（科学技术哲学专业论文）社会工程哲学视角下医疗改革回归公益性研究.pdf

学位论文独创性声明 y 1 1 1 11892366ill li iii iil u1 1 1 1 1 1lii 本人所呈交的学位论文是在导师的指导下取得的研究成果。据我 所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发 表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体， 均已在文中作了明确说明并表示了谢意。 作者签名：垄! 塑日期：胗口71 9 学位论文使用授权声明 本人授权沈阳师范大学研究生处，将本人硕士学位论文的全部或 部分内容编入有关数据库进行检索；有权保留学位论文并向国家主管 部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，允许论文被查阅和借 阅；有权可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 保密的学位论文在解密后适用本规定。 作者签名： 翅习日期纠! 堑丝! 生 社会工程哲学视角下医疗改革回归公益性研究 中文摘要 医疗问题是事关公民健康的大事，2 0 1 1 年政府工作报告核心内容中提出“进一步深 化医药卫生体制改革健全基本医疗卫生制度，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的目 标”，这意味着民生问题随着国富民强和社会的发展，受到政府和社会的极大关注，医疗 卫生事业是一项重要的社会民生工程，它为老百姓的生命健康提供保障，同时也是国家发 展和社会稳定不可缺少的因素。 医疗卫生体制改革如何回归公益性成为各位专家学者探讨的热点，本文立足于中国医 疗卫生体制改革的历史背景，从哲学的视角分析的公益性的内涵，联系实际，主要分析中 国医改存在的政府责任不到位、医疗卫生机构的公益性淡化及公平性差的成因。引入社会 工程的概念，运用社会工程思维分析了以政府主导的社会管理技术，构建社会心理调节技 术缓解医患之间的外部矛盾，协调内外关系以及借鉴国外医疗模式，构建完善的医疗卫生 服务体系，同时兼顾效率，建立合理的人事制度和收入分配制度，以此调动医务人员工作 积极性，完善法律制度维持医疗公平。 在论述公益性的内涵部分，从哲学的角度解释了公益性的内涵，公益性的根源是公正， 梳理了公正的概念，从而论证了医疗卫生的公益性，从哲学的角度对医疗卫生公益性问题 进行哲学的批判。 在医疗改革回归公益过程中的相关社会技术部分，解释了社会技术是社会工程问题的 解决途径。社会技术是“人们改造社会世界，调整社会关系，控制社会运行，解决社会矛 盾、实现人类改造社会世界目的的实践知识体系 。因此社会技术被理解为管理体系、规 范制度等。通过分析在医疗改革过程中的社会技术实践活动，提出了以政府主导的社会管 理技术维持医改公益性。当今医患关系紧张，为了构建和谐的医患关系，引入了社会心理 调节技术缓解医患矛盾。 在医疗改革回归公益的制度设计部分，笔者分析了制度涵义及制度的目的，借鉴国外 医疗改革模式，结合我国的国情，提出了完善多层次的医疗卫生服务制度，同时为了兼顾 效率，提高医疗效率，在医院内部建立合理的人员聘任制度及薪酬分配制度。并论证了作 为法律之根据价值诉求是维持医疗公正。 关键词：社会工程，医疗改革，公益，公平，效率 h e a l t hs y s t e mr e f o r mr e t u r nt op u b l i cw e l f a r eb ys o c i a l e n g i n e e r i n gp h i l o s o p h i c a ip e r s p e c t i v e a b s t r a c t m e d i c a lp r o b l e m si sam a t t e ro fp r i o r i t ) rh e a l t ho ft h ec i t i z e n s ，i nt h ec o r eo ft h e g o v e r n m e n t a lw o r kr e p o r tt h a t ”f u r t h e rd e e p e n i n gt h em e d i c a la n dh e a l t hs y s t e ma n di m p r o v i n g t h eb a s i ch e a l t hs y s t e m ，a c c e l e r a t i n gt h eg o a l so ft h ea c h i e v e m e n to fu n i v e r s a la c c e s st ob a s i c m e d i c a la n dh e a l t hs e r v i c e s ”o n2 011 ，t h i sm e a n st h a tw i t ht h ec o u n t r y sp r o