（外科学专业论文）跟骨骨折外侧手术入路安全区解剖的研究.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要”l 英文论著摘要3 二、英文缩略语6 三、论文 前言7刖舌。7 材料与方法8 实验结果9 讨论“1 4 结论“2 0 四、本研究创新性的自我评价2 2 五、参考文献2 3 六、附录 综述2 5 致谢”3 6 个人简介3 7 中文论著摘要 跟骨骨折外侧手术入路安全区解剖的研究 目的 划定国人跟骨外侧手术入路解剖学相对安全区，从应用解剖学角度，解剖观 察跟骨外侧的血供，了解标准的跟骨外侧延长切口对跟骨外侧血供的影响为临床 医师手术中安全操作提供依据，减少临床并发症的发生。 方法 选择自踝关节2 0 c m 以上截肢的经1 0 福尔马林腐固定成人下肢足踝部标本 4 0 侧( 左2 0 ，右2 0 ) ，除外下肢血管性疾病，骨关节畸形、骨关节疾病。解剖出 胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，暴露5 1 0 c m ，结扎主要分支，应用注射器加压灌 注红色乳胶。对每个标本足部可触及的解剖标志用m a r k e r 笔进行标记，在外侧找 到可触及的体表解剖标记点，a 点是外踝尖，b 点是跟骨结节后上角，c 为足跟 顶点，d 为第五跖骨基底，e 为外踝下方腓骨延长线的足底标记点。测量a b 、a c 、 a d 、a e 之间的距离，并做a b 、a c 、a d 、a e 连线。将a b 、a c 、a d 、a e 按 照测量的距离四等分。连接a b 、a c 、a d 、a e 等分点连线，并延伸至踝关节上 方2 c m 、4 c m 处。依照等分点确定连线由外踝依次向外确定为1 、2 、3 、4 区。在 跟骨外侧逐层解剖：第一层，皮下浅筋膜暴露小隐静脉、腓肠神经、以及腓肠神 经的重要分支跟外侧神经，测量并标记他们在各分区中的位置。第二层，去除小 隐静脉及腓肠神经后继续向深层解剖，暴露跟外侧动脉，测量其位置及走形，标 记在各分区中的位置。第三层，暴露外踝下方腓骨长短肌腱鞘，测量其长度、走 形，标记在各分区中的位置。 复士里 皇口禾 足后部的后外下部为跟外侧动脉供应，跟外侧动脉沿途发出众多分支，支配 沿途软组织和皮下组织，在远端及跟骰关节和第五跖骨基底附近，与跗外侧动脉 相互发出吻合支，交错支配跟骨及其外侧软组织，共同形成跟骨外侧丰富的动脉 血管网。 跟外侧动脉位置较恒定，位于跟骨结节上方，来源为腓动脉。本次解剖的l o 具标本中，均为腓动脉终末支，发出点位于外踝尖上方1 2 3 4 m m 处。该动脉于 跟骨结节和外踝尖连线交叉处的血管直径为0 9 一1 3 m m 。于跟骨结节水平距跟腱 前缘距离为卜1 5 m m 。 跟外侧动脉形成后，沿跟骨内后上方进入跟骨外侧，紧贴跟骨后方和外侧壁， 呈弧型走向第v 跖骨基底部，与跗外侧动脉形成主要血管网，沿途发出许多分支 与踝外侧动脉和跗外侧动脉的分支相互吻合。在跟骨外侧壁发出直径大于0 5 m m 直径的分支3 - 4 条，支配跟骨外侧部分和后方足底，是跟骨外侧后方皮肤唯一的 动脉。 结论 1 跟外侧动脉是跟骨外侧最主要的供应血管，与腓肠神经及腓骨长短肌腱距 离恒定。2 在a b 线后1 2a c 线后1 3 的区域为跟骨入路相对安全区，靠后一些 更安全。3 跟外侧动脉与腓肠神经走形位置恒定，可以依照肥肠神经的位置间接 判定跟外侧动脉的位置。 关键词 跟骨；解剖；安全区 2 英文论著摘要 l a t e r a ls u r g i c a la p p r o a c hf o rc a l c a n e a lf r a c t u r e a n a t o m yo f t h esa f ea r e a s o b j e c t i v e t od e s i g n a t ep e o p l ec a l c a n e a la n a t o m yo ft h el a t e r a ls u r g i c a l a p p r o a c hi s r e l a t i v e l ys a f ea r e a , f r o mt h ea p p l i c a t i o np o i n to fv i e wo fa n a t o m y ，a n a t o m i c a l o b s e r v a t i o no ft h eb l o o ds u p p l yo ft h el a t e r a lc a l c a n e u s ，c a l c a n e a ll a t e r a le x t e n s i o no f s t a n d a r di n c i s i o no nt h eo u t s i d eo ft h eb l o o ds u p p l yo ft h ec a l c a n e u st h ei m p a c to f c l i n i c i a n sp r o v i d et h eb a s