微观经济分析 或“价格分析”。但是，各个经 济主体的行为并不一定能完全说明整个经济的运动。例如，古典经济学以个人的 节约和储蓄被看作是美德，但凯恩斯对这一命题的普遍合理性提出了质疑。他认 为在经济萧条的情况下，人们如将收入中更多地用于储蓄，那么整个经济的储蓄 额将减少。当个人的行为无法全面说明整个经济的运行时，为了了解整个经济活 动的水平，就有必要分析国民收入、消费、投资这些总量的相互关系。为此，凯 恩斯经济学成为现代宏观经济分析的出发点。 另外，凯恩斯对经济理论的贡献还在于他关于宏观经济的运行机制、调节手 段和政策目标的研究。这些研究使他的理论超出了国家制度的局限，对世界经济、 包括社会主义经济的发展产生了重大影响。 关于宏观经济机制，凯恩斯的主要贡献是对国民收入均衡的分析。他用数学 公式表示了国民收入的各种变量及其决定过程，指出国民收入的均衡是社会再生 l o 产正常发展的前提条件，也是宏观经济控制的总目标。但是，由于有效需求的水 平不同，总供给等于总需求的均衡模式不一定就是理想的均衡模式。如果有效需 求不足，那么这种均衡会是小于充分就业均衡，即存在不自愿失业和资源闲置浪 费的一种均衡水平。理想的均衡应是有效需求达到最大量、即在充分就业和资源 充分利用基础上的均衡水平。然而，资本主义的常态是总需求不足和小于充分就 业均衡，而自由市场经济的自发调节又无法改变这种均衡，因此，必须依靠政府 力量干预经济，实行需求管理，来实现理想的充分就业均衡。 在政策目标研究方面，传统经济学认为自由市场经济机制是完美无缺的。微 观价格机制是核心，因而经济政策的目标应当是物价稳定。凯恩斯改变了这种看 法，认为市场机制的自发调节虽有用，但对解决失业等宏观问题无效，因而国家 干预应是经济调节的核心，市场自发调节也是调节的手段，但应处于次要地位， 国家干预的目标是消除失业和经济危机。这样，经济政策的目标就转变为保证经 济稳定、实现充分就业。在探讨如何增加有效需求时，凯恩斯提出的办法之一是 提高边际消费倾向。而要提高边际消费倾向，就要鼓励消费。帮助人们树立一种 “多消费可以促进经济发展和社会繁荣 的新观念。 凯恩斯还尖锐抨击了“富裕中的贫困”这一资本主义社会的怪现象，并指出 其根源在于收入不均等、贫富差别大，导致穷人消费严重不足。解决办法是实行 高额累进所得税、没收富人遗产，并由政府将富人的这部分财富转移给穷人，以 提高全社会的边际消费倾向，增加有效需求。 2 2 2新凯恩斯主义的提出及发展 7 0 年代中期，一些凯恩斯主义者已经把通货膨胀预期和供给冲击的影响纳入 其理论模型。大多数美国凯恩斯主义者已经承认长期的菲利普斯曲线是垂直的。 1 9 7 5 年以后，修订过的凯恩斯主义模型不但融入了垂直的菲利普斯曲线，而且包 含了供给冲击变量，承认了短期内通货膨胀与失业之间存在同向变动关系，即出 现“滞胀 的可能性。这使得凯恩斯主义模型对当时的“滞胀具备了一定的解 释力。与此同时，新凯恩斯主义者认为经济恢复到自然失业率水平需要花费很长 时间，因为经济当事人对来自需求方和供给方的重要经济干扰的识别和反应是滞 后的，以此来为在短期内使用总需求政策来稳定经济进行辩护。 新凯恩斯主义具有以下两个方面的特色：一方面，新凯恩斯主义是一种“新 的综合 。新凯恩斯主义既继承了凯恩斯主义的传统，又吸收了新古典主义宏观经 济学的有用成果；新凯恩斯主义着力寻找价格和工资粘性的微观基础，从而把凯 恩斯主义的失业和非均衡理论建立在一系列微观分析基础上。