s p e r i t ya n ds o c i a l p r o g r e s s ，o u rg o v e r n m e n ta n ds o c i e t ys h o wg r e a t c o n c e r n so v e rt h ep e o p l e sl i v e l i h o o d m e d i c a l a n dh e a l t hs e r v i c e s a sa ni m p o r t a n ts o c i a la n dl i v e l i h o o dp r o j e c t s ，a r en o to n l yr e l a t e dt o p e o p l e - sl i v e sa n dh e a l t h , b u ta l s ot h eb a s i so f t h en a t i o n a ld e v e l o p m e n ta n ds o c i a ls t a b i l i t y h o wt om a k eh e a l t hs y s t e mr e f o r mr e t u r nt op u b l i cb e n e f i tb e c o m e st h eh o tt o p i cb yt h e e x p e r t sa n ds c h o l a r s t h i sa r t i c l e ，b a s e do nt h eh i s t o r i c a lb a c k g r o u n do ft h e c h i n e s eh e a l t h s y s t e mr e f o r m ，e x p l a i n e dt h ep u b l i cg o o dc o n t e n tf r o mt h ep h i l o s o p h i c a lp e r s p e c t i v e ，w i t h p r a c t i c e ，a n a l y z e dt h ee x i s t e n c eo fm e d i c a lr e f o r mi nc h i n a i ti s n o ti np l a c eo fg o v e r n m e n t r e s p o n s i b i l i t y , b u tt h ep o o rp u b l i cw e l f a r ea n de q u i t yi s s u e so fm e d i c a l a n dh e a l t hi n s t i t u t i o n s i n t r o d u c t i o nt ot h ec o n c e p to fs o c i a le n g i n e e r i n g ，b yu s i n gs o c i a le n g i n e e r i n gt h i n k i n gt o a n a l y z eg o v e r n m e n t 1 e d s o c i a l m a n a g e m e n tt e c h n o l o g y , b y u s eo fs o c i a l p s y c h o l o g i c a l t e c h n o l o g i e st oa d j u s tt h ee x t e r n a lc o n f l i c tb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t sa n d c o o r d i n a t ee x t e r n a l r e l a t i o n sa n dl e a r nf r o mf o r e i g nm e d i c a lm o d e l ，c o n s t r u c tt h ec o m p r e h e n s i v em e d i c a la n d h e a l t hs e r v i c es y s t e m ，a n db a l a n c ee f f i c i e n c y , a n de s t a b l i s har a t i o n a lp e r s o n n e ls y s t e ma n dt h e i n c o m ed i s t r i b u t i o ns y s t e ma n dp r o m o t et h eh a r m o n i o u sf u n c t i o n i n go ft h ei n t e r n a lr e l a t i o n s ， a n de s t a b l i s har a t i o n a ll e g a ls y s t e mt op r o m o t et h