急诊医学心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施.ppt

第八章脏器功能衰竭,急诊医学,第一节急性心力衰竭,第八章脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主要教学内容,创伤急救刘中民,心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退，使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。,创伤急救刘中民,病因,创伤急救刘中民,心衰分类,低排高排,左右全心,收缩性舒张性,急性慢性,创伤急救刘中民,舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭：由于心肌收缩力减弱，是新排血量不能满足代谢的需要为收缩性心力衰竭，见于扩张性心肌病等；由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要，但引不起正常的充盈压的升高，为舒张性心力衰竭，见于肥厚性心肌病心内膜纤维化；,创伤急救刘中民,呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音和湿罗音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。,2心排血量降低,早期血压可升高，以后血压降低，休克，周围循环差，皮肤湿冷，烦躁不安，神志模糊，少尿等。,创伤急救刘中民,（1）X线检查：心脏扩大心胸比例增高；肺水肿时两肺出现广泛分布的斑片状阴影。,（2）动脉血气分析：早期为低氧血症和代谢性酸中毒,二氧化碳分压降低；病情晚期二氧化碳分压升高。,创伤急救刘中民,（1）确立诊断：主要标准：夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压16cmH2O肝颈静脉回流征阳性；次要标准：夜间咳嗽劳力性呼吸困难肺活量降低1/3心动过速129次/分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确立诊断,创伤急救刘中民,（2）病因诊断：必须查明导致心力衰竭的基础病因及诱因；（3）鉴别诊断：左心衰竭常与下列情况鉴别：非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感染等。右心衰竭常与下列疾病鉴别：心包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾病。,创伤急救刘中民,（4）临床监测：生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能检查；心电图及超声心动图；血流动力学检查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2、SVR等；必要时可作心血管造影。,创伤急救刘中民,采取坐位或半坐位、双足下垂、必要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流；,体位：,采用面罩通气或气管插管正压通气，氧流量46L/min；,纠正缺氧：,吗啡510mg皮下或肌肉注射，紧急情况时可静脉注射35mg；,镇静：,创伤急救刘中民,速尿2040mgV10分钟出现血管扩张作用,15分钟发挥利尿作用；,利尿剂：,0.25g用20ml液体稀释后缓慢静推，有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张外周血管作用；,氨茶碱：,硝酸甘油片0.30.6mg舌下含化，硝酸甘油10g/min开始，静脉滴注；,血管扩张剂：,创伤急救刘中民,西地兰0.20.4mg静脉缓慢推注；非洋地黄类有：多巴胺多巴酚丁胺等；,强心剂：,地米510mg/次或氢考100200mg/次静脉滴注；早期、足量应用；,激素疗法：,创伤急救刘中民,如治疗肺部感染；控制高血压；消除心律失常等；,去除病因：,主动脉内球囊反搏；心脏起搏器。,其他：,第二节急性呼吸衰竭,第八章脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主要教学内容,创伤急救刘中民,急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因导致肺通气（和）或换气功能急剧下降,产生缺氧（和）或二氧化碳潴留。,创伤急救刘中民,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,创伤急救刘中民,组织换气过程,体循环毛细血管,动脉端,静脉端,PO2=100mmHgPCO2=40mmHg,PO2=40mmHgPCO2=46mmHg,PO2=30mmHg,PCO2=50mmHg,组织细胞,O2,O2,O2,CO2,CO2,CO2,创伤急救刘中民,病因,胸廓疾病胸部外伤张力性气胸肺栓塞大量胸腔积液,肺实质疾病呼吸窘迫综合症、重症肺炎、吸入毒性气体等,创伤急救刘中民,呼衰分类,型：低氧血症，二氧化碳分压正常或降低；型：低氧血症伴二氧化碳潴留。,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,1神经系统表现：轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调；重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,2循环系统表现：心血管：心率增快、血压升高、心律失常、周围循环衰竭、室颤、停搏；肺血管：缺氧肺小动脉收缩通气血流比例异常；严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰。,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,3、呼吸系统表现：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止；,4、皮肤黏膜：紫绀,取决于缺氧程度血红蛋白量及心功能等因素的影响。