另一方面，新凯恩 斯主义是一种研究按照非市场出清价格进行交易的经济的非均衡经济学。新凯恩 斯主义和凯恩斯主义所研究的主题是一样的，即“引起失业的原因是什么，造成 小于充分就业的均衡的原因是什么”。凯恩斯主义给出的答案是有效需求不足，而 有效需求不足可以从消费倾向、资本边际效率和流动偏好这些方面找到原因。虽 然凯恩斯主义也从价格和工资粘性上寻找失业和非充分就业均衡的原因，但是他 们常常从制度和历史方面去寻找价格和工资粘性的原因。新凯恩斯主义则试图提 供一套系统的价格和工资粘性的微观理论。 2 2 3凯恩斯主义经济学理论对社会保障制度的影响 就业、利息和货币通论是凯恩斯的主要著作，在这本书中，凯恩斯摒弃 以前的古典经济学关于自动调节恢复经济均衡的市场机制这种传统概念，指出经 济不但依靠市场调节，更需要国家调节和干预经济以保证其平稳运行、保证经济 体中的充分就业。凯恩斯的国家干预论和增加公共支出等政策主张，从根本上论 证了社会保障制度存在的合理性和必要性，为国家建立社会保障制度并通过这种 制度来调节社会经济的发展，扫清了理论障碍，从而从事实上推进了现代社会保 障制度的发展。 从实践上来说，现代社会保障制度在美国诞生。在应对2 0 世纪3 0 年代的经 济危机时，除了实施新政刺激经济发展，同时设立社会保障体系作为国家干预经 济的措施。而罗斯福当选总统后，也在社会保障的基础上提出了新经济安全法案。 这充分说明了凯恩斯理论对社会保障实践的影响作用。此后，西方国家不但在建 立社会保障体制时运用凯恩斯理论作为指导，在加强对包括社会保障在内的公共 事业的干预时，也以凯恩斯理论作为基础。可见，虽然凯恩斯理论不是专门的社 会保障理论，但是对推动建立医疗保障制度起了重要作用。 1 2 2 3 新自由主义经济学理论 新自由主义经济思想可以追溯到1 7 世纪的古典经济自由主义。以巴纳德曼 德维尔、约翰洛克和大卫休谟等人为代表的古典经济学家反对重商主义、反对 国家干预经济，提出了经济自由主义思想。尽管战后经济自由主义的思想并未成 为主流经济学思想，但新自由主义和凯恩斯主义的争论从未停止过。 2 0 世纪7 0 年代初，以两次石油危机为导火线，西方国家经济增长速度陡降， 进入以经济发展停滞和通货膨胀并存、失业和通货膨胀并发为特征的“滞胀 时 期。在微观经济运行层面，企业生产率增长幅度大大降低、平均利润率显著下降。 在宏观经济运行层面，经济增长速度大幅度下降，并且经济危机频繁、失业和通 货膨胀同时严重存在；政府财政赤字直线上升；国际贸易和金融领域极度混乱。 凯恩斯主义经济理论并不能很好地揭示新出现的失业与通货膨胀的经济现象，而 且该现象与作为以反危机政策为中心的菲利普斯曲线理论相抵触。面对滞胀，凯 恩斯主义经济理论在理论上无法解释、在实践上束手无策。在这种形势下，信奉 传统自由主义的经济学家一方面抓住凯恩斯主义的理论缺陷，从各个方面对凯恩 斯主义提出严厉的批评；另一方面纷纷提出自己的经济学说和政策主张，从而形 成一股强大的新自由主义思潮。新自由主义的各种经济学派乘势而起，反对政府 对经济的干预、强调市场机制的作用，并把反对国家干预上升到了一个新的系统 化、理论化高度。2 0 世纪8 0 年代初期，伴随美国总统里根和英国首相撤切尔夫人 的上台，新自由主义占据了美英等国主流经济学地位。 