eh e a l t hf a i r w i t ht h ed i s c u s s i o no fs o m eo ft h ec o n t e n ti nt h ep u b l i ci m e r e s t , i te x p l a i n e dt h ec o n t e n to f p u b l i cw e l f a r ew i t hap h i l o s o p h i c a lp o i n to fv i e w t h es o u r c eo fp u b l i cw e l f a r ei s f a i r i t c o m b i n e dt h ec o n c e p to f j u s t i c ea n df u r t h e ra r g u e st h em e d i c a la n dh e a l t ho ft h ep u b l i cw e l f a r e a n df u r t h e rc r i t i c i s mw i t hap h i l o s o p h i c a lp o i n to fv i e wa b o u tt h ep r o b l e m sa r i s i n gf r o mt h e m e d i c a la n dh e a l t hw e l f a r e i nt h ec o n t e n to fh o wt or e t u r nt op u b l i cb e n e f i ti nh e a l t hc a r er e f o r mi nt h ep r o c e s so f s o c i a lt e c h n o l o g yr e l e v a n tp a r t ，i te x p l a i n st h a tt h es o c i a le n g i n e e r i n gs o l v e sp r o b l e m sb ys o c i a l t e c h n o l o g y t h es o c i a lt e c h n o l o g yi so r d e rt oh e l ph u m a n t ot r a n s f o r mt h es o c i a lw o r l d ，r e g u l a t e s o c i a lr e l a t i o n s ，m a k et h ec o n t r o lo fs o c i a lo p e r a t i o n ，r e s o l v es o c i a lc o n t r a d i c t i o n s ，a n da c h i e v e h u m a nt r a n s f c i r m a t i o no ft h es o c i a lw o r l d s ot h es o c i a lt e c h n o l o g yi sr e f e r r e dt o a st h e t i m a n a g e m e n ts y s t e ma n dr e g u l a t i o ns y s t e m t h r o u g ht h ea n a l y s i so ft h ep r a c t i c eo fs o c i a l t e c h n o l o g y i nt h e p r o c e s so fh e a l t hc a r er e f o r m ，i tp r o p o s e dt h e s o c i a lm a n a g e m e n to f g o v e r n m e n t l e dt h a tp r o m o t et h ep u b l i cw e l f a r eo fh e a l t hc a r er e f o r m f o rt h ep u r p o s eo f s o l v i n gt h et e n s i o nb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t st o d a ya n db u i l d i n gah a r m o n i o u sr e l a t i o n s h i p b e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t s ，i ti n t r o d u c e dt h es o c i a la n d p s y c h o l o g i c a lc o n d i t i o n i n g t e c h n o l o g yd i g e s tp a t i e n tc o n t r a d i c t i o n i nt h ep a