,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,5、凝血功能：DIC；,6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害；,7、肾功能：少尿、氮质血症;,8、代谢：代谢性酸中度；,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤；2、心血管系统：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降；3、呼吸系统：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常。,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,皮肤黏膜：PaO250mmHg，紫绀；血液：慢性缺氧刺激造血（代偿性）急性缺氧,凝血障碍致DIC；消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痉挛，导致应激性溃疡，消化道出血、转氨酶升高；肾脏：缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿素氮升高等肾功异常的表现。,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,Clicktoedityourtext,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅助检查,创伤急救刘中民,胸片,正常,左侧胸腔积液,右侧气胸,影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描等。有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、胸膜疾病的诊断，分析引起呼吸衰竭的原因,创伤急救刘中民,心电图、超声心动图检查,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,血气分析：PaO260mmHg,PaCO2正常或降低为型呼吸衰竭；PaO260mmHg,PaCO250mmHg为型呼吸衰竭,创伤急救刘中民,一呼吸支持疗法：,1、保持气道通畅：（1）解除气道痉挛：2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。（2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。（3）气管插管、气管切开,创伤急救刘中民,一呼吸支持疗法：,2、氧疗（1）鼻导管吸氧（2）面罩吸氧（3）储气囊面罩吸氧（4）加压控制通气,创伤急救刘中民,一呼吸支持疗法：,3、机械通气常用通气模式（1）控制通气（CMV)（2）辅助/控制通气（A/CMV)（3）间隙指令通气（IMV),同步间隙指令通（IMV,SIMV)（4）压力支持通气（PSV）（5）呼气末正压（PEEP）,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,二控制感染：,病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。用药物：头孢他啶、哌拉西林、替卡西林、克拉维酸、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素。,创伤急救刘中民,三呼吸兴奋剂的应用：,通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO27580mmHg时可应用。常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。,创伤急救刘中民,四其他：,解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等；皮质激素的应用：减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注意并发症。纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：治疗原发病和纠正呼衰；补液与脱水处理；呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，pH7.2可适当补5%NaCO3；补钾、补氯。,创伤急救刘中民,四其他：,心力衰竭的治疗：利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。消化道出血的防治：纠正缺氧与CO2潴留、慎用对胃刺激性药物、制酸剂、补充血容量。营养支持：营养支持方式：肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。,第三节急性肾衰竭,第八章脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主要教学内容,创伤急救刘中民,急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间（数小时或数天）内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,创伤急救刘中民,A肾前性急性肾衰,血容量不足（大出血、脱水、休克）心输出量下降（严重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺动脉高压、肺栓塞）肾血流低灌注（肝肾综合征、严重感染、脓毒症、过敏性休克、药物）。,创伤急救刘中民,B肾性急性肾衰,肾小管病变：缺氧、缺血、肾毒性药物、异型输血、高钙血症，均可引起肾小管损害；肾小球疾患：各种肾小球肾炎、急性弥漫性狼疮性肾炎：肾间质疾患：,创伤急救刘中民,C肾后性急性肾衰,尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、血块、误扎双侧输尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狭窄、磺胺、尿酸结晶等。