i sf o rt h es a f eo p e r a t i o no fs u r g e r yt or e d u c et h ei n c i d e n c eo f c l i n i c a lc o m p l i c a t i o n s m e t h o d s m o r et h a n2 0 e mf r o mt h ea n k l ea m p u t a t i o nr o tb y10 f o r m a l i nf i x e ds p e c i m e n s o f4 0a d u l tl o w e rl i m bs i d eo ff o o ta n da n k l e ( 1 e f t2 0 ，r i g h t2 0 ) ，e x c e p tf o rl o w e r e x t r e m i t yv a s c u l a rd i s e a s e ，b o n ea n dj o i n td e f o r m i t i e s ，b o n ea n dj o i n td i s e a s e a n a t o m y o ft h ea n t e r i o rt i b i a la r t e r y ，p o s t e r i o rt i b i a la r t e r y ，p e r o n e a la r t e r y ，e x p o s u r et o5 10 e r a ， l i g a t i o no ft h em a i nb r a n c ho fa p p l i e ds y r i n g ep r e s s u r ep e r f u s e dw i t hr e dl a t e x t h e f o o to ft h er e a c ho fe a c hs p e c i m e nw i t ham a r k e rp e na n a t o m i cl a n d m a r k sa r em a r k e d o nt h eo u t s i d es u r f a c ec a nb et o u c h e dt of i n da n a t o m i c a ll a n d m a r k s ，as h a r pp o i n ti s t h el a t e r a lm a l l e o l u s ，bp o i n ti sa f t e rt h eu p p e rc o m e ro ft h ec a l c a n e a lt u b e r c l e ，cf o r t h eh e e lv e r t i c e s ，di st h ef i f t hm e t a t a r s a lb a s e ，ei st h el a t e r a lm a l l e o l u sb e l o wt h e f i b u l af o o te x t e n s i o nc o r dm a r k e r s m e a s u r e m e n ta b ，a c ，a d ，a ed i s t a n c eb e t w e e n ， a n dd oa b ，a c ，a d ，a ec o n n e c t i o n t h ea b ，a c ，a d ，a eq u a r t e r e di na c c o r d a n c e w i t ht h em e a s u r e dd i s t a n c e c o n n e c t i o n sa b ，a c ，a d ，a ed e c i l ep o i n to fc o n n e c t i o n ， a n de x t e n d i n gt ot h ea n k l ej o i n ta tt h et o p2 c m ，4 c md e p a r t m e n t d e t e r m i n e di n a c c o r d a n c ew i t he q u a lp o i n to u tt h ec o n n e c t i o nf o l l o w e db yt h el a t e r a la r e ai d e n t i f i e d 3 a s1 , 2 ，3 ，4 l a y e ri nt h el a t e r a lc a l c a n e a la n a t o m y ：t h ef i r s tl a y e r , t h es u b c u t a n e o u s f a s c i ae x p o s e dt h es a p h e n o u sv e i n , s u r a ln e r v e ，a n da ni m p o r t a n tb r a n c ho ft h es u r a l n e r v ew i