r to ft h es y s t e md e s i g na b o u th e a l t hc a r er e f o r mb a c kt h ep u b l i c ，t h ea u t h o r a n a l y z e st h es y s t e mo fm e a n i n ga n dp u r p o s eo ft h es y s t e m r e f e r r i n gt oh e a l t hc a r er e f o r m m o d e l s f r o ma b r o a da n dc o m b i n i n g 、订t l lc h i n a sn a t i o n a lc o n d i t i o n s i tp r o p o s e dt h e e s t a b l i s h m e n to fam u l t i l e v e lm e d i c a la n dh e a l t hs e r v i c es y s t e m ，i no r d e rt ot a k ei n t oa c c o u n t e f f i c i e n c ya n di m p r o v eh e a l t hc a r ee f f i c i e n c y , i te s t a b l i s h e dar a t i o n a ls y s t e mo fp e r s o n n e l a p p o i n t m e n ta n ds a l a r yd i s t r i b u t i o ns y s t e mw i t h i nt h eh o s p i t a l i ta n a l y z e st h a tt h ev a l u e a p p e a li st om a i n t a i nt h eh e a l t hf a i ra c c o r d i n gt ot h el a w k e y w o r d s ：s o c i a le n g i n e e r i n g ，h e a l t hs y s t e mr e f o r m ，p u b l i cw e l f a r e ， f a i r , e f f i c i e n c y i h 目录 中文摘要i a b s t r a c t i i 第一章引言1 一、国内外研究现状综述2 ( 一) 国外研究现状综述2 ( - - ) 国内研究现状综述3 二、研究的目的及意义5 三、研究思路和框架6 四、学术价值7 五、研究t 具和方法7 六、创新性及难度7 第二章公益与医疗公正9 一、公益来源公正9 二、医疗公正的伦理思想l o 三、我国医疗公正的哲学追问1 1 ( 一) 我国医疗卫生体制改革实践过程反思与批判1 l ( 二) 我国医疗卫生事业公平性的反思与探索1 2 第三章医改回归公益性的相关社会技术1 5 一、社会技术的内涵1 5 二、政府主导的社会管理技术1 6 ( 一) 何为社会管理技术1 6 ( - - ) 医疗公正需要政府主导社会管理技术1 6 三、构建利于医患和谐关系的社会心理调节技术1 7 第四章医疗改革工程回归公益的制度设计2 0 一、构建完善的医疗服务体系制度：2 0 二、构建公平效率相统一的制度2 1 三、作为法律之根据的道德反思2 3 ( 一) 法律是最基本的道德2 3 ( 二) 法律是维持医疗公正的价值诉求2 4 结论2 6 参考文献2 7 个人简历3 1 在学期间发表的学术论文3 2 致谢3 3 i v 社会i ：程哲学视角下医疗改革回门公益性研究 第一章引言 “医药卫生事业，是人类在战胜自然和改造社会的实践活动中发展起来的。人们的任 何实践活动都离不开医药卫生工作。 【l l 我们党一贯高度重视卫生事业的发展。在新民主 主义革命、社会主义革命和建设时期，毛泽东主张，卫生要“为全体军民服务 ，认为“护 士工作有很大的政治重要性 ，在论联合政府报告中又发出“应当积极地预防和医治 人民的疾病，推广人民的医药卫生事业 的伟大号召1 2 】。在毛泽东医疗卫生思想的指导下， 医疗卫生事业不断壮大，为中国的革命和建设做出了卓越的贡献。 一改革开放以来，邓小平同志和以江泽民同志为核心的第三代中央领导集体，“在医疗 卫生事业的实践活动中，以毛泽东卫生思想为指导方针，制定一系列的措施：( 1 ) 服务于 人民健康，建设中国特色社会主义。( 2 ) 随着经济文化的发展，提出以预防为主的目 标，人民的健康意识提高。( 3 ) 提出中西医并进的思想在毛泽东思想影响下。( 4 ) 提 倡和发展毛泽东时期计划生育政策，保护妇女儿童，有效控制人口。( 5 ) 在医院传扬 救死扶伤，实行人道主义的精神，强化医护人员的社会责任，道德使命感，加强医护 人员医德医风建设。( 6 ) 继续医学教育，提高医疗服务水平的新观点。 