,创伤急救刘中民,少尿型急性肾衰分为非少尿型（尿量500ml/d）高代谢型,少尿期少尿型分三期多尿期恢复期,创伤急救刘中民,1一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段；,一少尿期：,2尿量明显减少：少于400ml/d为少尿，少于100ml为无尿；,3水电解质及酸碱平衡紊乱：三高、三低、二中毒,创伤急救刘中民,三高,创伤急救刘中民,三低,创伤急救刘中民,二中毒,创伤急救刘中民,一少尿期：,4尿毒症症状；,创伤急救刘中民,一少尿期：,4尿毒症症状；,创伤急救刘中民,二多尿期：,24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000ml以上。一般历时13周。,创伤急救刘中民,二多尿期：,表现：尿量增多，病人可出现脱水，血压下降，血尿素氮、肌酐仍可进一步升高，并可能出现感染、其他脏器功能衰竭等并发症。,创伤急救刘中民,三恢复期：,肾小球滤过功能多在3-6月内恢复正常，部分肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。,创伤急救刘中民,（一）血液检查,四辅助检查：,1轻、中度贫血；2血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加44.2mol/L，肌酐升高44.2-176.8mol/d；3血清钾5.5mmol/L；4血pH值7.35；5血碳酸氢根20mmol/L；6低血钠1。,创伤急救刘中民,（三）影像学检查,四辅助检查：,1尿路超声：可了解肾脏大小结构有无结石及肾盂积水等；2放射性核素检查：肾图肾扫描对少尿鉴别诊断有帮助；3肾血管造影：适用于肾血管因素造成的急性肾衰。4逆行性肾盂造影：用于高度怀疑梗阻性无尿；5KUB；6IVP；7CT。,创伤急救刘中民,（四）肾穿刺活检检查,四辅助检查：,在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。,创伤急救刘中民,预防,迅速纠正休克、恢复有效循环血量、缩短肾脏缺血时间有、效控制感染、慎用肾毒性药物；,应用甘露醇、速尿等利尿剂,可增加尿量,减少肾小管堵塞,降低管内压,增加肾小球滤过滤；,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI卡托普利）；前列腺素E；钙离子拮抗剂（维拉帕米硝苯地平）。,创伤急救刘中民,治疗,创伤急救刘中民,创伤急救刘中民,（一）去除病因、治疗原发病：1.纠正血容量不足、抗休克、抗感染、强心和利尿剂；2.清除坏死组织、避免肾毒性物质应用；3.监护血压、尿量和其它器官功能。,创伤急救刘中民,（二）早期的药物治疗：1.补液利尿剂：甘露醇甘露醇+速尿2.血管活性物质应用小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min),创伤急救刘中民,（三）营养疗法:1低盐、低蛋白、高热量、高维生素，总热量126188KJ（3045Kcal）2葡萄糖100g3蛋白质0.6g/Kg.d4脂肪提供热量重要物质。,创伤急救刘中民,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,1控制水钠入量、“量出为入”原则（1）每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水（约700ml）；（2）体温每升高1，增加水分100ml；（3）测体重、血压、血钠（高、低钠血症）、CVP。,创伤急救刘中民,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,2.防治高钾血症:（1）限含钾食物和药物；（2）去除病灶、坏死组织、血肿、控制感染；（3）治疗代酸；（4）不用库存血。,创伤急救刘中民,血钾轻度（5.26.0）密切随访或离子交换树脂1520gtid血钾重度EKG-QRS变化时紧急处理10%葡萄糖酸钙1020ml+GSivSB100200mlivdrip（心衰者注意）50%GS50ml+RI10uiv11.2%乳酸钠40200mliv透析疗法疗效肯定透析是治疗高钾最根本措施，及早进行。,创伤急救刘中民,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理：（1）轻度TCO215、HCO3-15mmol/L,可不处理或口服SB；（2）中度TCO215-8、HCO315mmol/L,静滴5%SB100ml然后根据病情酌加；（3）重度或顽固性者，静滴SB或透析（注意低钙）。,Tco2（二氧化碳总量）=HCO3-+Pco20.03mmol/L,创伤急救刘中民,（四）纠正水、电解质、酸硷平衡,低钙和高磷血症的处理：（1）无症状性低钙血症不需处理，必要时静注钙剂；（2）高磷血症，氢氧化铝凝胶30mltid或碳酸钙。,创伤急救刘中民,（五）心力衰竭的治疗：l大致同一般急性心衰，但对洋地黄和利尿剂效果不佳2减轻前负荷：如硝酸甘油、硝普钠；3透析：超滤脱水最重要提倡早期预防性透析。,创伤急救刘中民,（六）消化道出血的治疗：同一般消化道大出血的处理、制酸、质子泵抑制剂、补充凝血因子、严重出血者输血、透析对尿毒症出血有效。,创伤急救刘中民,（七）预防感染：1各系统均可合并感染死亡率很高；2选用对肾无毒或毒性小的抗菌素；3根据药敏选用，根据肾功能调整剂量；4透析可清除某些药物，透析后应补充；5不主张预防性使用抗菌素。,创伤急救刘中民,（八）透析疗法：指征:1急性肺水肿；2血K+6.5mmol/L；3CO213mmol/L、PH7.25；4Cr442mol/L、BUN21.4mmol/L；5高分解代谢状态；6无尿天或少尿天以上；7少尿天伴水肿。,创伤急救刘中民,透析方式：歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）,创伤急救刘中民,二多尿期的治疗：同少尿期注意几点1除非有水电解质丢失，一般不补液；2需补液者，入量为出量1/32/3（通常比出量减5001000ml）；3尽量从胃肠道补入以缩短多尿期；4已透析者应透至Cr354mol/L才停透；5蛋白质入量可适当增加，以利康复。,创伤急救刘中民,一般无需特殊处理三恢复期的治疗：1一般无需特护处理；2定期随访肾功能；3避免肾毒性药物使用。,第四节多器官功能障碍综合征,第八章脏器功能衰竭,创伤急救刘中民,主要教学内容,创伤急救刘中民,多脏器功能障碍综合症(MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征；但不包括上述疾病发病24小时内死亡者，这类患者属于复苏失败；病死率极高：二个器官衰竭者约2030%，三个器官衰竭者为70%，四个以上者几乎达90100%。