新自由主义经济有代表性的流派有三个：以弗里德曼为代表的货币主义学派、 以拉弗为代表的供给学派和以卢卡斯为代表的理性预期学派。他们在理论上继承 了旧自由主义经济学的基本观点，即亚当斯密的认为市场机制和价值法则的自发 作用能导致个人经济福利和社会经济福利最大化的“看不见的手 论；李嘉图的 自由贸易的比较利益理论；萨伊的认为商品生产能自动创造需求的“萨伊法则 ； 马歇尔的建立在自动稳定器( 弹性价格、弹性工资和弹性利息率) 作用的基础之 上的市场经济体制能自动实现宏观资源的最优配置，无需国家进行干预的市场自 动均衡论。三个流派在理论上完全继承了上述观点，但又各有特色。货币主义学 派认为货币是国民经济运行中唯一重要的因素，提出“单一的货币法则，反对任 何其他的国家干预；供给学派依据萨伊法则，主张用减税和废止各种法律章程以 刺激生产，增加供给；理性预期学派认为企业、消费者等市场经济主体消息灵通， 能预测到政府将采取的任何经济政策措施，因而政府一切干预措施要么归于无效 要么会加剧经济的波动。由此可见，三个流派的基本理论和政策主张的核心是反 对凯恩斯主义的国家干预，认为经济应该自由运行。 2 3 1新自由主义经济学的主要理论观点 新自由主义尽管有不同派别，是由信奉传统自由主义的不同派别汇聚而成的， 各派有各自的特点，但新自由主义的基本理论观点是相同的，或者说是接近的。 新自由主义的基本理论观点包括以下几点： 1 信赖市场机制的自发调节作用。新自由主义始终坚信，在完善的市场体系 中，无论在产品市场上还是在要素市场上，价格机制、竞争机制、供求机制等市 场机制能够精确地反映出资源的稀缺程度，生产资源可以通过价格信号合理流动， 从而实现有效配置。任何对经济活动的人为干预都将造成价格信号的扭曲，进而 导致经济资源的误置。因此，主张采取自由放任政策以达到经济的协调发展。 2 反对政府对经济的全面干预，又不完全拒绝国家干预。新自由主义经济学 家认为，政府干预经济不仅不能消除经济发展的不利因素，而且还会限制市场经 济的自我完善和自我调节。他们提出了政府失灵的概念，认为政府失灵的危害比 市场失灵的危害更大、代价更昂贵。他们还把劳动生产率增长速度的减慢、生产 积累的降低、通货膨胀的加重、失业的增加、经济危机的加剧以及资源和生态问 题的尖锐化统统归咎于国家干预经济的政策。新自由主义者称“没有管制的市场 是刺激经济的最好办法，它将会使每个人受益 、“最好的政府是管理最少的政府 。 3 认为政府对经济只能进行“有限干预”。在反对政府对经济全面干预的同时， 新自由主义者认为政府的职能和作用是在充分发挥市场机制的情况下的有限干 预，主张尽可能减少国家干预经济的范围。新自由经济主义主张建立“小政府， 反对凯恩斯所倡导的“大政府。相比“大政府机构臃肿、开支偏高、权力和职 责越来越大，“小政府”机构精干、开支很少、权力和职责受到严格限制。新自由 主义对凯恩斯倡导的“大政府 进行严厉的批评，主张通过减少政府开支、严格 控制货币供应量并削减众多的政府法规，达到建立“小政府”之目标。货币学派 认为政府扩大支出会助长通货膨胀；供给学派认为战后美国历届政府实施的扩大 1 4 财政支出、增加货币供应量、收入政策以及众多的环保、外贸法规，实际上是把 政府调节经济的职能无限扩大。 4 主张维持市场竞争，反对垄断和工会组织。新自由主义者认为，垄断限制 了市场机制充分发挥作用，因此必须反对垄断。