例新时期我们党关 于发展医药卫生事业的思想集中体现在中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定 中，决定指出：“卫生服务的重点由城市转向农村，预防保健、中西医同时发展、发展 医疗科技水平、提高人民的健康意识，服务于社会主义现代化建设。 这种思想的推行促 进了我国医疗卫生事业的快速发展。 然而随着社会的改革，市场经济的建立，卫生服务的绩效和公平性明显下降。“世界 卫生组织( w h o ) 第五十三届卫生大会发展的( ( 2 0 0 0 年世界卫生报告一卫生系统：改善绩 效对全球1 9 1 个成员国的卫生绩效进行排序，我国总体绩效列第1 4 4 位，卫生筹资与分 配公平性列1 8 8 位。这一状况引起了我国政府和社会各界强烈关注。中国卫生事业的效率 低，公平性差已经成为制约和谐社会构建的瓶颈之一。 4 1 因此，在关于深化医药 卫生体制改革中意见和医药卫生体制改革近期重点实施方案( 2 0 0 9 2 0 1 1 年) 中， 突出强调“坚持公共医疗卫生的公益性质 ，并确立“从改革方案设计，卫生制度建立到 服务体系建设都要遵循公益性的原则 。“公益性 成为医疗改革的最为关键的部分。本文 试图将社会工程这一概念引入医疗改革工程中，在社会工程哲学的视角下对医疗改革进行 哲学的反思，探索医疗改革回归公益性的途径。 【l 】刘杰毛泽东的医药卫生思想及其现实意义佣商丘职业技术学院学报，2 0 0 7 ，( 1 ) 1 2 1 毛泽东选集( 第3 卷) 【m 】人民出版社。1 9 9 1 1 0 8 3 1 3 1 彭建军新时期我党对毛泽东卫生思想的继承j 发展i j 】湖南医科大学学报( 社会科学版) ，2 0 0 2 ，( 2 ) 1 4 1 李廷冲国医疗公平问题研究【李廷学位论文1 山东：山东人学，2 0 0 8 年 l 社会门翌哲学视角下医疗改革同门公益性研究 一、国内外研究现状综述 ( 一) 国外研究现状综述 对于国外医疗卫生回归公益性的问题，有代表性的文章有：1 研究美国的商业医疗保 险模式得出的成果：代表性的文章是王一方的医改的逻辑与利益集团的阳光博弈兼 谈美国医疗保障制度演进中的博弈规则一文，文中指出“中国需要建立第三方保险机构， 维护患者的权益和监管医院，加强建设社区医疗，强化政府责任。 2 研究加拿大的社会 福利制度与医疗保障体系得出的结果：代表性文章是武汉大学的王阅春、陈建刚老师的浅 谈加拿大社会福利制度与医疗保障体系一文，指出“加拿大与美国的医疗保障体系的不 同，他们同属北美地区，有着相似的民主制度、文化习俗，但是加拿大是社会福利制国家 这一点与美国有天壤之别。加拿大完善的社会保障计划，使作为世界经济第一强国的美国 也只能望尘莫及。医疗保障体系是最为重要的组成部分。 3 研究德国的社会医疗保险模 式得出的成果：代表性文章是医药世界编辑的德国国家主导型医疗制度一文，周全等 的德国医疗卫生服务对我国医疗卫生事业发展的启示一文，指出“德国是市场竞争和 政府干预相结合的混合型经济体制，实行资金统筹、互助共济的社会医疗保障制度。4 研究英国的卫生服务体系的成果：代表文章是谢礼琼、李林平的借鉴英国卫生服务体系 探讨我国社区卫生体系建设一文，描述“英国的国家卫生服务体系是为英国全体公民提 供免费医疗服务，分为3 层管理等级，分别为社区基础医疗系统( 提供2 4 d , 时的最基本保 健服务，是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构) 、地区医院( 通常就是该地区 的医疗中心，由同一管理层管理，地区医院接诊从第1 级机构转诊来的患者) 、教学医院( 以 紧急救治和重大疑难病诊治为主，第1 级医疗机构在转诊的时候如果认定病情复杂，可以 直接转给第3 级，而第2 级医疗机构也可以转诊给第3 级) 。英国的医疗改革在于通过大力发 展社区医疗来解决城镇和农村居民看病难的问题。在每个区域，所有社区都有完善的服务 网络，并拥有资源共享平台。乔玉玲编译的英国的医疗制度一窥一文。5 研究澳大 利亚的卫生服务体系成果：澳大利亚的卫生体制以政府投入为主体、全民医疗保险为基础、 初级卫生保健为核心、公私立服务体系并存为特征。代表著作是裴丽昆、刘朝杰、d a v i d l e g g e 的全民医疗保障制度的挑战澳大利亚卫生体制的启示一书。6 研究荷兰医 疗服务和保险制度的成果：荷兰医疗服务是政府调控下的市场主导型。荷兰政府行使了调 控职能，保证了弱势人群的医疗，又充分发挥市场的主导作用，通过市场的竞争来达到医 疗资源最合理的使用和医疗质量的保证。代表文章是闻朝君的荷兰医疗服务和保险制度 概况一文。7 古巴医疗模式的研究成果：代表文章是王利军的古巴医疗模式对我国医 疗改革的启示一文，文中“古巴建立的是以社区为重点的三级医疗体系：一般市( 县) 以下的小医院和综合诊所为初级医疗网，省会和重要城市的中心医院为二级医疗网，中央 级全国性医院属三级医疗网。全民看病免费医疗，并且拥有一支高素质的医务大军。 社会i ：程哲学视角下医疗改革回门公益性研究 对于国际医疗模式进行比较有代表性的文章是韩玉珍、武继兵的国外医疗改革经验 分析以及对我国的启示一文。