,创伤急救刘中民,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点：,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损，但处于相对稳定的生理状态；,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官；,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日；,创伤急救刘中民,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点：,器官功能障碍的发生呈序贯特点；,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致；,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高；,创伤急救刘中民,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点：,单个致病因素引发的MODS，器官功能障碍和病理损害都是可逆的；,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性；,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因.,创伤急救刘中民,器官衰竭发生率及次序,创伤急救刘中民,病因,1严重感染,2休克,3心肺复苏后,4严重创伤,5大手术,创伤急救刘中民,病因,6严重烧（烫、冻）伤,7挤压综合征,9急性药物或毒物中毒等,8重症胰腺炎,创伤急救刘中民,高危因素,创伤急救刘中民,发病机制,创伤急救刘中民,MODS诊断标准,创伤急救刘中民,（1）体温38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸20次/分或PaCO24.3kPa；（4）血象：WBC12109/L或4109/L或不成熟白细胞10%。具备以上两项或两项以上即可诊断SIRS。,创伤急救刘中民,MODS病情诊断标准及严重程度评分标准(2019),0分：功能正常；1分：功能受损；2分：衰竭早期；3分：衰竭期,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,外周循环,无血容量不足；MAP70mmHg；尿量60ml/h0无血容量不足；MAP60mmHg；尿量40ml/h1无血容不足；MAP60mmHg，50mmHg；尿40ml/h但20ml/h；肢端冷或暖；无意识障碍2无血容量不足；MAP50mmHg；尿量20ml/h；肢端冷或暖，多有意识恍惚。3,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,心,无心动速；无心率失常0心动过速；体温1,心率15-20/min；心肌酶正常1心动过速；心肌酶异常（CPK、GOT、LDH高于正常值2倍以上）2室性心动过速；室颤；-房室传导阻滞，心跳骤停3,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,肺,呼吸频率正常,吸入空气PaO270mmHg.0呼吸频率20-28/min,吸入空气60mmHgPaO270mmHg,PaO2/FiO2300mmHg,胸片正常。1呼吸频率28/min；吸入空气50mmHgPaO260mmHg；PaCO235mmHg；200mmHgPaO2/FiO2300mmHg；胸片肺泡无实变或实变1/2肺野。2呼吸频率28/min；吸入空气PaO250mmHg；PaCO245mmHg；PaO2/FiO2200mmHg；胸片肺泡变实1/2肺野。3,创伤急救刘中民,诊断依据评分,肾,无血容不足；尿量60ml/h；尿Na、血肌酐正常0无容量不足；尿量40ml/h；尿Na、血肌酐正常1无容量不足；尿量40ml/h,但20ml/h；利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mmol/L(2.0mg/dl)。2无血容量不足；无尿或少尿(20mml/h,持续6h以上)；利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na40mmol/L；血肌酐176.8mmol/L。3,受累脏器,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,肝,SGTP正常；血清总胆红素17.1mmol/L；0SGPT正常值2倍；血清总胆红素17.1mol/L但34.2mol/L；1SGPT正常值2倍以上；血清总胆红素34.2mol/L；2肝性脑病。3,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,无腹部涨气；肠鸣音正常；0腹部涨气；肠鸣音减弱；1高度腹部涨气；肠鸣音近于消失；2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血；非结石性急性胆囊炎；急性胰腺炎；（具备4项中一项即可确诊）3,胃肠道,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；0血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常或较正常缩短；1血小板计数100109/L；纤维蛋白原2.04.0g/L；PT及TT比正常值延长3s，优球蛋白溶解试验2h；全身性出血表现不明显；2血小板计数50109/L；纤维蛋白原2.0g/L；PT及TT比正常值延长3s；优球蛋白溶解试验2h；全身性出血表现明显。3,凝血功能,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,脑,意识正常；0兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令；1疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次;对疼痛刺激有屈曲或伸展反应；2对语言无反应；对疼痛刺激无反应(改良Glasgow昏迷评分)；3,创伤急救刘中民,受累脏器,诊断依据评分,代谢,血糖3.96.4mmol/L，血Na+136mmol/L146mmol/L；pH=7.357.450血糖3.9mmol/L或6.4mmol/l；血N