帕金森的诊断与鉴别诊断.ppt

帕金森病的诊断及鉴别诊断,孙峰天津医科大学总医院高干病房神经内科,运动障碍性疾病movementdisorders,锥外Extraparamidaldisease肌张力增高-运动减少与肌张力减低-运动增多两大症候群。PD：又名震颤麻痹(paralysisagitans),帕金森病症的历史,唐孙思邈备急千金要方中记载有“金牙酒”治疗“积年八风五痉，举身蝉曳，不得转侧，行步跛蹙，不能收摄”华氏中藏经论筋痹第三十七说：“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气则使人筋急而不能行步舒缓也。”,帕金森症的分类ParkinsonianSyndromes=Parkinsonism,原发性帕金森病：原发性帕金森病、少年型帕金森病继发性帕金森病：感染性、药物性、中毒性、血管原性、外伤性、肿瘤性和其他遗传变性性帕金森综合征：亨廷顿病、肝豆状核变性、橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性帕金森叠加综合征：进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性等,MonographbyJamesParkinson(1817),Parkinson(1817)首先描述,ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans),PD研究历史概况,帕金森病的神经病理,黑质色素变淡Tretiakoff（1919）发现黑质神经细胞减少，数量减少50%时产生帕金森病。Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体Lewy小体。主要成分-synuclein（一种突触前蛋白）、ubiquitin（泛素）、蛋白酶体成分、热休克蛋白等,帕金森病的流行病学,65岁以上人群患病率1000/10万随年龄患病率增高两性患病率无显著差异，男性略多于女性国内资料:65岁以上患病率1700/10万,其中40%70%未诊断,PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(80%),病理生理基础,DA,ACh功能相对亢进,肌张力,运动,神经生化改变与症状成正比,帕金森病生化病理,瑞典ArvidCarlson因发现DA的信号转导功能及其在控制运动中的作用，成为2000年诺贝尔医学-生理学奖的三人得主之一。他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制。,帕金森病发病机制,发病机制尚不明确,病因68:948-952,Braak诊断性分期,Olfactorydeficit,Cognitiveimpairment,Visualhalucination,Pain,Sleepdisorder,Mooddisorder,HeikoBraak的新观点,PD是一种在脑内形成LEWY体和LEWY神经突的多系统突触蛋白病（Synucleinopathy)，始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。,临床症状阀的假设,黑质致密部受损后（蛋白聚积）增加了多巴胺能神经元的特异性氧化应激过程，增加多巴胺转换，Fe+兴奋性毒性作用，改变细胞的内环境。加速黑质细胞的死亡，使黑质变性达到症状阈（黑质细胞减少50%,多巴胺减少70%-80%）这种过程的临床表现进展更快。在疾病的进展期，多巴胺缺乏的临床症状占主导地位；发展到疾病的后期，此时其它的脑区受累的程度到达症状阈值时，他们所引起的非多巴胺能的症状变得明显而导致残疾（掩盖了多巴胺缺乏产生的症状）,Braak病理分级的意义:,病因,病机早期临床症状学:早期PD:H生物学标记的形成临床特征的对症治疗:并非起源于黑质多巴胺的缺乏；开辟神经变性和神经保护治疗途径,帕金森病的鉴别诊断,tau蛋白病进行性核上性麻痹(PSP)皮层基底节变性（CBD）阿尔采默氏病（AD）额颞叶痴呆（FTD）,帕金森病的鉴别诊断-继发性帕金森综合征,1.1药物性帕金森综合征1.2血管性帕金森综合征1.3脑炎后帕金森综合征1.4外伤性帕金森综合征,帕金森病的鉴别诊断-帕金森叠加综合症Parkinson-plusSyndromes,2.1进行性核上性麻痹：2.2Shy-Drager综合征：（原发性体位性低血压）2.3黑质纹状体变性:2.4皮质基底节变性:2.5弥漫性lewy体病:,帕金森病的鉴别诊断-遗传变性性帕金森综合征,3.1橄榄桥小脑萎缩：3.2其它：肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等,如何提高临床诊断正确率？,PDMSA、PSP、CBD、DLB,起始症状,PD单侧肢体震颤MSA-P对称性肢体强直少动震颤MSA-C走路不稳头晕、排尿障碍PSP摔倒躯干僵直CBD不对称肢体强直少动肌张力障碍DLB近记忆力下降震颤、少动,帕金森病的神经显像诊断,纹状体突触前多巴胺转运体功能显像(SPECT)纹状体突触后多巴胺受体功能显像纹状体多巴胺摄取功能显像脑局部血流灌注功能显像(Ultra-sound)脑局部糖代谢功能显像（PET),PD的多巴摄取功能显像,99mTc-TRODAT-1SPECT显像示随H-Y分级增加DAT逐渐下降（A为正常对照，B-F为H-Y的1-5级）,鼠模型PD突触前和突触后PET,6-OHDA偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内多巴胺转运体PET显像浓度下降，而该侧突触后膜的D2受体则上升,矢状面对比,PD,MSA-C,PSP,基底节T2WI低信号,PD,MSA-P,MSA-C,MSA-C&MSA-P,MSA-P,MSA-C,PSP组MRI表现,MRI,弥散张量成像是一种根据组织内水分子弥散特性来探测有机体的微观结构和病理改变的核磁共振成像方法。DTI-diffusiontensionimaging。分段性自转回波磁共振成像,PSP、CBD比较,帕金森病的生物学标志-嗅觉功能测试,PD患者86%出现严重嗅觉下降，14%出现中度嗅觉减退。帕金森综合征患者70%有轻到中度的嗅觉减退，30%无嗅觉改变。少动-僵直综合征患者伴有严重嗅觉减退时提示为原发性PD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综合征。,Muller等对37名PD患者与13名帕金森综合征患者的研究发现,帕金森病的生物学标志-嗅觉功能测试,嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是88%，特异性是83%。嗅觉障碍不仅在PD早期检测到，而且在运动障碍出现前就已存在。与此一致，神经病理研究发现Lewy小体出现在黑质以前，就已经出现在嗅觉系统和相关区。影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PD早期诊断的辅佐工具。,帕金森病的生物学标志基因标志,4q21-23的a-synuclein基因、6q25.2-q27Parkin基因、2p13的Park3基因突变。可是在大多数家族性和散发性PD患者中并不出现。遗传易感性基因多无特异性发现。羟化酶等基因与家族性PD有关,帕金森病的生物学标志-系统性生化指标,PD患者黑质线粒体复合物活性选择性下降，血小板中线粒体复合物活性也明显下降。这种线粒体复合物功能缺陷模式在帕金森综合征中并未见到。血小板线粒体复合物活性检测是PD有潜力的鉴别方法。PD患者血小板线粒体复合物活性下降与正常人有重叠。不能