文章通过对国外医院管理模式如新加坡模式、美国模式比 较分析，提出我国医疗管理体制存在的问题，以及如何提高我国医疗卫生的公平性。曲玉 国的国外医疗卫生服务提供合作机制的比较研究及借鉴意义一文，“通过对四种典型 医疗模式下的医疗卫生服务提供合作机制的比较分析，总结其医疗服务体系的共同特点： 分工合理，职责明确，双向转诊，注重发挥初级医疗服务机构( 全科医生) 的守门人作用， 提出我国医疗卫生服务提供合作机制的制定的借鉴意义。 综上对国外医疗卫生改革的研究，笔者认为美国虽然提出了商业医疗保险模式，建立 第三方保险机构来保障病人合法权利，监管医疗机构的发展，但是医患联合起来欺骗保险 公司，使得结果和中国一样“看病难 、“看病贵 ，加拿大虽然是社会福利制国家，它所 倡导的全民免费医疗不符合我国的基本国情，也会影响到我国医疗效率。因此，基于我国 的基本国情，我国应建立覆盖全民的基本医疗保障制度，同时在社区和城市之间建立合理 的分级转诊制度，各级医院的工作人员合理统一调配，避免患者对各级医院的医疗水平产 生不信任的态度。 ( 二) 国内研究现状综述 1 医疗人士的研究综述 国内文章的论述主要讨论中国医疗改革的“方向性”问题，也就是讨论医疗卫生改革 由“政府 和“市场 谁来主导的问题，代表文章有郑大喜的医疗改革中的政府责任： 基于公正伦理原则的考量一文，文中作者认为“我国过去的市场化的医疗卫生伦理缺陷 在于医疗改革缺乏伦理基准，改革起始就出现了医疗服务过度市场化、政府责任缺位，背 离了公正目标 ；五易林、陆爱勇的医疗改革的政府角色反思一文，文中作者试图从 “政府的实践角色，社会对政府的期望角色以及政府的理想角色之间的冲突来分析过去医 疗改革失败的深层次原因；郑大喜的利益逻辑下的医疗制度变迁与政府行为选择一 文，文中描述“我国过去市场化的医疗卫生体制有许多缺陷，特别是有重大伦理缺陷，卫 生改革一开始就缺乏伦理基准，功利主义把卫生改革引向为医疗改革市场主导，医疗服务 市场化，公益性淡化。政府既是整个医疗事业改革与发展的宏观决策主体，也是政策推动 与贯彻过程的督导主体，政府应当在规划、调控、准入、监管、筹资、基础建设等方面有 所作为，平衡好国家、患者、医院、医务人员和医药企业各方面的利益 ；刘长庚、汪秀 玲的群众看病贵看病难问题中的政府责任研究一文，文中指出看病贵、看病难 主要的根源在于缺少合理规范的医疗保障制度，医疗资源的分布和利用不合理以及政府的 投入不足”；陈鑫的对“政府主导 的医疗改革模式的分析一文，文中作者在分析了 “市场主导 的改革模式同时，“对政府主导的改革模式提出了政府应根据公平的原 则，对制度进行创新，并通过国家强制力量对制度的实施进行监督的看法。通过与国外医 3 社会i ：程哲学视角- 卜医疗改革同门公益性研究 疗改革模式对比，提出中国应该制定改革的模式，借鉴国外德国、加拿大、美国、新加坡 四种典型医疗改革模式。 关于中国的医疗模式选择，中国在符合自身国情的基础上，借 鉴国外的医疗模式，建立覆盖全民的医疗保障体系。代表文章有朱云才、朱湛的全民免 费医疗改革方案初探一文，文中提出“建立科学的制度，进一步完善方案，在经济和精 神文明的管理下，让全民免费医疗在中国部分富裕地区率先实施是可行的方案 ；胡小璞 的对我国构建基本卫生保健制度分析一文，文章分析了“建立该制度的背景、初衷、 框架，分析了建立该制度存在的困难，在此基础上，得出制度分析的启示 ；刘凡、钟泽 菁等的建立多层次的医疗保障体系对医疗改革的促进作用一文，文章针对当前的医疗 改革形势，提出“政府可以采取降低基本医疗层次，扩大基本医疗保险的覆盖面，建立医 疗意外保险等形式的商业保险，建立和完善社会医疗救助和政府健康保障基金等多层次的 医疗保障体系，整合社会卫生资源和解决卫生服务资金的来源问题，使之更加有效地提高 卫生资源的利用率，从而更好地解决群众看病难、看病贵的问题”。 国内还有一部分就医改公益性的问题进行论述。如孔祥金、李贞玉的我国医院公益 性淡化的表现及其成因分析一文，文章提出“医院被视为公共医疗卫生服务体系重要主 体，医院回归公益性的问题，是医院改革中不能避免的。同时通过我国医院公益性淡 化的主要表现以及对其成因进行分析，希望为医院改革过程中的公益性回归找到解决途 径。钟爽、于保荣的公立医院公益性问题的博弈模型分析一文“在明确了政府、医 疗机构、患者三者关系的基础上，建立了博弈模型，阐述了在非对称信息下，公立医院的公 益性弱化问题，并提出相关政策建议：1 ) 加快社会诚信体系的建设，创建一个良好的社会 整体氛围；2 ) 完善各项政策法规，健全相关的法律体系；3 ) 完善医院经营监管制度，加强 政府主管部门的监管能力 。程广德、葛余兆的公立医院公益性质淡化原因与实现途径 一文，作者“从宏观经济体制和社会经济环境因素、卫生改革目标目的和医院改革导向因 素、医疗服务经营补偿因素、医院经营管理因素分析了公立医院公益性质日渐淡化的原因 及如何恢复公立医院公益性质的有效途径”。 2 社会工程角度的医疗改革理论问题研究综述 目前还没有直接从社会工程角度来描述医疗改革问题的文章，只是经常被提到医疗 改革是一个复杂的社会工程。