但同时，他们把工会和垄断组织 等同起来，断言在劳动市场上不仅大公司是垄断组织，而且工会也是垄断组织， 把工会看作“非常危险的 垄断联合，看作“自由市场经济”的障碍。在他们看 来，既然没有可能完全消除垄断，那么最好的办法就是保留它们之中最没害处的 部分，即垄断企业，消灭它们之中“非常危险的部分，即工会组织。 5 主张国有企业私有化。新自由主义认为，要使自由市场经济自由、有效率 地运行，就必须严格界定与保护社会经济中的各种产权。只有产权界定清晰，其 归属和自由交易受到保护，经济主体在市场机制引导下的最优化行为才能推动整 个经济实现“帕累托效率 。否则，市场是无法运行下去的。新自由主义者还认为， 私人产权比公共产权具有更为清晰的边界，可以产生更强的经济刺激，能够更有 效率地运作。弗里德曼就强调私有经济的内在稳定性，认为通过市场机制这只“看 不见的手 的调节作用，私有经济可以自动稳定在可接受的失业水平。换句话说， 私有经济具有自动稳定和消除波动的能力或趋势。由于生产资料归私人所有，人 们愿意生产什么就生产什么，没有人加以限制，企业主就可不受任何约束，积极 性能够得到充分的发挥，从而使价格下降，国民收入增加、需求扩大。 2 3 2新自由主义经济学对社会保障制度的影响 新自由主义经济货币学派代表、美国经济学家米尔顿弗里德曼，是“效率 绝对优先论者，在资本主义与自由一书中，认为竞争的资本主义是一个经济 自由的制度，政府的职责范围必须加以限制，政府的权力必须分散，应主要通过 市场和价格机制来组织经济生活；在社会保障方面，主张政府的职责只是补充私 人慈善事业和私人家庭不能负担的部分，进而指出政府广泛的福利计划不仅未达 到预期目标，而且造成了一系列的问题，并且提出解决这些问题的有效途径是允 许私人企业和私人机构参与这些领域的竞争，允许个人自由选择。 在实践方面，美国的医疗保障制度是新自由主义经济影响社会保障的典型案 例。美国的医疗保障基本上是按照新自由主义经济的原则有市场来运作的，政府 只是承担了有限责任，对老人和穷人进行医疗救助和照顾，也就是政府只解决市 场不能解决的方面。智利的养老保险模式也是众所周知的。1 9 8 1 年，智利成功的 实现养老保险基金私人化管理之后，英国也尝试了以自由市场政策为主导的激进 式改革。新自由主义对医疗保障制度的影响还表现在越来越多的国家采用多层次 的医疗保障制度。这种多元性表现为：行政手段与市场手段并举；政府与非政府 组织、营利与非营利组织密切合作；个人和政府、企业、社区共同分担等。这种 多元性主要体现在两个部分：一是政府承诺满足的基础性社会保障；另一部分是 多元主体提供，自主选择参与的社会合作制度。 1 6 3 管理式医疗保险的发展历程 2 0 世纪7 0 年代的美国，医疗费用迅猛增长，联邦政府面临着巨大的财政压力。 卡特总统在其任期的最后阶段，曾试图通过立法来设置医疗服务支出的上限，但 最终，他在限制医院运营成本增长以及控制美迪佳和美迪康制度下医师支出成本 方面的尝试还是失败了，这也是过去十几年美国政府在解决医疗服务成本问题方 面失败的一个缩影。其实早在2 0 世纪6 0 年代，改革派的政客们就主张建立一种 强而有力的国家健康保险计划，只是由于保守主义者的强烈反对最终无疾而终。 直到罗纳德里根在1 9 8 0 年的总统大选中获胜，在控制健康服务支出成本方面实 施竞争和反规制策略的热潮才又重新涌现出来。 今天看来，改革派的主张通俗易懂，也切实可行。