t ht h el a t e r a ln e r v e ，m e a s u r ea n dm a r kt l l e i rp o s i t i o ni ne a c hp a r t i t i o n 1 1 1 e s e c o n dl a y e r , r e m o v a lo fs m a l ls a p h e n o u sv e i na n ds u r a ln e r v ea n dc o n t i n u e dt od e e p l y d i s s e c t e d ，e x p o s e dw i t ht h el a t e r a la r t e r y , t om e a s u r et h ep o s i t i o na n do u to fs h a p e ， m a r kt h el o c a t i o ni nt h ed i s t r i c t n et h i r dl a y e r , e x p o s i n gt h el a t e r a lm a l l e o l u sb e l o w t h ep e r o n e a lt e n d o ns h e a t h ，m e a s u r i n gi t sl e n # a , o u to fs h a p e ，m a r kt h el o c a t i o ni nt h e d i s t r i c t r e s u l t s a f t e rf o o to u t s i d et h eb a c ko ft h el o w e rp a r t 、析t ht h el a t e r a la r t e r y , i s s u e da l o n g w i t han u m b e ro fl a t e r a lb r a n c h e so fa r t e r i e s ，t h ed o m i n a n ts o f tt i s s u ea n ds u b c u t a n e o u s t i s s u ea l o n gt h ew a y , i nt h er e m o t ea n dc a l c a n e o c u b o i dj o i n t sa n dn e a rt h ef i f t h m e t a t a r s a lb a s ea n dl a t e r a lt a r s a le a e hi s s u eo fa r t e r i a la n a s t o m o s i s ，l t o s sd o m i n a t i o n c a l c a n e a la n dl a t e r a ls o r t i s s u e ， f o r m st h e l a t e r a lc a l c a n e a l a r t e r y - r i c h n e t w o r k r e l a t i v e l yc o n s t a n tp o s i t i o nw i t ht h el a t e r a la r t e r y i sl o c a t e da b o v et h e c a l c a n e a lt u b e r c l e ，t h es o u r c ef o rt h ep e r o n e a la r t e r y t h ea n a t o m yo f10s p e c i m e n s ，a l l t e r m i n a lb r a n c ho fp e r o n e a la r t e r y , l a t e r a lt i pg i v e np o i n ti sl o c a t e da tt h et o po f 12 3 4 m m t h ea r t e r yi nt h el a t e r a lc a l c a n e a lt u b e r o s i t ya n dt h ec o n n e c t i o np o i n ta tt h e i n t e r s e c t i o no ft h ev e s s e ld i a m e t e r0 9 1 3 m m f r o mt h ea c h i l l e st e n d o na tt h el e v e lo f a n t e r i o rc a l c a n e a lt u b e r c l ed i s t a n c eo f6 15 m m f o r m e dw i t ht h el a t e r a la r t e r ya l o n gt h e u p p e rb a c kh e e li n t ot h eh e e lw i t h i nt h el a t e r a l ，c l o