关于社会工程的内涵，田鹏颖教授从哲学的角度理解为“社 会工程是运用社会技术调节人与自然、人与人、人与社会的实践活动，社会技术是社会工 程的实践途径”，代表著作是田鹏颖教授的社会工程哲学和社会技术哲学一书。 王宏波教授理解的社会工程是社会公共政策的手段和过程，代表文章是他的社会工程的 概念和方法、社会工程问题的界定与分析一文，“从社会工程学角度讨论了社会结构 变迁与社会工程的作用；社会工程问题与公共决策问题的逻辑特征；社会工程中的决策模 式；社会决策与政策设计、公共政策设计中的冲突分析与解决途径等问题。从某种意义上 说社会工程是调节社会结构及社会各个层次的政策、制度 。医疗卫生改革问题是社会工 程问题的一种，从这样一个角度来研究：葛延风、贡森在中国医改问题、根源、出 4 社会j 程哲学视角下医疗改革同门公益性研究 路一书中从改革开放以来，回顾我国医疗卫生体制改革的过程，对中国医疗卫生体制改 革进行分析，并分别从我国卫生投入绩效、公共卫生体制建设、城镇职工医疗保障体制、 农村医疗保障制度建设、医疗服务体系建设等进行回顾和评析，对我国医疗卫生体制改革 的一个框架性设计。尹希果朱猛在新医改方案的制度预期：一个制度变迁理论框架的 分析总结了医疗卫生体制的现有问题，“用制度变迁理论从制度需求供给均衡的角度考 察了新医改方案制度变迁的动力机制和制度变迁的供需均衡点，在此基础上对新医改方案 的可行性和有效性做制度预期 。研究结论表明：公立医院成为众多矛盾的焦点，地方政 府对医院的监管能力有一定困难，需要制定强有力的监管制度，袁瑞焕在对我国新型农 村合作医疗制度的探究中分析了农村合作医疗制度的含义及历史沿革，建立和完善农村 新型合作医疗制度，并对我国现行农村合作医疗制度存在的问题及原因分析。韩艳在公 共政策视角下新医疗改革的原因探析中，指出从公共政策的角度探析，通过医药卫生体 制改革路径回顾，可以看出“新医疗改革( 即2 0 0 9 年4 月新下发的医疗改革方案) 是政 策评估、政策调整、政策价值导向重新定位的过程，同时也是民生社会建设的需要”。杨 建荣在公共行政视野下的我国新医改实施方案指出新医改意见和重点实施方案的出台， 体现出“我国政府在贯彻落实科学发展观、建设服务型政府实践中的勇气与承诺；把基本 医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，在职能认识上顺应世界卫生发展潮流、定位科学 准确；采取了全球招标改革决策方案，发扬民主精神，体现以人为本、科学决策；在医改 内容上，规定了一个目标、四梁八柱，并特别提出近期要着力抓好五项重点改革，全 面系统、远近结合、统筹兼顾，体现了建设服务型政府的决心。王虎峰教授在中国新 医改政策框架执行及评估中通过对新医改政策框架的理性分析，“表明它符合基本理 论验证；通过对医改政策执行的分析，提出政策工具创新的重点；通过对医改政策的评估， 对其未来走向作出展望。明确提出中国卫生医疗体制改革的范畴应该包括四个相对独立又 相互联系的领域，即公共卫生领域、医疗服务领域、药品生产流通领域和医疗保障领域 。 王虎峰教授在中国新医改理念和政策中对中国医改框架界定的问题、公共卫生的地位 问题、补供方还是补需方进行了理性分析，发表了个人的观点。详细描述了“医药分开 的解决思路，医疗保险制度的发展和趋势，及公立医院改革的方向。顾昕在走向全民医 保中国新医改的战略与战术中提出了新医改的战略选择是走向全民医疗保险，健全 医疗保障体系，本着公正公平兼顾效率的原则走可持续性发展的道路。 二、研究的目的及意义 “社会公平意味着权利的平等、分配的合理、机会的均等，是社会政治利益、经济利 益和其他利益在全体公民之间合理而平等的分配”，然而作为社会公平一部分的医疗公平 问题，出现了资源分配城乡差距不等，公立医院公益性淡化，医患关系紧张等等不正常的 现象，使得医疗改革问题成为了社会的焦点，在此背景下研究医疗改革回归公益性问题有 社会+ i ：程哲学视角下医疗改革回门公益性研究 一定的现实意义。 构建和谐社会是我们党和国家的发展理念，维护社会公平是构建和谐社会的重要环 节。医疗公平是社会公平的一部分，医疗公平问题成为社会和谐亟待解决的问题。医疗问 题关乎人们的健康，关乎一个人的生老病死，每个人都不可能逃避这个问题。然而多年以 来，“看病难、看病贵 的问题不断证明了过去的医疗改革探索中是不完全成功的。 三、研究思路和框架 研究思路：本文立足于中国医疗卫生体制改革的历史背景，从哲学的视角分析解释公 益性的概念，联系实际，主要分析中国医疗卫生体制改革存在的政府责任不到位、医疗卫 生机构的公益性及公平性差的问题，借此引入社会工程的概念，运用社会工程思维提出和 医疗改革相关的社会技术以及促进医疗改革回归公益的制度设计。 全文除了引言和结论外，主要分为三个部分：公益性的内涵( 公益与医疗公正) 、医疗 改革回归公益过程中的相关社会技术、医疗改革回归公益的制度设计。 