但在当时，却引起了极大 的震动。改革派们认为，传统的健康保险和按项目付费模式鼓励了医院和医生对 医疗服务的过度消费。因为有保险的存在，医患双方都无需对各自的行为承担过 多的经济责任，这使得按项目付费模式成为鼓励医院和医生在每个病人身上尽可 能多的耗费医疗资源的罪魁祸首，也由此让那些敢开大处方的医师获得了更多的 收入。为了培育一个更具竞争力的市场环境，他们建议政府采取健康维护组织或 者其他形式的预付费模式，从而鼓励医疗服务提供者们将医疗服务成本最小化。 当时的一些研究也表明，在不降低医疗服务质量的前提下，建康维护组织可以把 住院率降低约5 0 ，而住院费通常也是医疗服务中最为昂贵的环节。鼓励竞争的 改革派们认为，不一定所有的医疗服务都由健康维护组织来提供，即便消费者们 可选择的健康保险里面只有一家或者两家的健康维护组织，由此形成的价格竞争 机制也足以迫使其他医疗服务提供者变得更有效率。 尽管改革派的论据通俗易懂，但当时的形势对于他们而言，依然是任重而道 远。尼克松总统的内阁也很欣赏改革派的竞争性理论，政府大力支持健康维护组 织的发展，甚至还在1 9 7 3 年通过立法为健康维护组织提供补贴。但从美国全国绝 大部分地区的情况来看，健康维护组织的概念还是很难被人们所接受，直到8 0 年 代末期，情况才发生了变化。由于通过了美迪佳计划以后，联邦政府对医学教育 加大了投入，在过去十年中，医学院的毕业生翻了一番，这使得健康维护组织可 以很容易的招募到医生，从而获得了快速的发展，消费者对于健康维护组织也越 1 7 来越熟悉。此外，更重要的一个原因是2 0 世纪8 0 年代早期，美国的经济开始由 下滑逐渐转向了大衰退，而与之相伴的却是美国医院运营成本和保险费用的持续 上升。对于雇主来说，这也意味着对于医疗服务的支出占据了公司绝大部分的利 润，并最终使得公司无法承受。所有的这一切，使得越来越多的公司和管理者们 意识到了健康维护组织在市场中发挥的重要作用。 在1 9 8 0 年，斯坦福大学的经济学家阿兰安瑟文发表了阿兰安瑟文的健 康计划：解决医疗服务成本飙升的唯一可行方案一文，这篇关于医疗服务市场 竞争性改革的文章也被后人奉为经典。阿兰安瑟文提出了一个基于联邦公务员 健康保障计划( f e h b p ) 的模型。该计划是2 0 世纪5 0 年代由国会制定的，旨在 保证联邦公务员在选择性参保阶段可以从医疗保险计划的服务给付、商业保险公 司的现金给付以及健康维护组织中自由作出选择。在这一计划当中，保费的实际 增长要低于国家的平均增长水平，消费者的满意度也较高。而在安瑟文的消费者 选择模型当中，f e h b p 模式被认为是一种能够有效地促进医疗服务提供者之间竞 争的制度选择，从而能够制定更有利于控制医疗成本的健康计划。 对于医疗成本持续上升的普遍担忧促进了传统对医院按成本报销和对医生按 项目付费模式向预付费模式的转变，但是纯粹意义上的竞争模型的实现也意味着 与数百万美国人息息相关的现有机制的瓦解。这就必然要求有强有力的政府干预 机制，可是这却与改革派的初衷相背离。这也使得预付费模式在出现伊始，只能 在摸索中前进。好在医疗服务的购买者与医疗服务提供者之间的力量对比已经发 生了变化，旧有体系在成本方面的失败使得消费者们最终失去了信心。医生们开 始逐渐的让渡出话语权，越束越多的由政府和雇主决定在什么地方、什么条件下、 以什么样的价格来为服务付费。 截至1 9 8 0 年，联邦