s et ot h er e a ra n dl a t e r a lw a l lo ft h e c a l c a n e u s ，m e t a t a r s a lv w a sc u r v e dt o w a r dt h ef i r s tb a s e ，a n dt h el a t e r a lt a r s a la r t e r yt o f o r mt h em a i nb l o o dv e s s e ln e t w o r k ，a l o n go u tm a n yb r a n c h e sa n da n k l ea r t e r i e sa n d l a t e r a lt a r s a l a r t e r yl a t e r a lb r a n c h e so fe a c hm a t c h l a t e r a lw a l lo ft h ec a l c a n e u s d i a m e t e rg r e a t e rt h a n0 5 m mi nd i a m e t e ri s s u e db yab r a n c ho f3 - 4 ，t h ed o m i n a n tp a r t a n dt h er e a rl a t e r a lp l a n t a rc a l c a n e u si st h eo n l yl a t e r a lc a l c a n e a la r t e r ys k i nb e h i n d 4 co n c l u s i o n 1 i nt h et a r s o m e t a t a r s a lj o i n tl i g a m e n t s ，t h el i s f f a n cl i g a m e n ta r et h i c k e ra n d s t r o n g e rt h a nt h ed o r s a ll i g a m e n ta n dt h ep l a n t a rl i g a m e n t ，w h i l et h el i s f f a n cl i g a m e n t i si m p o r t a n tf o rt h em e d i a la n dl a t e r a lc o l u m n s t a b i l i t y ；2 t h em e t a t a r s a lm o r t i s ea n d e s p e c i a l l yt h em e d i a la n dl a t e r a ld e p t ho ft h em o r t i s ei st h ek e y f a c t o rf o rt h em e t a t a r s a l s t a b i l i t y ；3 t h ed e p t ho fm e t a t a r s a la r t i c u l a rs u r f a c ei sv e r ys u p e r f i c i a l ，c l o s et ot h e f a c e tj o i n t ，o n l yt h ef i r s t4 , 5t a r s o m e t a t a r s a lj o i n ti nt h es a g i t t a lp l a n ea n dac e r t a i n a c t i v i t yl e v e li nc l i n i c a ls u r g e r y , t h eo n ea sm u c ha sp o s s i b l et ok e e pt h i sj o i n t k e vw o r d s c a l c a n e u s ；a n a t o m y ；s e c u r i t yz o n e 5 论文 跟骨骨折外侧手术入路安全区解剖的研究 刖百 跟骨骨折通常跟骨体和关节面为粉碎性骨折，常伴有足中后部或踝关节严重 损伤。跟骨关节内骨折约占全身骨折的2 ，跟骨体和关节面通常为粉碎性骨折， 9 8 的跟骨骨折累及后关节面，常伴有中后足或踝关节严重损伤1 邡。这种损伤治 疗的效果主要依靠跟骨关节面的解剖复位，跟骨高度、力线和长度的恢复，以及 并发症的防治。对于采用手术的方法治疗这种损伤，目前在临床上已达成共识。跟 骨是人体内最大的松质骨，由于其解剖形态的极不规则复杂性，手术切口入路的 选择是多样性的 ，绝大多数的手术所选用的入路是跟骨“延长的外侧入路 ，目 前已逐渐成为“标准化 手术入路，通过手术可以使跟骨的四个关节面解剖复位， 跟骨高度、力线和长度得以恢复，使治疗效果达到最佳。 但手术本身也带来某些并发症，其中软组织的并发症的发生率已远远超出人 们的预想，直接影响了治疗效果，如：切口皮肤坏死、皮瓣坏死、跟骨裸露、慢 性骨髓炎、跟骨缺血性坏死，甚至导致截肢等6 3 , 8 , 9 。