在公益性的内涵论述部分，从哲学的角度解释了公益性的内涵，公益性的根源是公j 下， 梳理了公正的概念，分析了柏拉图的公正思想、基督教中公正思想及罗尔斯的正义论，从 而论证了医疗卫生的公益性，从哲学的角度对医疗卫生公益性问题进行哲学的批判。 在医疗改革回归公益过程中的相关社会技术部分，解释了社会工程思想的来源及内 涵，社会工程是“运用社会技术调节人与自然、人与人、人与社会之间关系的实践活动， 社会技术是社会工程问题的解决途径。社会技术是一种实践知识体系，它的目的是促进 人们改造社会世界，调整社会间人与人、人与社会的关系，制定社会政策，解决社会矛盾。 因此社会技术理解为管理体系、规范的制度等。分析社会技术的内涵、社会技术是以社会 科学理论为指导，分析在医疗改革过程中社会技术实践，提出了以政府主导的社会管理技 术维持医疗改革的公益性。当今社会，医患关系紧张，为了和谐的医患关系，引入了社会 心理调节技术消解医患矛盾。 在医疗改革回归公益的制度设计部分，笔者分析了制度涵义及制度的目的，根据罗尔 斯的正义论的观点，借鉴国外医疗改革模式，结合我国的国情，提出了建立多层次的医疗 卫生服务制度，如覆盖全民的医疗保障制度、允许社会资本引进、惠民医院的建立等， 同时为了兼顾效率，提高医疗效率，在医院内部建立合理的人员聘任制度及薪酬分配制度。 并分析了作为法律之根据价值诉求是维持医疗公正。 主体框架： 1 公益性与医疗公正 ( 1 ) 公益来源公正 ( 2 ) 医疗公正的伦理思想 ( 3 ) 我国医疗公正的哲学追问 6 社会j l ：程哲学视角下医疗改革回门公益性研究 2 医改回归公益性的相关社会技术 ( 1 ) 社会技术的内涵 ( 2 ) 政府主导的社会管理技术 ( 3 ) 构建利于医患和谐关系的社会心理调节技术 3 医疗改革工程回归公益性的制度设计 ( 1 ) 构建完善的医疗服务体系制度 ( 2 ) 构建公平效率相统一的制度 ( 3 ) 作为法律之根据的道德反思 四、学术价值 首先，在中国经济迅猛发展、国际地位日益提高的时代，中国的人权问题越来越受到 重视，社会公平问题成为人们关心重视的话题，在十二五规划中，社会公平问题被再次列 为改革的内容，在这样背景下，对公平性分析，尤其是医疗公平的分析显得非常重要。 其次，一直以来，医疗改革是社会学、经济学、法学等学者谈论的热点，从哲学的视 角分析医疗改革问题，使其回归公益性，无疑提供了一个全新的思维方式。同时，作为从 事社会工程哲学研究的学生来说，理论和实践的结合是非常必要的，将医疗改革作为社会 工程的一个案例进行分析，从而加强了对社会工程理论知识的理解和运用。 五、研究工具和方法 ：分析法：全文大部分运用了公正的理论来解释公益、公正的涵义，并联系实际，解释 了在医疗卫生服务领域中公正的涵义，分析了我国医疗卫生公益性差的现象，以及如何实 现医疗改革回归公益性。 比较法：在医疗卫生改革的制度设计部分论述中，通过与国外医疗模式的比较、借鉴， 笔者提出了多元层次医疗卫生服务体系。 举例法：在医疗改革制度设计部分，笔者提出了建立合理的人事制度和收入分配制度， 列举了医疗改革中苏家屯中医院建立的人事制度和收入分配制度后提高社会效率的实例， 表明建立这样制度的可取性。 六、创新性及难度 论文的最大创新是笔者运用了社会工程的理论，同时结合社会学、伦理学知识分析了 医疗改革的过程，这是一种新的探索途径。 论文的难点在于医疗改革是“一个复杂的社会工程 ，笔者在选择公平理论的时候压 7 社会一鼙哲学视角下医疗改革回! 1 公益性研究 力很大，其次本文设计的医疗改革回归公益的对策是否符合社会的发展也需要在社会实践 中检验，这是一个长期的过程，同样是一个难点。 8 社会1 ：程哲学视角下医疗改革同门公益性研究 一、公益来源公正 第二章公益与医疗公正 在医学伦理界的学者认为，公益性是一种道德标准，它是被社会公认的，符合社会全 体成员的利益。“公益论主要是来源于伦理学公正理念，指医务人员考虑到社会和全人类 的长远利益，公正地协调医疗服务过程中出现的各种矛盾，协调利益关系，使医疗事业为 病人，社会、人类服务。 i l j 在西方伦理思想史上，公正理解为道德，古希腊哲学家赫拉克利特最早思考人类的道 德问题在于对社会公正问题思考。“认为，公正问题集中在人类的道德问题。公正问题是 由于人为获得自己的利益而产生了不公正的行为，这种不公正的行为成为人类思考的道德 问题。他认为，公正体现在善与美的统一，相反由于善与美不能统一导致的行为是不公正 的。苏格拉底说他一辈子没有做什么事，却到处为传播正义与非正义，如何实现正义和摆 脱非正义而忙碌。 【2 】柏拉图认为：“正义是灵魂中的善，不正义是灵魂中的恶。“我们建 立国家的目的为了实现全体公民的最大幸福，而不是体现单独其中一个阶级的幸福。 1 3 j 亚里士多德把公正理解为“全德”，“全德 也是百德的全部，他认为“公正t l 身是一种 完满的德性公正不是德性的一部分，而是整个德性。1 4 j 西方近代思想家威廉葛德文认为：“正义的原则是用一视同仁的态度公平的对 待每个人有关幸福的事情。，1 5 】弗里德里希包尔生对正义的理解做了总结性表达：“正义 养成一种告诫自己和他人不去做不公正事情的道德习惯。也要尽全力