还存在着腓肠神经损伤造成 的足跟外侧感觉迟钝、足外侧感觉障碍等并发症1 0 。同时存在着腓骨长短肌腱炎、 腓骨肌腱脱位等并发症1 1 。这些并发症层出不穷1 2 ，直接影响了治疗效果，从而 引发了众多作者对跟骨外侧切口及该区域解剖的不断研究。 关于并发症的防治、跟骨外侧的血供的解剖学研究以及以跟外侧动脉为主的 各种皮瓣等方面的研究，已有众多的报道。众多的研究重点为跟骨外侧动脉血管 的走形，尚未发现动脉与神经、肌腱毗邻位置关系的研究。本研究拟通过跟骨外 侧解剖，判定跟外侧动脉走形，以及与相邻的跟骨及跟骨附近骨性标志、腓肠神 经、腓骨长短肌腱的位置关系。在进行跟骨骨折手术时，进行驱血后，动脉显示 欠佳时，通过跟骨及周围骨性标志，腓肠神经、腓骨长短肌腱判定跟外侧动脉的 走形，现报告如下。 6 材料和方法 一、材料 ( 一) 足踝标本的准备及血管灌注：自踝关节2 0 e r a 以上的截肢标本4 0 具， 全部来自因车祸、骨肉瘤截肢的中青年患者，平均年龄3 3 6 岁，其中左足2 0 例， 右足2 0 例，男性2 0 例，女性2 0 例。所有标本用肉眼和x 线摄片排除畸形、关 节炎和骨性组织破坏等病理异常。标本行福尔马林浸泡5 3 4 个月，所有标本均有 中国医科大学附属第一医院局解教研室提供。标本进行随机标号。 ( - - ) 实验材料：手术刀柄，1 0 号、1 1 号手术刀，止血钳、镊子、组织剪 ( 解剖器械为上海医疗器械厂产品) 。天平，精确到o o l g ，游标卡尺量长度，精 确到o 0 2 m m ，量杯，精确到0 1 m l ( 沈阳测绘厂产品) 。量角器量角度，精确到1 。，红、蓝、黑色标记笔各一支，油画燃料( 上海文具用品厂产品) 。5 0 m l 注射 器、头皮针、输液器。 二、方法 ( 一) 实验标本血管灌注 应用纱布将乳胶进行过滤后，在每l o o m l 乳胶中加入1 5 m l 红色油画燃料， 混合均与，再次进行过滤，进行密封保存。 在足踝标本近端解剖出胫前动脉、胫后动脉、腓动脉，暴露5 i o c m ，结扎 主要分支。在血管内插入头皮针，将血管与头皮针用丝线结扎，防止脱落。连接 注射器、输液器和头皮针。应用注射器加压灌注红色乳胶，灌注顺序为腓动脉、 胫前动脉、胫后动脉。至肌肉有红色渗出，用钳子夹闭肌肉断端，继续加压灌注 5 1 0 分钟，结扎动脉。在室温条件下，将标本垂直静置3 天后进行解剖操作。 ( 二) 确定体表标记点 在跟骨外侧的周围选择可触及的解剖标志点进行标记：外踝尖上方2 c m 、 4 c m 、外踝尖、跟骨结节后上角、足跟、第五跖骨基底、跟腱后缘在这些解剖标 志点的基础上画出参考线，以这些标志点和线确定相对的安全区域，测量跟骨周 围神经、血管跨过各线的位置并计算比例。这些安全区域能够只通过体表触摸就 能简单而准确地描绘出来。 7 ( 二) 以外踝尖为中心确定分区 将准备好的试验标本置于解剖台上，保持中立位，开始对每个标本足部可触 及的解剖标志用m a r k e r 笔进行标记，在外侧找到可触及的体表解剖标记点，a 点 是外踝尖，b 点是跟骨结节后上角，c 为足跟顶点，d 为第五跖骨基底，e 为外踝 下方腓骨延长线的足底标记点。测量a b 、a c 、a d 、a e 之间的距离，并做a b 、 a c 、a d 、a e 连线。将a b 、a c 、a d 、a e 按照测量的距离四等分。连接a b 、 a c 、a d 、a e 等分点连线，并延伸至踝关节上方2 c m 、4 c m 处。依照等分点确定 连线由外踝依次向外确定为1 、2 、3 、4 区。见图1 。 图1 ：跟骨外侧体表标记 ( 三) 分层次解剖 在跟骨外侧逐层解剖：第一层，皮下浅筋膜暴露小隐静脉、腓肠神经、以及 8 腓肠神经的重要分支跟外侧神经，测量并标记他们在各分区中的位置。第二层， 去除小隐静脉及腓肠神经后继续向深层解剖，暴露跟外侧动脉，测量其位置及走 形，标记在各分区中的位置。第三层，暴露外踝下方腓骨长短肌腱鞘，测量其长 度、走形，标记在各分区中的位置。 ( 四) 统计学方法 所得数据采用s p s s1 5 o 进行统计学分析与处理。对测量所得数据进行正态 性检验，分区标志点定位的相关计量资料用x s 及9 5 可信区间( 9 5 c i ) 表示，相关计量资料用x s 和全距( r a n g e ) 表示。 结果 4 0 侧足踝标本经解剖后，测量小隐静脉、腓肠神经、跟外侧动脉及腓骨长短 肌腱腱鞘，进行大体走形及分布描述，定位分区标志点的相关数据测量分析结果， 手术安全性分区的划分以及各分区解剖特点。 一、跟骨外侧入路涉及解剖结构的大体描述 ( 一) 小隐静脉：在足跟外侧的走形小隐静脉起自足背外侧，沿足跟外侧绕向 外踝后方上行，直径超过2 m m 的重要分支有三条：外踝下支( 2 4 侧，出现率6 0 ) 、 跟外侧支( 3 8 侧，出现率9 5 ) 、跟腱支( 4 0 侧，出现率1 0 0 ) 。外踝下支从外 9 踝下经过，与外踝尖上方4 1 2 4 4 - 6 8 6 m m 处汇入小隐静脉。跟骨外侧支存在于跟 骨后外侧皮下，与腓肠神经的分支跟外侧神经主干伴行，跟腱支起自跟骨结节上 方2 0 0 6 3 6 2 r a m 处，在外踝上方2 3 2 4 5 6 8 r a m 汇入小隐静脉。图2 。 图2 ：小隐静脉跟外侧分支。 ( 二) 腓肠神经主干及跟外侧神经：腓肠神经在外踝后方伴随小隐静脉走形， 在外踝下方沿腓骨长短肌腱表面走形，跟外侧神经由腓肠外侧皮神经后外侧部发 出。各支跟外侧神经发出后均垂直于足底平面向下走行，7 0 ( 2 8 侧) 走行于 小隐静脉属支深面，3 0 ( 1 2 侧) 走行于小隐静脉属支表面。跟外侧神经第一 支至足跟外侧又发出2 - 4 支分支支配跟外侧皮肤，终支分布于足跟负重区外侧 部皮肤。1 5 ( 6 侧) 腓肠内侧皮神经不与腓肠外侧皮神经会合，跟外侧神经由 1 0 腓肠外侧皮神经后外侧部发出。其终支分布于足跟后侧皮肤。见图3 。 _ 骚一一一，；? ? ：k ，一脾派，：蛀、气+ ，、承 l 、 三o 、一、。、 凰 | 蠲鲻一誓、? 支1 第 _ p 隧警 支 i2y 0 ，k ；。 ，孬鑫2 q 三_ 了黼 谚麦 缝二巍；- 量2 - 一_ 山l 譬1 图4 ：跟外侧动脉。 ( 四) 腓骨长短肌腱腱：腓骨长短肌腱在外踝后方经过，从外踝下方经跟骨 外侧腓骨肌腱滑车经过，此处腓骨长短肌腱腱鞘长2 2 4 4 2 3 m m ，其中1 1 例在跟 骨外侧壁形成明显滑车结构，突出骨面，突出高度4 2 6 0 6 2 m m ，其余9 例跟骨外 侧壁无明显突起。腓骨短肌肌腱大部至于第五跖骨基底，少部纤维沿第五跖骨基底 向前延伸。见图5 。 图5 ：腓骨长短肌腱 1 2 二、相关数据测量分析结果 以外踝尖为参照点a ，测量小隐静脉、腓肠神经、跟外侧动脉在踝上4 c m 、踝 上2 c m 与腓骨长轴垂线距离腓骨交点，a b 、a c 、a d 、a e 线上距离a 点的距离以及 9 5 可信区间。见附表l 。 表1 ：4 0 具足踝的各解剖结构在各条线上的平均分布点 1 3 讨论 跟外传统的跟骨外侧手术入路为l 型切口，起自跟腱外侧缘外踝上方3 , - - 4 c m ， 向下切至足跟皮肤红白交界处，再弧形转向前方至第5 跖骨基底，约成9 0 度角。术 中将腓骨长短肌腱拉向一侧。强调对腓肠神经的仔细剥离及保护。跟骨一切开复 位内固定术后切口皮肤坏死和不愈合常见。据有关文献报道，跟骨切开复位内固 定术后皮肤坏死的发生率为8 3 切口不愈合率为1 9 1 3 。手术切口皮缘皮肤坏死 会造成内固定物外露，植骨感染等极为严重的并发症。随着对营养跟骨外侧的跟 外侧动脉支配跟外侧的跟外侧神经以及对静脉回流有重要意义的小隐静脉研究的 逐渐深入，需要更精确的确定跟骨外侧手术入路的安全区。 本课题设计，采用进行防腐人体足踝标本进行血管灌注，对足跟部进行解剖 研究，通过后足可触及的体表解剖标志，对跟骨周围神经血管走行的详细测量， 来确定安全区，以寻找减少并发症的手术入路，避免神经、血管的损伤，最大程 度地减小手术创伤和软组织并发症，促进骨折愈合。为跟骨手术提供基础形态学 研究。 一、跟骨手术入路安全区概念引入 ( 一) 相对安全区的体表标志选择。 体表标志选择主要有6 个点：外踝尖、外踝尖上2 c m 、4 c m 、跟骨结节后上 角、足跟、腓骨延长线对应足底、第五跖骨基底。其中外踝尖、跟骨结节外上角 及第五跖骨基底为骨性标志，易于触摸，容易定位。有学者用外踝顶点进行定位。 外踝顶点为一椭圆形平面，难以精确定位，因此本研究选择外踝尖为重要标志点。 足跟、腓骨延长线对应足底为体表标志。足底的脂肪层厚度1 1 1 5 c m ，如果在足 底选用骨性参照点，会由于足底脂肪厚度干扰造成误差。 ( 二) 相对安全区的数据选择。 m e k h a i l l 4 和s a n t i l 5 通过在尸体标本的跟骨上进行螺丝钉或克氏针传入后进行 解剖学研究，判断穿针位置和血管神经关系，确定跟骨穿针的安全区，他们得出 结论：跟骨后内点螺安全、更容易确定。z a k a r e y ag a m i e 等人解剖了2 4 个尸体 足标本侧区，他们选择了4 个可触及的解剖标记：内踝下端跟骨结节后上部( b 1 4 点) 、足舟骨结节( c 点) 、跟侧突( d 点) ，考虑了包括踝的位置、性别、跟骨变 异在内的所有可能变异，得出结论：划定a b 、c b 线的后方2 5 为安全区可以避 开大部分的神经血在这个区域中跟骨内侧神经后支仍处于危险之中，后亦有导致 撕脱骨折的可能。 这些研究针对跟骨局部穿针位置的安全区进行了深入研究，提出了新的研究 方法，并且提供了新的研究理论。在进行跟骨外侧动脉及腓肠神经解剖学描述时 将单纯用距离骨性标志点的距离作为参照，进行的点对点的描述，对于解剖位置 应用语言描述解释图面。本研究想通过点对线、点对面的研究为手术制定更好的 依据。本研究拟确立跟骨外侧延长切口手术入路安全区。利用逐层次解剖确定跟 骨各解剖结构与体表标志的位置关系，将各解剖结构在体表进行标记定位。明确 血管、神经、肌腱分布及走形，通过统计学处理，分出解剖结构分布的密集区和 稀疏区，将密集分布区定义为危险区，稀疏区定义为安全区。将跟骨外侧延长手 术入路避开危险区，从而确立更安全的手术入路。 ( 三) 相对安全区的临床意义。 传统的跟骨外侧手术入路为l 型切口，起自跟腱外侧缘外踝上方3 , - , 4 c m ，向 下切至足跟皮肤红白交界处，再弧形转向前方至第5 跖骨基底，约成9 0 度角。逐 层切开皮肤及皮下组织，在切口近端及中部直接切到外侧壁骨膜。在切口远端， 见到腓骨长短肌腱后，锐性在腓骨长短肌腱与跟骨之间进行剥离，将腓骨长短肌 腱拉向一侧。仔细分离腓肠神经并保护之。手术入路由于剥离广泛，存在皮肤坏 死危险，保护跟外侧动脉是防止坏死的重要措施【4 ，5 1 。本研究发现4 区域内无重 要解剖结构。此区域内无跟腱、腓肠神经、腓骨长短肌腱及跟外侧动脉等解剖结 构，是跟骨外侧入路垂直臂理想部位。 二、跟骨手术入路易损伤的解剖结构 ( 一) 腓肠神经及其分支。 腓肠神经近端在跟骨外侧发出多个分支，为足外侧缘感觉感觉支。传统手术 入路将腓肠神经远端连同皮瓣一同牵开，并保护起来。这样必然会造成由腓肠神 经发出的感觉支损伤1 。7 。虽然腓肠神经主干完整，但也只保留了前足外缘的感觉。 1 5 会造成后足外缘感觉的丧失。因此在外踝下方将手术入路的水平臂向上跨越腓肠 神经，就进入了相对安全区。 在解剖中发现跟骨外侧安全区域最危险的结构是腓肠神经发出的跟外侧神经 的分支。这些分支大约直径是l m m 并且它在发出的方向和发出方式变异性很大， 这些发自于腓肠神经的跟外侧神经分支通常在距下关节水平，这些神经支配后足 的后外侧。这些神经不连续而且很细小，但是它们走行于跟骨结节的外侧，而且 是在跟骨外侧安全区域中最容易损伤的结构。 既往的手术技术对于走形于切口远端及近端的腓肠神经的进行钝性分离，应 用橡皮条保护。但是手术技术只能保护腓肠神经主干，而不能保护腓肠神经分支。 并且在跟骨骨折手术中，在切口进入时要求从皮肤一直切到骨面，防止皮肤与皮 下分层，造成皮肤血运障碍，造成皮肤坏死。但是这样的手术操作，对于走形于 跟骨外侧的腓肠神经及其分支根本谈不上分离和保护。在此种情况下，更依赖于 手术医生对腓肠神经体表投影的判断。在切口远端在腓骨外侧，腓骨肌腱一直在 腓肠神经的前面。在后足外侧继续向远端走行。腓肠神经位于皮下组织的浅层， 走行于腓骨长、短肌腱的表面，与骨面之间有相对较厚的软组织，使用骨膜下钝 性剥离可以避免腓肠神经损伤。跟骰关节位于外踝与第五跖骨基底连线的中点附 近，此区域内无重要血管、神经、肌腱，跟骨外侧入路水平臂跨越腓肠神经后直 接到达跟骰关节，方便跟骰关节的暴露，接骨板植入和螺丝钉固定。 ( 二) 跟外侧动脉。 跟骨外侧主要血管有三条，分别为：跟外侧动脉、跗外侧动脉和外踝外侧动 脉，而以跟外侧动脉血供为主。a n d e r m a h r l 8 通过1 3 例灌注标本发现：跟骨外侧 动脉为胫后动脉的一分支，直径约l m m 。该动脉越过跟骨结节后，于后关节面下 直接分支进入跟骨，提供跟骨及跟骨后关节面外侧半的血供，占整个跟骨的4 5 。 j b o r r e l l i 微慵舣书签通过解剖灌注染色的肢体解剖发现：跟外侧动脉来自腓动脉， 于外踝尖近端1 5 m m 处，位于腓骨后缘后方3 3 3 m m ，跟腱前缘前方1 3 5 2 5 m m ， 穿出深筋膜，迂曲伸向远端，紧贴跟骨后方匍匐4 1 + 4 m m 后，至腓骨轴线腓骨尖 近端1 0 m m 腓骨中心点处。血管网沿途向远近两端覆盖的足的外侧软组织和跟骨 外侧部分发出大量的终末支血管。 1 6 跟外侧动脉是跟骨外侧及其附属软组织的主要血供来源。跟外侧动脉的来 源：f r e e m a n l 9 解剖1 5 例标本，将跟外侧动脉描述为后腓动脉，发现其中有1 3 例 为腓动脉的延续，另2 例来自胫后动脉分支，血管直径为1 0 r a m ，描述跟外侧动 脉位于外踝后方，平均为3 1 e n a 。g r a b ba n da r g e n t a 2 0 描述跟外侧动脉实际为腓动 脉的终末支，跟外侧动脉在踝关节水平位于跟腱和腓骨肌腱之间，于外踝后方 l e n a ，跟腱前方5 - 8 m m 处，迂曲伸向跟外侧动脉远端3 c m 向后下方发出跟骨支， 皮支形成皮下软组织和跟骨表面血管网。s h i m i n gc h a n 9 2 1 、b o r r e l l i 2 2 通过解剖灌 注染色的肢体发现：跟外侧动脉来自腓动脉，血管直径为1 2 m m 。跟外侧动脉， 于外踝尖近端1 5 m m 处，位于腓骨后缘后方3 3 3 m m ，跟腱前缘前方1 3 5 2 5 m m ， 穿出深筋膜后，迂曲伸向远端，紧贴跟骨后方走行4 1 4 m m ，到达腓骨轴线腓骨 尖近端1 0 m m 腓骨中心点处。在我们的研究中观察到，跟外侧动脉在所有l o 例标 本中均出现，其位置比较恒定，该动脉起始部位位于跟骨结节上方，在跟骨结节 水平与跟腱前缘距离为卜1 5 m m 。a n d e r m a h r l 7 通过1 3 例灌注和生物塑化标本发 现：跟骨外侧动脉为胫后动脉的一分支，直径约1 0 m m 。我们观察到的血管起源 结果为跟外侧动脉在外踝尖上方1 2 - 3 4 n h n 处来自腓动脉发出 跟骨外侧动脉的走行及分支：我们的研究发现跟外侧动脉沿跟骨后上内方进 入跟骨外侧，行程中紧贴跟骨体后方和外侧壁，呈弧型走向第v 跖骨基底部。沿 途向跟骨后下方发出3 4 分支分布于跟骨体部，支配跟骨外侧和足底后方。分支 的多少与标本的个体变异和灌注的饱满程度有关，由于是防腐标本，细微的动脉 不能完全达到灌注满意。 跟骨外侧皮瓣的血管供应以跟外侧动脉为主2 3 。跟骨外侧，足底后方及跟腱 等区域软组织缺损的治疗目前仍是我们面临的巨大挑战的问题之一。修复足跟及 踝周围缺损的方法多种多样2 4 筇，但多存在皮肤肥厚影响美观和着鞋功能，同时 伴有缺乏感觉，供区较大损伤等并发症而影响治疗效果。2 0 0 4 年 c o g n e t ，锄i r s e r e n 2 6 2 1 7 跟外侧动脉改良岛状皮瓣及双叶皮瓣，其中，跟外侧动脉皮 瓣在足踝部周围小范围软组织缺损( 5 c m 以内) 的情况下最具实用价值。其主要 血供为跟外侧动脉，位于踝关节水平行进于跟腱和腓骨肌腱之间的脂肪组织内， 于腓骨后上方l c m 处迂回前行至第v 跖骨基底，与跖外侧动脉和跗外侧动脉形成 1 7 广泛血管网。其静脉回流为小隐静脉，位于跟外侧动脉前方，神经来源为腓肠神 经，位于小隐静脉前方。该皮瓣优点：血供充足，存活率高，不易坏死：厚薄适 中，不影响着鞋功能，无负重时皮瓣滑动，足底不稳等现象；感觉存在，不易受 伤或溃疡经久不愈；不牺牲主要血管神经，最小程度影响皮瓣以远的足的功能； 无需二期手术等。总之，以跟外侧动脉为主要血供的跟骨外侧皮瓣是治疗后足和 踝周围软组织缺损的最佳选择。 多数临场医生喜欢在跟骨骨折手术中应用止血带，此时跟外侧动脉萎缩，不 能暴露在手术野，并且在跟骨骨折手术中，在切口进入时要求从皮肤一直切到骨 面，防止皮肤与皮下分层，造成皮肤血运障碍，造成皮肤坏死。但是这样的手术 操作，对于走形于跟骨外侧的跟外侧动脉及其分支根本谈不上分离和保护。在此 种情况下，更依赖于手术医生对跟外侧动脉的体表投影进行判断。 ( 三)腓骨长短肌腱。 腓骨长短肌腱鞘位于腓骨肌上、下支持带的深面，有包绕腓骨长肌腱和腓骨 短肌腱周围的滑膜鞘，鞘的上端为一单独的滑膜鞘，把腓骨长短肌腱包裹在一起， 下端分为两个单独的鞘，分别包绕腓骨长、短肌的肌腱。鞘的上端达外踝尖上方 4 c m 左右，向下达外踝尖前下方4 c m 左右。跟骨是人体主要的负重骨，它与距骨 相对应形成前、中、后距下关节。距下关节是一个稳定而较强的关节，其间有跟 骨间韧带相联。跟骨骨折是足部常见损伤，以青壮年居多，严重损伤后易遗留伤 残，是困扰骨科医生的一个难题。而跟骨骨折后跟骨体横径增宽，若不采取有效 的措施恢复跟骨的宽度，患者往往遗留跟骨外侧疼痛，该疼痛的原因多数学者认 为是由于跟骨变宽后，对腓骨长短肌腱鞘构成压迫，在踝关节屈伸活动中反复摩 擦腓骨长短肌腱鞘，导致腓骨长短肌腱炎。加上以后该处纤维疤痕形成及新骨增 生，使外踝后方有骨性隆起，腓骨肌腱受压。增宽的跟骨外侧壁和新生骨痂挤压、 粘连，甚或包埋腓骨肌腱，卡压腓肠神经跟外侧支，产生腱鞘炎、腱鞘狭窄，引 起外踝下疼痛、活动不利和腓肠神经卡压症状；严重跟外翻畸形时，； i - n 膨突处 则与外踝尖撞击而产生疼痛。增宽的跟骨内侧壁、载距突和外翻畸形改变则引起 跖管狭窄，诱发跖管综合征。若内侧壁碎裂严重，骨痂和血肿机化与屈趾肌腱粘 连，还可出现屈趾困难。我们通过腓骨长短肌腱进行解剖，并为术中复位和术后 1 8 跟骨宽度恢复程度提供了可靠的随访手段。 ( 四) 跟骨骨折并发症的其他因素 从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣( 包含腓骨肌腱、腓肠神经和跟腓韧带) 能更 好地显露距下关节、跟骰关节及跟骨外侧壁，但术后出现与皮肤相关的并发症的 原因有很多。影响因素包括：原始损伤，手术时机择，术中软组织的处理，关闭 切口软组织缝合方法等。 对跟骨骨折后产生导致跟骨骨折后骨筋膜综合征的因素包括：骨折块的出血、 筋膜的张力性限制、挤压的状况和高能量损伤的性质。跟骨的筋膜室与小腿的深 后间室相连续，临床对可疑的症状与体征包括：持续疼痛( 超过伤情的疼痛表现) 、 严重的肿胀、屈指无力和伸趾疼痛、跖部感觉减退、骨折水泡或瘀斑出现。而足 跟部严重张力性肿胀是为确切的体征表现，对跟骨内、外、表浅筋膜室应用压力 监测发现达到3 0 m m h g 或在血压舒张期达到1 0 - - , 3 0 m m h g 已被作为手术切开的指 征。在治疗上，一旦确诊，应将所有涉及的骨筋膜室都行切开减压，去除所有坏 死组织，伤口可保持开放，5 7 d 后再行二期缝合或植皮。对不能一期缝合的伤口， 在肉芽生长期间即可进行运动练习，假如一期能够闭合伤口，开放整复内固定可 在3 周后进行2 8 。 跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨折突出，这是因为该处 皮下软组织少，皮肤张力大，植入一定厚度的钢板后张力更大，使供血的血管闭 塞所致 1 4 】。血肿形成也是引起切口感染的主要原因，跟骨系松质骨，血供相对 丰富，术后骨折断面渗血较多。手术时机不当，跟骨骨折由于断面出血较多， 周围软组织反应性水肿很明显，甚至可形成张力性水泡。